BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
__________________________
PHẠM HỮU THIỆN CHÍ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
Mã số: 3 01 21
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2008

Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA


1. Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Quang Nghóa (2006),” Kết quả sớm
của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trò ung
thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản”, đã đăng trong 2 tạp chí:
+ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 10, Số 3, trang 142 -146.
+ Y học thực hành, Số 541/2006, trang 519 -526, (Số dành cho
Hội thảo phòng chống ung thư quốc gia lần thứ XIII tại Huế –
Tháng 6/2006).

2. Phạm Hữu Thiện Chí, Võ Tấn Long, Lê Quang Nghóa (2007),
“Thay thế thực quản trong phẫu thuật điều trò ung thư tâm vò và
1/3 dưới thực quản”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11,
Phụ bản của số 1, trang 55 - 60.

24

· Cắt gần toàn bộ thực quản, dưới miệng thực quản 3 – 4 cm
để làm miệng nối ở cổ.
· Về mép cắt dưới, cần cắt cách xa mép u ít nhất 4 cm và giữ
cho ống tạo hình dạ dày rộng ít nhất 2 cm.
· Nếu không đủ điều kiện mép cắt an toàn hoặc có nhiều
hạch di căn phía bờ cong lớn, đặc biệt với nhóm ung thư tế
bào tuyến typ II, III (phân loại Siewert), cần cắt toàn bộ dạ
dày và lấy đại tràng thay thế thực quản.
4.2. Phẫu thuật tạo hình:
· Tạo hình bằng ống dạ dày nhỏ theo kiểu mở thanh cơ dọc
đường tạo hình góp phần giảm tỷ lệ xì rò miệng nối.

thuật khó, đòi hỏi trang thiết bò đầy đủ, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, nhân viên gây mê hồi sức, tổng trạng bệnh nhân phải đáp ứng
nhiều yêu cầu về hô hấp, tim mạch… liên quan đến phẫu thuật mở
ngực. Tỷ lệ tử vong chung sau mổ vẫn còn cao, đặc biệt do bục xì
miệng nối trong trung thất.
Cắt toàn bộ dạ dày mở rộng lên phía thực quản qua đường bụng
nhẹ nhàng hơn nhưng tỷ lệ còn thương tổn ở mép cắt khá cao. Mở
thông hỗng tràng hoặc mở thông dạ dày để nuôi ăn không giúp
bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống vì không ăn uống lại
được, ngay cả việc nuốt nước bọt.
Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực có thể giúp tránh những
biến chứng của việc mở ngực, làm miệng nối ở vùng trung thất sau
và đã được thực hiện ở một vài bệnh viện lớn tại Việt Nam với chỉ
đònh chủ yếu cho các ung thư biểu mô tế bào lát thực quản, có kết
quả ban đầu khả quan.
Vì vậy, phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành được thực hiện cho
bệnh nhân ung thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản với hy vọng vừa có

2

thể điều trò cắt bỏ khối u vừa có thể giúp cải thiện chất lượng sống
của bệnh nhân với mức biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở
ngực và làm miệng nối ở trung thất sau. Như vậy, mục tiêu của
nghiên cứu này là:
1. Ứng dụng kỹ thuật cắt thực quản qua khe hoành để điều trò
ung thư tâm vò và 1/3 dưới thực quản.
2. Đánh giá kết quả (xa và gần) của phẫu thuật này để từ đó
rút ra các chỉ đònh thích hợp cho nhóm thương tổn này.
Theo đó, các mục tiêu cụ thể được xác đònh như sau:
1. Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật.

sau:
1. Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành là một lựa chọn điều trò
khả thi, an toàn với tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp (23,9% và
2,17%). Các biến chứng không nặng, không để lại di chứng,
tránh được các biến chứng nặng và tử vong có thể gặp phải ở
mức cao trong phẫu thuật mở ngực và làm miệng nối trong trung
thất.
2. Phẫu thuật này đem lại kết quả hữu hiệu, cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân với kết quả đánh giá chức năng ống
tạo hình ở mức hoàn hảo và tốt (88,89%), giúp tránh tình trạng
còn thương tổn ở mép cắt nếu chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua đường
bụng.
3. Thời gian sống thêm sau mổ khác biệt theo theo mức ung thư
xâm nhập thành thực quản (pT) và giai đoạn bệnh (pTNM): Giai
đoạn III: 31,76 tháng, giai đoạn IVA: 12,29 tháng (p = 0,005);
Theo pT: pT3: 20,24 tháng, pT4: 6,00 tháng (p < 0,001).
4. Chỉ đònh của phẫu thuật cắt bỏ và tạo hình:
4.1. Phẫu thuật cắt bỏ:

22

3.25).
4.7. Hóa trò
Tỷ lệ bệnh nhân hóa trò sau mổ cũng không cao (40%), trong đó 1
bệnh nhân mất sau hai đợt hóa trò. Thời gian sống thêm trung bình
của hai nhóm có và không hóa trò sau mổ là 17,62 tháng và 18,69
tháng, không có khác biệt về thống kê (p = 0,545) (bảng 3.27,
3.28).
4.8. Sống thêm sau mổ
Trong nghiên cứu này, có sự khác biệt về thời gian sống thêm trung

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Hệ thống hóa và cập nhật các kiến thức mới liên quan giúp hiểu
biết kỹ lưỡng cho thực hành lâm sàng.
1.1. Giải phẫu học thực quản: đề cập đến cấu trúc đoạn cuối thực
quản – tâm vò, các khoang chứa và phương tiện cố đònh thực quản,
hệ thống mạch máu nuôi dưỡng và bạch huyết.
1.2. Điều trò phẫu thuật ung thư tâm vò – 1/3 dưới thực quản:
cập nhật tình hình điều trò hiện nay trên thế giới, đặc biệt là loại
ung thư biểu mô tế bào tuyến về đònh nghóa, phân loại Siewert,
phân loại TNM.
Nhóm phẫu thuật mở ngực:
Mở ngực trái: Phẫu thuật Adams - Phemister, Churchill – Sweet
với kết quả gần đây của Forshaw (2006), Akiyama (2002).
Mở ngực phải: Cắt thực quản tiêu chuẩn của Ellis, Cắt thực quản
nguyên khối theo Logan, Skinner, Phẫu thuật nạo hạch triệt để
ba vùng Akiyama.
Nhóm không mở ngực: Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành.
Phẫu thuật với đường vào tối thiểu.
Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên.
1.3. Tạo hình thực quản

4

Tiêu chuẩn chọn lựa tạng thay thế
Các tạng và kiểu tạo hình thay thế thực quản: dạ dày, đại tràng
hỗng tràng, mảnh ghép rời có cuống,vạt da, cơ – da.
1.4. Hóa xạ trò : Xạ trò trước mổ, xạ trò sau mổ, hóa trò trước mổ,
hóa trò sau mổ, hóa xạ trò kết hợp, độc tính của hóa xạ trò.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

đường khâu tạo hình dọc dạ dày ở trong trung thất. Thủng niêm
mạc 6 (18,18%), không có biến chứng về sau sau khi khâu kín.
Chụp lưu thông tiêu hóa sau mổ với baryt cho thấy thuốc xuống
nhanh, không ứ đọng ở ống dạ dày.
4.6.2. Bằng đại tràng
Tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái thuận chiều nhu động
là lựa chọn thay thế khi không thể sử dụng dạ dày ở 13 bệnh nhân
(28,26%). Cần chuẩn bò đại tràng trước mổ và đánh giá mạch máu
nuôi dưỡng trong mổ. Làm túi chứa hỗng tràng kiểu quai omega.
Không gặp biến chứng xì rò miệng nối ở cổ và ở bụng.
Có 2 bệnh nhân sống thêm lâu nhất là 22 và 23 tháng (trung bình
11,08 tháng – bảng 3.29), không gặp tình trạng dư giãn mảnh ghép.
4.6.3. Đường đi ống tạo hình
Ống tạo hình được đưa lên cổ theo đường trung thất sau vì là đường
đi ngắn nhất lên cổ, không bò gập góc ở cổ và ở chỗ chuyển tiếp
ngực – bụng; không phải thêm những kỹ thuật phẫu tích khác.
Trong 3 tháng đầu, không phát hiện dấu hiệu tái phát ở miệng nối
hoặc ở dọc đường cắt tạo hình ống dạ dày; lưu thông ống tạo hình
tốt. Theo dõi lâu hơn, đa số bệnh nhân được xếp vào mức hoàn
hảo, tốt (88,89%); 4,44% khá (có một lần nong hẹp) và 6,67%
kém (tắc miệng nối hoặc ống tạo hình do ung thư xâm lấn) (bảng

20

(13,04%), (bảng 3.18). Không nạo hạch vùng thân đuôi tụy hay cắt
đuôi tụy kèm theo. Có khác biệt về thời gian sống thêm sau mổ
giữa hai nhóm có và không cắt lách trong lô nghiên cứu này (7,88
tháng so 20,59 tháng, p = 0,004, bảng 3.30). Có lẽ phần lớn những
trường hợp phải cắt lách đều có tiến triển bệnh xa hơn.
4.4.3. Rách màng phổi

p: tỷ lệ thành công phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực, p =
0,97. ε: sai số ước lượng, chọn ε = 0,05. Cỡ mẫu tối thiểu: N = 45.
Thời gian nghiên cứu: từ 01/1998 đến 12/2006.
Đòa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Chợ Rẫy – Tp Hồ Chí Minh.
2.2.3. Phương pháp mổ
Cắt dạ dày - thực quản qua khe hoành (lỗ thực quản cơ hoành),
không mở ngực. Thay thế thực quản cùng lúc hoặc bằng ống dạ dày
nhỏ hoặc bằng đoạn đại tràng trái.
Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Mép cắt dưới cách
bờ dưới u ít nhất 4 cm và giữ cho ống tạo hình rộng ít nhất 2 cm.Sử
dụng kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày dọc đường cắt tạo hình.
Nếu mép cắt không đủ an toàn hoặc có nhiều hạch di căn ở phía bờ
cong lớn, phải cắt toàn bộ dạ dày và sử dụng đại tràng thay thế
thực quản.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
Có 46 bệnh nhân gồm 34 (73,9%) nam và 12 (26,1%) nữ.
Tuổi trung bình: 54,2 ± 11,2 (23 - 73 tuổi).
Ung thư biểu mô tế bào lát: 15 bệnh nhân (32,6%).
Ung thư biểu mô tế bào tuyến: 31 (67,4%).
Xếp theo phân loại Siewert: typ I: 5 (10,8), typ II: 13 (28,3), typ
III: 13 (28,3).
2
2
)1(
e
pp
ZN
-
=

1 (2,17)
46 (100)
Hẹp lòng
Không hẹp
Hẹp vừa
Hẹp chặt
(*)

Tổng cộng

4 (8,7)
27 (58,7)
15 (32,6)
46 (100)
(*)
Ống nội soi không qua được chỗ hẹp.

19

khác nhau đều có tỷ lệ sót thương tổn tại mép cắt. Riêng đối với
nhóm ung thư tế bào tuyến, tỷ lệ này còn liên quan đến yếu tố pT
(phân loại TNM). Tôi không gặp tình trạng này do đã cắt gần toàn
bộ thực quản.
4.3.2. Mức cắt bỏ về phía dạ dày
Nhiều ý kiến khác nhau giữa các tác giả với mép cắt an toàn 3 - 6
cm cũng như về việc lấy dạ dày làm ống tạo hình liên quan đến
việc di căn hạch bờ cong lớn trong ung thư tế bào tuyến.
Ở nghiên cứu này, nếu thành dạ dày ở cách u ít nhất 4 cm vẫn mềm
mại, trắng hồng, thanh mạc trơn láng, dạ dày được sử dụng để thay
thế thực quản theo đường cắt tạo hình song song bờ cong lớn với

4.2. Chẩn đoán xác đònh và đánh giá thương tổn
Chẩn đoán xác đònh nhờ vào kết quả nội soi đường tiêu hóa trên.
Thương tổn sùi chiếm đa số (93,48%), khiến nuốt nghẹn, nôn ói do
hẹp, tắc thực quản với tiến triển nhanh trong vòng khoảng 3 tháng .
Chụp lưu thông thực quản – dạ dày với baryt giúp đònh hình thương
tổn nhưng không giúp dự liệu chắc chắn mức cắt bỏ về phía dạ dày;
phải phối hợp nhiều yếu tố để xếp theo phân loại Siewert. Siêu âm
bụng đánh giá thương tổn có kết quả nghèo nàn.
Chụp cắt lớp có thể giúp tiên liệu khả năng cắt bỏ và mức độ khó
của phẫu thuật nhưng đánh giá hạch di căn chưa cao. Cần phối hợp
đánh giá trong mổ.
4.3. Mức cắt bỏ
4.3.1. Mức cắt bỏ về phía thực quản
Tình trạng còn tế bào ung thư ở mép cắt dẫn đến tái phát ở miệng
nối được xem là thất bại của phẫu thuật, rất khó can thiệp lại và
được xem là yếu tố tiên lượng có ý nghóa. Các phẫu thuật cắt cao
qua đường bụng hoặc mở ngực và cắt giới hạn thực quản ở các mức

7

3.3.2. Sinh thiết qua nội soi
Bảng 3.8 Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ
Loại thương tổn N (%)
Ung thư tế bào tuyến
Ung thư tế bào lát
Không xác đònh
(*)
Tổng cộng
28 (60,87)
15 (32,61)


8

Chiều dài thương tổn theo trục: 6,2 ± 1, 46, [3,5 - 11 cm].
Hạch quanh u 25 (54,3%). Hạch vùng thân tạng 21 (45,7%).
3.5. Phương pháp mổ
3.5.1. Mức cắt bỏ
Mép cắt trên ở dưới miệng thực quản 3 - 4 cm. Về phía dưới, cắt
cách xa u ít nhất 4 cm, sử dụng dạ dày phía bờ cong lớn để tạo hình
ống thay thế thực quản; nếu không an toàn, phải cắt toàn bộ dạ
dày, tạo hình thực quản bằng đoạn đại tràng trái có túi chứa hỗng
tràng. Các mép cắt luôn được làm giải phẫu bệnh.
Bảng 3.13 Các mức cắt bỏ
Phần cắt bỏ N (%)
Thực quản ngực – nửa dọc phải dạ dày
Thực quản ngực – toàn bộ dạ dày
Tổng cộng
Mép cắt còn tế bào ung thư
33 (71,74)
13 (28,26)
46 (100)
0

Bảng 3.14 Mức cắt bỏ theo thương tổn tế bào học
Mức
cắt bỏ
UT tb
lát
UT tb tuyến
(*)


Bảng 3.32 Thời gian sống thêm theo giai đoạn pTNM

(pp Kaplan
- Meier)
Giai đoạn
ung thư
(pTNM)
Trung
bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Không phân biệt UT tb tuyến và lát
Giai đoạn III 31,76 7,30 17,46 - 46,06
Giai đoạn IVA

12,29 1,67 9,03 -15,55
0,005
(*)
Riêng cho nhóm UT tb tuyến
Giai đoạn III 40,29 10,66 19,39 - 61,18
Giai đoạn IVA

13,13 2,18 8,86 - 17,40
0,009

tin cậy 95%
Giá trò p
Dạ dày 21,17 3,74 13,84 - 28,51

Đại tràng 11,08 1,76 7,64 - 14,53
0,108
(*)
(*)
không có ý nghóa thống kê.
Bảng 3.30 Thời gian sống thêm liên quan cắt lách (pp Kaplan -
Meier)
Trung bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Không cắt
lách
20,59 3,33 14,07 – 27,12

Có cắt lách 7,88 1,14 5,64 –10,11

0,004
(*)
(*)
có ý nghóa thống kê.
Bảng 3.31 Thời gian sống thêm theo pT (pp Kaplan - Meier)

bộ DD

33 (71,74)

0

0

13 (28,26)

33 (71,74)

13 (28,26)

3.5.2. Tạo hình thực quản và môn vò
Bảng 3.16 Các kiểu tạo hình thực quản
Kiểu tạo hình N (%)
Ống dạ dày nhỏ + cắt cơ môn vò
Không mở thanh cơ dạ dày
(*)
Có mở thanh cơ dạ dày
Đoạn đại tràng trái + túi chứa
Túi chứa hỗng tràng omega
Quai hỗng tràng Roux-en-Y
Tổng cộng
33 (71,74)
14 (30,44)

19 (41,30)


(**)
khâu

lại niêm mạc và thanh cơ, không có trường hợp nào xì rò
sau đó.
3.6. Biến cố phẫu thuật
3.6.1. Bảo tồn lách
Lách được cắt bỏ khi có xâm lấn u ở cuống lách, mạc nối vò lách.
Bảo tồn lách ở 38 bệnh nhân (82,61%). Phải cắt lách 8 trường hợp,
trong đó do rách bao lách 2 (4,35), do u xâm lấn 6 (13,04).
3.6.2. Dẫn lưu màng phổi
Bảng 3.19 Các can thiệp ở xoang màng phổi
Can thiệp ở xoang màng phổi N (%)
Dẫn lưu trong mổ thường quy 2 bên
(*)
Dẫn lưu trong mổ do rách 1 bên
Dẫn lưu trong mổ do rách 2 bên
Dẫn lưu sau mổ / tràn khí 1 bên
Chọc hút sau mổ / tràn khí 1 bên
Tổng cộng
7 (15,22)
4 (8,69)
6 (13,04)
2 (4,35)
3 (6,52)
22 (47,82)
(*)
Ở 7 BN đầu tiên,luôn dẫn lưu màng phổi 2 bên (thường quy). Về

15

Trung
bình
(tháng)
Sai số
chuẩn
Khoảng
tin cậy 95%
Giá trò
p
Hóa trò 17,62 3,73 10,31 – 24,93
Không hóa trò 18,69 3,92 11,01 – 26,36
0,545
(*)
(*)
không có ý nghóa thống kê.

14

mất hoặc đến thời điểm kết thúc nghiên cứu vào tháng 01/ 2007.
Thời gian theo dõi trung bình là 15,27 tháng (sai số chuẩn 13,28),
ngắn nhất là 3 tháng, lâu nhất là 61 tháng.
Có 2 bệnh nhân bò hẹp miệng nối tạo hình bằng ống dạ dày ở cổ
vào tháng thứ 5 và tháng thứ 6 sau mổ; đều được nong bằng bóng
qua nội soi 1 lần, không bò hẹp lại, sinh thiết miệng nối không có tế
bào ác tính. Không bò tái phát hẹp lại.
Ba bệnh nhân nhập viện lại vì tắc ruột (vào tháng thứ 7, 23, 59 sau
mổ). Mổ cấp cứu cho thấy tắc ở miệng nối ống đại tràng tạo hình –
ruột non hoặc tắc phần ống dạ dày dưới lỗ thực quản do di căn ổ
bụng. Chỉ mở hỗng tràng nuôi ăn qua ống thông.
Bảng 3.25 Đánh giá chức năng ống tạo hình (theo phân loại

Ống dạ dày
nhỏ N (%)
ĐT trái
N (%)
Tổng cộng cả
2 loại N (%)
Không truyền
2 đơn vò

4 đơn vò
6 đơn vò
Tổng cộng
6 (13,04)
20 (43,48)
6 (13,04)
1 (2,17)
33 (71,74)
0
10 (21,74)
2 (4,34)
1 (2,17)
13 (28,26)
6 (13,04)
30 (65,22)
8 (17,39)
2 (4,35)
46 (100)
Thể tích máu truyền trung bình: 452,17 ml. (Một đơn vò = 200 ml).
3.6.4. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.21 Thời gian phẫu thuật

2 (4.34)
2 (4,34)
2 (4,34)
5 (10,87)
(
*
)
Hết khàn giọng sau đó 1 tháng, 2 tháng.
Tử vong 1 bệnh nhân (2,17%) nghi do nhồi máu cơ tim ở bệnh
nhân 62 tuổi, có di chứng yếu nửa người bên phải từ trước lúc nhập
viện 9 tháng, nuốt nghẹn kéo dài 6 tháng, nghẽn nhó thất độ 1.
Không mổ khám nghiệm sau chết nên không có thêm thông tin về
nguyên nhân tử vong.
3.8. Kết quả giải phẫu bệnh
Xếp theo phân loại TNM của AJCC / UICC.
Bảng 3.23 Phân giai đoạn theo kết quả giải phẫu bệnh (pTNM)
UT tb lát
N (%)
UT tb tuyến
N (%)
Tổng cộng
N (%)
Giai đoạn III 7 (15,2) 7 (15,2) 14 (30,4)
Giai đoạn IV A 8 (17,4) 24 (52,2) 32 (69,6)
3.9. Thời gian hồi sức và nằm trong bệnh viện

13

Ở 7 trường hợp đầu tiên, do mới triển khai phẫu thuật và đặt dẫn
lưu màng phổi thường quy trong mổ, bệnh nhân nằm ở khoa săn


13 (28,89)

39 (86,67)

45 (100)
(*)
ống soi vẫn qua được, không cần nong.
(**)
thỉnh thoảng xảy ra, không cần nằm tư thế Fowler lúc nằm ngủ.
3.10.2. Theo dõi lâu dài
Mất liên lạc với 1 bệnh nhân sau hơn 3 tháng theo dõi, 44 bệnh
nhân (97,8%) còn lại đều được tiếp tục theo dõi và liên lạc đến lúc