THAY THẾ THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc thay thế thực quản trong
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực cho những bệnh nhân ung thư tâm
vị và 1/3 dưới thực quản.
Đối tượng: Các bệnh nhân mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tâm
vị còn có khả năng phẫu thuật, đồng ý với phương pháp phẫu thuật này.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu can thiệp. Phương pháp mổ: Cắt
dạ dày - thực quản qua lỗ thực quản hoành, không mở ngực. Mức cắt bỏ về
phía trên thương tổn cách miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cách xa
mép u ít nhất 4 cm. Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dày nhỏ (mở thanh
cơ dạ dày dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại tràng trái với túi
chứa hỗng tràng.
Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, có 46 bệnh nhân gồm 34 nam, 12
nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung thư biểu mô lát; tuổi trung bình 54,2. Cắt bỏ
toàn bộ thực quản – dạ dày, tạo hình thực quản với đoạn đại tràng trái và túi
chứa hỗng tràng (n): 13. Cắt thực quản- nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình
thực quản với ống dạ dày nhỏ phía bờ cong lớn kèm cắt cơ môn vị: 33. Cắt
lách kèm theo 2. Thời gian mổ trung bình 358 phút. Lượng máu truyền trung
bình 452 ml. Dẫn lưu màng phổi vì tràn khí 22. Các biến chứng sau mổ (n):
khàn giọng 2, nhiễm trùng vết mổ ở cổ 5, xì rò miệng nối ở cổ 4, tự lành sau
đó. Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày khi tạo hình giúp trải dài dễ dàng ống dạ
dày lên cổ, không có rò miệng nối. Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch
Trong 3 tháng đầu sau mổ (n): có cảm giác vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4.
Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, không cần nong hẹp. Không phát hiện
dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình. Chụp cản quang: lưu thông
tốt, không hẹp hoặc giãn ứ đoạn tạo hình. Lên cân: 39. Hay ợ: 31; trào
ngược lúc nằm mức nhẹ, không cần nằm tư thế Fowler lúc ngủ: 13.
Kết luận: Các kiểu thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản không

Conclusion: The procedures of esophageal replacement in this study
could be applied with acceptable complications and satisfied improves in
quality of life for the patients with cancers of cardia and lower third of
esophagus.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản là một thì quan trọng không
kém khó khăn so với thì cắt bỏ, đặc biệt khó hơn trong các ung thư tâm vị và
1/3 dưới thực quản. Có nhiều lựa chọn điều trị cho nhóm ung thư này nhưng
vấn đề an toàn phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân là
mục đích đầu tiên của nhóm nghiên cứu chúng tôi. Đa số bệnh nhân đều đến ở
giai đoạn trễ, tổng trạng chung không thật tốt. Trước đđây, chúng tôi thường ít
mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn, hoặc chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua
đường bụng, hoặc mở thông dạ dày hay hỗng tràng để nuôi ăn. Tuy nhiên, đa
số bệnh nhân vẫn khổ sở vì không nuốt được, nghẹn, ói; thể trạng không khá
hơn do việc nuôi ăn qua ống không cung cấp đủ năng lượng và nhu cầu nước,
kèm theo là những biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, viêm phối do hít
sặc, trào ngược Vì vậy, bước đầu, để giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng
sống tốt hơn, chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực và tạo
hình thực quản cùng lúc. Mức cắt bỏ, lựa chọn tạng thay thế, đường đi của ống
tạo hình, làm miệng nối là vấn đề được đặt ra sao cho phù hợp với mục đích
điều trị.
Đối tượng - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
1. Tất cả những bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán ung thư 1/3 dưới
thực quản hoặc ung thư tâm vị.
2. Nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: khi kết quả đánh giá thương
tổn trước mổ và trong mổ của các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:
-Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép phẫu
thuật.
-Không có di căn hạch trên đòn, gan, di căn xa (phổi, gan )

phân thùy II do khối u xâm lấn chặt vào gan.
Tạo hình thực quản
- bằng ống dạ dày nhỏ: 33 t.h kèm tạo hình môn vị với cắt cơ môn vị
ngoài niêm mạc hình
quả trám.
- bằng đại tràng trái: 13 t.h, kèm theo túi chứa thay thế dạ dày bằng
quai hỗng tràng omega 12 t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h. Hai đầu đại tràng
ngang và đại tràng xuống được nối lại tận – tận.
Lách được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%). Cắt lách kèm theo khối thực
quản - dạ dày vì xâm lấn u 6 (13%), do bị rách 2 (4,3%).
Thời gian đầu, chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi hai bên thường
quy (n=7). Về sau, chỉ khi có rách màng phổi mới làm dẫn lưu, dẫn lưu
trong mổ một bên 4, hai bên 6. Trong 29 t.h không dẫn lưu trong mổ, trong
thời gian hậu phẫu, phải chọc hút màng phổi vì tràn khí 2, dẫn lưu 3. Như
vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang màng phổi là 22/46
t.h (47,8%).
Truyền máu trong mổ: trung bình 452,17 ml/ t.h.
Bảng 1: Truyền máu trong mổ (1 đơn vị = 200ml), (n,%)
Không
truyền
6 13%
2 đơn vị 30 65,2%

4 đơn vị 8 17,4%

6 đơn vị 2 4,3%
Tổng
cộng
46 100%
Thời gian mổ trung bình 358 phút, nhanh nhất 240 phút, dài nhất 480

trái
Th
ực
quản-nửa
(P) dạ d
ày
33/46 t.h
(71,7%)
14 19
Th
ực
quản-toàn
bộ dạ d
ày
13/46 t.h
(28,3%)
13
Xì rò
mi
ệng nối
4/46
0 0
ở cổ (8,7%)
Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân này có yếu
nửa người bên phải trước lúc nhập viện 9 tháng, nuốt nghẹn kéo dài 6 tháng,
block AV độ 1. Thương tổn là khối u tế bào biểu mô lát dài 8 cm, hoại tử
hôi. Tiêu chảy sau mổ khiến bệnh nhân mất nước nhưng được bù dịch điện
giải kịp. Tuy nhiên, bệnh nhân ngưng tim ngưng thở đột ngột vào ngày thứ 6
sau mổ trong khi diễn tiến lâm sàng đang ổn định lại dần.
Theo dõi trong 3 tháng sau mổ, chúng tôi ghi nhận như sau (n): Có

ngực nhằm giảm những biến chứng hô hấp có thể xảy ra do mở ngực.
(12,14,16,17)
Cắt gần toàn bộ thực quản không những giúp tránh làm miệng nối ở trong trung
thất vốn khó hơn và nguy cơ tử vong cao do bục xì miệng nối mà còn đạt được
yêu cầu cắt cao trên thương tổn 6-8 cm theo nhiều tác giả tại hội nghị đồng thuận
Munich 1997 của Hiệp hội ung thư dạ dày quốc tế (IGCA) và Hội bệnh lý thực
quản quốc tế (ISDE). Về phía dưới, một số khảo sát cho thấy cần giữ giới hạn an
toàn cách u tối thiểu 4 – 6 cm để không còn tế bào ung thư. Chúng tôi dùng dạ
dày để thay thế thực quản với mép cắt cách bờ dưới u 4 cm theo kiểu cắt nửa dọc
dạ dày, giữ lại nửa dạ dày phía bờ cong lớn
(13,14,17)
.
Từ lâu, dạ dày được xem là thuận tiện nhất để thay thế thực quản với
nhiều kiểu tạo hình khác nhau và ngày càng được xử dụng rộng rãi như là
lựa chọn đầu tiên
(1,10,12,14,16,17)
. Kỹ thuật tạo hình hiện nay được thực hiện dễ
dàng, thuận tiện và nhanh chóng bằng stapler với nhiều cách khác nhau, thay
thế cách khâu bằng tay và kim chỉ.
(8,11,15,19,20)
Tuy nhiên, giá thành ở Việt
nam vẫn còn khá cao, phần lớn bệnh nhân không thể trang trải chi phí này
bên cạnh nhiều chi phí điều trị khác, trong khi bảo hiểm y tế chưa chấp nhận
thanh toán. Vì vậy, chúng tôi vẫn xử dụng kỹ thuật khâu nối bằng tay trong
tất cả các trường hợp nghiên cứu này. Chảy máu, bục xì đường khâu tạo
hình và xì rò miệng nối là những lo lắng hàng đầu ở thì tạo hình thay thế
thực quản.
Trong 14 trường hợp đầu tiên, dạ dày được tạo hình với đường cắt
chạy song song bờ cong lớn. Đường cắt được khâu toàn bộ để cầm máu và
khâu vùi với đường khâu vắt thanh cơ với chỉ vicryl 3.0. Trong nhóm này, 4

KẾT LUẬN
Thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản là một thì quan trọng
không kém khó khăn so với thì cắt bỏ, đặc biệt khó hơn trong các ung thư
tâm vị và 1/3 dưới thực quản. Ở nhóm bệnh nhân đến trễ, cải thiện chất
lượng cuộc sống là mục đích đầu tiên của điều trị phẫu thuật. Các mức cắt
bỏ, xử dụng tạng thay thế và kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày để tạo hình giúp
phẫu thuật an toàn hơn, đạt được kết quả mong muốn.