1
Đặt vấn đề

Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại
Bệnh viện 103 gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 40,5% trong các trường hợp
gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (TNGT).
Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới
da nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn
nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp
cắt lọc cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên
tục đã bộc lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có
thương tổn mô mềm nặng và đến muộn.
Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các
tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Ngoài ra một số
trường hợp bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân đến viện chỉ sơ cứu rồi
chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn kém, chậm thời gian phẫu
thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến sau.
Trong thời gian gần đây việc sử dụng cố định ngoài (CĐN) để cố định
xương gãy kèm theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp
lực, cắt lọc triệt để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ
hoặc khuyết hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng
có kết quả.
Hiện nay tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 thường chỉ định
điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng cố định ngoài hai bên cân xứng
với bộ cọc Ðp răng ngược chiều, cố định ngoài một bên (FESSA) cố định
vòng tròn (khung Ilizarov). Khung cố định này không những cố định vững

2
chắc xương gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung
đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị

- Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong
xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào
xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía
trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ
tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi
[20, 10]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do

5
đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn
thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều.
- Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là:
+ Hệ thống trong ống tuỷ.
+ Hệ thống đầu hành xương
+ Hệ thống màng xương. Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [11]
- Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ
xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương

6
- Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy
rất khó nắn chỉnh.
1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân
Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương
cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại
gãy hở khác nhau.
- Tác giả Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [15].
- Tác giả Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của tác giả
Couchoix đã đề nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại

Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige
đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng
khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [20].
W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80
trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT. Trong
đó có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian
liền xương trung bình là 5,2 tháng [19].
Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử
dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân
xương chầy và xương đùi cùng bên. Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7
ca gãy hở xương đùi. Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết
xương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng
ĐNT, 3 ca kết xương cố định ngoài. Kết quả liền xương tốt là 89%. Kết quả
trung bình và xấu là 11%. Thời gian liền xương trung bình của xương chày
là 18,5 tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [15]. Rindenco, Kors đã công bố kết
quả điều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong
2 năm 1987 - 1988. Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh. Thời gian mang

8
khung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3
tháng. Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18].
C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202
trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy
xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến
18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm
trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 % [19].
1.3.2. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2
xương cẳng ở Việt Nam
Ở Việt Nam từ những năm 1976, tác giả Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế
ra bé CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở

có khả năng nắn chỉnh được.
- Năm 1853 Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bé khung cố định
ngoài điều trị cho bệnh nhân gãy xương bánh chè.
- Năm 1902, Alain Lambotte sử dụng khung cố định ngoài một bên điều
trị 1 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở nhiều mảnh rời.
- Năm 1938, Raoul Hoffmann sáng chế ra bé khung CĐN một bên mang
tên Osteotaxis.
- Năm 1956 Robert và Jean Judet cải tiến khung CĐN của Judet đơn
giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc hơn.
- Năm 1951 Ilizarov sáng chế loại khung CĐN vòng ôm quanh đoạn chi
với định Kirschner. Khung Ilizavor có nhiều ưu điểm là cố định ổ gãy rất

10
vững chắc, chỉnh được các di lệch và còn tạo được một lực nén Ðp đàn hồi
theo trục xương.
- Khung CĐN ngày càng có nhiều cải tiến và ra đời nhiều loại khung
mới di tính ưu việt của nó trong điều trị gãy xương hở. Như khung FESSA
của quân đội Pháp, khung EXFIX của quân đội Đức, khung Orthofix của Mỹ,
khung Standard, Hybrid của hiệp hội kết xương Thuỵ Sĩ (AO), khung Muller
Kalnberz.
* Chỉ định điều trị của khung cố định ngoài:
Khung cố định ngoài được chỉ định điều trị cho gãy 2XCC trong các
trường hợp sau:
- Nhóm chỉ định tuyệt đối:
+ Các trường hợp gãy mở từ độ IIIa trở lên theo phân loại của Gustilo.
+ Những trường hợp gãy mở độ I, độ II đến muộn sau 6 giê.
+ Các trường hợp khớp giả nhiễm khuẩn.
+ Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng.
+ Kéo dài chi
- Nhóm các chỉ định cần cân nhắc:

nhưng cồng kềnh, khó thực hiện.
1.4.3. Các cách cố định ngoài
Có nhiều cách cố định ngoài tuỳ theo loại gãy xương. Có 3 cách CĐN
sau đây:

13
* Cách cố định 1 bên:
Các loại khung kiểu này có các khung như Judet, FESSA, Hoffmann,
Muller
Có thể cố định 1 bên 1 bình diện hoặc 2 bình diện.
Do cố định 1 bên nên cấu tạo của khung gồm có đinh có ren đường kính
từ 4 - 5,5mm và các thanh liên kết (thanh trục). Nếu cố định 1 bên 2 bình
diện thì có thanh nối giữa 2 thanh liên kết.
Do các đinh có ren nên bắt được chặt vào xương nên cố định ổ gãy vững
chắc, không bị lỏng đinh, trôi trượt đinh như dùng đinh trơn. Mặt khác, do bố
trí đinh và khung ở mặt trước trong xương chầy nên không xuyên qua cơ,
tránh được thương tổn mạch máu thần kinh và có thể xoay chuyển các vạt có
cuống mạch liền ở mặt sau, mặt ngoài cẳng chân ra trước để che phủ những
khuyết hổng phần mềm lớn hoặc tạo điều kiện chăm sóc vết thương được
thuận lợi.
- Ưu điểm:
+ Cố định ổ gãy vững chắc. Nhiều tác giả như Behrens F. và Johnson
K., Weber, Fleming B, Muller đã chứng minh khung cố định ngoài một bên
một bình diện của AO, Hoffmann, ASIF bảo đảm cố định vững chắc các ổ
gãy trong mọi hình thái gãy, và cho rằng 90% các trường hợp gãy 2XCC chỉ
cần cố định bằng khung CĐN 1 bên 1 bình diện của AO là đủ vững chắc cho
đến khi liền xương.
+ Cho phép tập vận động sớm, do đó tránh được teo cơ, cứng khớp và
quá trình liền xương sẽ thuận lợi và nhanh chóng hơn.
+ Không phải bóc tách rộng cốt mạc xung quanh ổ gãy, không đựa

15
. Độ 3: Nhiễm khuẩn sau. Khác với độ 2, có dịch mủ chảy ra từ chân đih
và phần mềm sưng tấy nặng hơn. Điều trị phải theo kháng sinh đồ. Nếu lỏng
đinh phải tháo ra và xuyên thay lại đinh ở vị trí khác.
. Độ 4: Viêm tuỷ xương. Điều trị giống như độ 3 nhưng sau khi tháo
đinh ra phải nạo sạch tổ chức hoại tử, lấy bỏ xương chết, khoan rộng chân
đinh và có khi phải tháo bỏ khung CĐN để thay biện pháp cố định.
+ Di lệch thứ phát do lỏng đinh, lỏng các ốc kép làm cho hệ thống cố
định mất vững hoặc do cong đinh, gãy đinh do lực tác dụng lớn. Nguyên
nhân gây lỏng đinh do nhiễm khuẩn chân đinh hoặc do khi nén Ðp hoặc căng
dãn và tập đi sẽ dẫn đến tiêu xương quanh lỗ chân đinh,.
+ Lực cố định chỉ ở 1 bên nên độ vững chắc không bằng cố định 2 bên
cân đối và khó nắn chỉnh hơn.
* Cách cố định 2 bên cân đối:
Do lực cố định cân xứng đều 2 bên nên cách cố định này có ưu điểm là
dễ nắn chỉnh được các di lệch gập góc hoặc mở sang bên.
Nhược điểm: Là do dùng các đinh Steinmann trơn nên sau một thời gian
cố định dễ bị trôi đinh nên không vững chắc. Khi tổn thương có KHPM lớn
cần phải chuyển các vạt có cuống mạch liền thì sẽ khó khăn do bị cản trở.
Ngoài ra, do cố định 2 bên nên có thể gây tổn thương bó mạch thần kinh hoặc
hạn chế vận động khớp do phải xuyên qua cơ.
* Cách cố định vòng tròn:
Ví dụ như khung Ilizarov với nhiều ưu điểm của khung CĐN.
- Ưu điểm: Lực căng dãn và nén Ðp trên toàn bộ chu vi xương và có thể
nắn chỉnh được. Chi tiết độc đáo nhất của khung Ilizarov đó là các đinh
Kirschner, nhờ đó mà khung cố định đàn hồ vững, chỉ cho phép một kiểu

16
biến dạng duy nhất đó là căng dãn và nén Ðp theo dọc trục xương. Vì vậy mà
quá trình liền xương được nhanh hơn.

vết thương phần mềm và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo.
- Do các đinh không xuyên qua cơ nên sau mổ bệnh nhân tập vận động
được sớm, tránh được các biến chứng teo cơ, cứng khớp và rối loạn dinh
dưỡng.
- Sau mổ cấp cứu nếu cần tăng cường thêm cố định ngoài không cần
tháo khung cũ mà chỉ cần lắp thêm khung mới.
Tuy vậy khung cố định ngoài FESSA bộc lộ một số nhược điểm:
- Khung loại liền khối nên không có khả năng nén Ðp, căng giãn.
- Khung FESSA sè 1 không thể nắn chỉnh được.
- Những loại gãy gần khớp khung FESSA sè 1 không sử dụng được.

18
* Chỉ định điều trị của khung FESSA đối với gãy hở hai xương cẳng
chân
Theo các tác giả Pháp gồm 3 nhóm chỉ định:
- Nhóm chỉ định không cần phải thảo luận:
- Gãy hở độ 3 trở lên (theo phân loại của Duparc và Couchoix)
- Khớp giả nhiễm trùng
- Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng.
- Kéo dài chi.
- Vạt da chéo chân (Cross legs)
- Nhóm các chỉ đinh phải cân nhắc:
- Một sè ca gãy hở độ 2
- Gãy kín không vững bị chậm liền xương mà da và phần mềm
không cho phép làm KXBT.
- Cố định khớp khi viêm khớp cấp tính.
- Nhóm các chỉ định còn chưa thống nhất:
- Gãy hở độ 1
- Gãy cắm gắn.
- Gãy phức tạp ở đầu xương


Hình thái
gẫy
Tuổi
Giới
Độ gẫy theo
Gustilo
NN tai nạn
PHCN
PP xử lý VT
phần mềm
Kết quả cố định x-ơng
gẫy sau phẫu thuật
Thời gian
liền x-ơng
Xử trí tuyến tr-ớc

21
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa ngoại dã chiến Bệnh viện 103.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng NC bao gồm các tất cả các BN nhập viện tại Khoa ngoại dã
chiến Bệnh viện 103 từ tháng 6/2008 đến 6/2010, được chẩn đoán xác định
gẫy hở hai xương cẳng chân và được điều trị phẫu thuật bằng khung cố định
ngoài.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân > 18.

Giới
Nhị phân
Nam/Nữ
Quan sát, hỏi
Nghề nghiệp
Danh mục
Công việc chính
Hái
Vị trí gãy xương
cẳng chân
Danh mục
Xác định theo vị trí gãy
Dựa vào film xq
Kết quả liền
xương và thời gian
liền xương
Định lượng
Đánh giá liền xương
theo thời gian
Dựa vào LS và
XQ
Phương pháp xử
lý vết thương FM

Danh mục
Dùa theo xử lý thương
tổn
Quan sát
Kết quả cố định
xương gãy sau

PL theo nn tai nạn
Hái
Xử trí tuyến trước
Danh mục
Dựa vào kết quả tuyến
trước có xử trí hay
không
Quan sát
2.4. Phương pháp xử lý số liệu
 Số liệu được xử lý bằng phần mềm EPI-INFO 6.04b.
 Các test thống kê y học được dùng:

23
Tính OR và test 
2
hoặc test chính xác của Fisher để đánh
giá các mối liên quan.
2.5. Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi bắt đÇu NC từ tháng 6/2008 và kết thúc tháng 6/2010.
 Số liệu bắt đầu thu thập từ 6/2008 đến tháng 6/2010.
 Khoảng thời gian từ tháng 6/2010 đến tháng 8/2010 sẽ dành cho xử
lý, phân tích số liệu và viết báo cáo.
2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài:
 Chúng tôi tiến hành NC này tại BV, quá trình NC không ảnh hưởng
đến tiến độ điều trị, không gây nguy cơ gì cho BN.
 Tất cả các đối tượng NC đều được giải thích rõ mục đích của NC để
họ sẵn sàng hợp tác. Tỷ lệ % 25
3.2. Nguyên nhân gãy xương cẳng chân
Bảng 3.2.1 Nguyên nhân gãy xương
Nguyên nhân
Sè BN (n=)
Tỷ lệ %
TNGT TNLĐ TN khác


Cố định-
KS
Cố định
nẹp
Khâu kín
Kết hợp
xương
Tổng sè
Số bệnh nhân Tỷ lệ %