ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một chấn thương hay gặp cả trong thời bình và thời chiến, có
thể xảy ra ở mọi nơi. Theo ước tính số bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1% dân
số. Ở Việt Nam, hàng năm ước tính có đến hàng trăm nghìn người bị bỏng
trong đó hàng chục nghìn người bị bỏng nặng phải vào điều trị ở các cơ sở y
tế. Tại Viện Bỏng Quốc Gia Việt Nam hàng năm có từ 3.500-4.000 bệnh
nhõn bỏng nặng và rất nặng vào điều trị. Diễn biến của bệnh bỏng hết sức
phức tạp, điều trị tốn kém, tỉ lệ tử vong cao, để lại di chứng rất nặng nề [1].
Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong công tác chữa bỏng, những tổn
thương bỏng ở sâu, sau khi phục hồi da và những bộ phận bị tổn thương vẫn
tồn tại những di chứng ảnh hưởng đến chức năng bộ phận cơ thể, thẩm mỹ,
khả năng sinh hoạt và lao động bình thường của người bị bỏng. Theo số liệu
của Viện Bỏng Quốc Gia, cứ 100 người bị bỏng thỡ cú 3-4 người tử vong,
100 người bị bỏng thỡ cú 30-35 người để lại di chứng về sức khoẻ, chức
năng, thẩm mỹ và tinh thần [2].
Đối với những bệnh nhân bỏng nặng, bỏng sâu, những bệnh nhân phải
tháo cụt chi thể hay bệnh nhân bị sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo co kéo thì nỗi đau
về thể xác dường như chỉ chiếm một phần nhỏ trong sự tổn thương về tâm
hồn và nỗi đau về tinh thần.
Giúp họ vượt qua thời kỳ khủng hoảng cũng như thích nghi dần với
những tổn thương trên cơ thể là công việc mà các thầy thuốc chuyên ngành
phục hồi chức năng cho bệnh nhân bỏng đã và đang thực hiện.
Trên thế giới, việc phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân bỏng là việc
làm bắt buộc và được tiến hành ngay khi bệnh nhân vào nhập viện, tùy vào vị
trí tổn thương bỏng mà có kế hoạch phục hồi chức năng cụ thể.
1
Đối với vùng cổ, do da vùng cổ mỏng, mềm mại, cử động linh hoạt, da
cổ dễ di động, do đó bỏng sõu vựng cổ thường để lại di chứng co kéo rất nặng
nề. Bỏng sõu vựng giữa cổ thường để lại sẹo co kéo dính cằm - ngực, co kéo
miệng, hạn chế vận động cổ, hạn chế động tác ăn uống, nói, ảnh hưởng đến cả
thẩm mỹ và chức năng vận động cổ của bệnh nhõn. Chớnh vì vậy việc phòng,

1. Thấy được tầm quan trọng của phục hồi chức năng sớm trong bỏng.
2. So sánh tác dụng chống co kéo của nẹp cổ thường và nẹp cổ-
silicon đối với những bệnh nhân bỏng sõu vựng cổ.

3
1. TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU VÙNG CỔ
Cổ nối vùng đầu với thõn, cú một trụ trước là cột sống cổ uốn lồi ra
trước, được giới hạn trên bởi xương móng phía dưới được giới hạn một khung
xương được tạo nên bởi xương ức, hai xương đòn và một đường vòng đi từ
hai xương đòn đến mỏm gai của đốt sống cổ VII.
Cơ cổ được chia làm hai vùng: phía sau là vựng gỏy và phía trước là
vùng cổ trước.
1.1.1 Gáy:
Được cấu tạo bởi các cơ sắp xếp thành 4 lớp giới hạn:
+ Ở trên là ụ chẩm ngoài và đường cong chẩm trên.
+ Ở dưới bởi đường cong đi ngang qua mỏm gai đốt sống cổ VII.
+ Ở hai bên giới hạn với vùng cổ trước bởi bờ trước cơ thang và hai
vỏch bờn, tỏch từ cân cổ nông tới cột sống.
* Các cơ vựng gáy: đi từ nông đến sâu được sắp xếp thành 4 lớp như sau:
+ Lớp thứ nhất: gồm có cơ thang là 1 cơ rộng, dẹt, phủ lên gáy, cơ
thang được bọc bởi lỏ nụng và lỏ sõu của cân cổ nông.
+ Lớp thứ hai gồm hai cơ: cơ gối đầu cổ và cơ nâng bả vai.
- Cơ gối đầu cổ: Vỡ có hai chỗ bám tận ở đầu và cổ nên cơ này được
chia làm hai phần cơ gối đầu và cơ gối cổ.
• Cơ gối đầu: Bám ở mỏm gai đốt cổ VI đến đốt ngực II đi
chếch lên trên ra ngoài để bám tận ở nửa ngoài đường cong chẩm trên và ở
mặt ngoài mỏm chũm. Hai cơ hai bên giới hạn ở giữa một hình tam giác trong
có cơ bám gai đầu (còn gọi là cơ rối).
4

bả vai.
+ Cơ bán gai: ngửa đầu, nghiêng đầu và quay đầu.
+ Cơ dài cổ và phần cổ cơ cùng thắt lưng: làm giãn đốt sống cổ và
nghiêng cột sống cổ về một bên.
+ Các cơ bé ở lớp sau vựng gỏy: ngửa nghiêng và quay đầu.
1.1.2 Các cơ vùng cổ trước:
Các cơ vùng cổ trước gồm có 3 lớp:
+ Lớp nụng cú cõn cổ nông bao bọc.
+ Lớp giữa cú cõn cổ giữa bao bọc.
+ Lớp sõu cú cõn cổ sâu phủ.
1.1.2.1 Toán cơ sâu.
+ Gồm các cơ trước cột sống.
+ Các cơ bên cột sống.
* Các cơ trước cột sống:
Có 3 đôi cơ nhỏ trước cột sống, khi co các cơ này làm cúi đầu hay
nghiêng đầu về 1 bên. Thần kinh vận động là ngành của của đám rối cổ.
6
+ Cơ dài cổ: Hình tam giác gồm các thớ bám vào cỏc thõn đốt sống và
các thớ từ thân đốt sống đến các mỏm ngang, cơ kéo dài từ các đốt ngực
trờn(DI-DIII) và các đốt cổ dưới đến các đốt cổ trên.
+ Cơ thẳng đầu trước nhỏ: Cơ rất nhỏ bám từ mỏm ngang đốt đội đến
mỏm nền ở nền sọ.
+ Cơ thẳng đầu trước lớn: Cơ này to hơn cơ nói trên bám từ mỏm
ngang 4 đốt sống cổ (CIII- CVI) tới mỏm nền của nền sọ.
* Các cơ bên cột sống:
Gồm có cơ bậc thang và các cơ nhỏ khác:
+ Có 3 đôi cơ bậc thang (trước, giữa, sau) cả 3 đều từ đốt sống cổ tới
bám vào sườn trên. Tác dụng là cơ thở vào, cúi và quay cổ. Thần kinh vận
động là ngành của dây cổ III, IV, V.
- Cơ bậc thang trước: đi từ mỏm ngang các đốt cổ III đến cổ IV tới

1.1.2.3 Toán cơ lớp nông:
+ Có 1 đôi cơ, cơ ức đòn chũm là 1 cơ mạnh của cổ cơ có 1 thân và 4
đầu, 2 đầu dưới bám vào ức và xương đòn, 2 đầu trên bám vào xương chũm
và xương chẩm.
+ Bú đòn ở sâu, từ xương đòn phân thành 2 bó nhỏ đi chếch lên trên ra
ngoài tới bám vào xương chẩm và xương chũm.
+ Bó ức ở nông ở phía trên 2 xương đòn, 2 bú đũn và ức tách xa nhau
giới hạn 1 khe tam giác, qua khe này ta có thể sờ thấy động mạch cảnh gốc
và ấn vào dây thần kinh hoành.
8
* Thần kinh vận động:
Nhánh ngoài của dây XI.
Dây thần kinh cổ II, III.
* Tác dụng: khi co 1 cơ làm nghiêng đầu 1 bên và quay mặt sang bên đối
diện. Nghẹo cổ là do cơ ức đòn chũm co rút lâu dài, khi 2 cơ co ta cúi đầu, ở
người cơ ức đòn chũm phát triển mạnh vì giữ cho đầu thẳng đứng. Cơ ức
đòn chũm còn là cơ thở vào khi điểm tỳ là xương chũm.
1.1.3 Cân cổ:
Có 3 cân cổ và 2 bao cân cổ:
* Cân cổ nông: bao bọc cơ ức đòn chũm ở vùng cổ trước và cơ thang ở vựng
gỏy. Cõn cổ nông lên tới tận nền miệng và bám vào xương hàm dưới. Cân cổ
nông dính vào xương móng và bọc lấy tuyến nước bọt dưới hàm. Ở vùng
nền miệng cân này tách ra 1 vách, ngăn cách tuyến nước bọt mang tai và
tuyến nước bọt dưới hàm.
Trong vùng cổ trước bờn cõn này tách ra 2 vách ngăn bên tiếp liền với
cân cổ sõu, cõn cổ nông bao bọc các tĩnh mạch cảnh trước và tĩnh mạch cảnh
ngoài. Do đó khi đứt các mạch này cần phải thắt lại vì tĩnh mạch luôn bị cân
cổ kộo khụng tự xẹp được. Ở dưới cân gắn vào xương đòn, cân ức. Bao cân
của cơ ức đòn chũm do cân cổ nông tạo nên nờn khỏ dày. Mủ từ xoang
chũm khi bị viêm xương chũm hay mủ trong cơ có thể theo cân lan tới vùng

Trên đường đi có 5 ngành bên là:
10
- Động mạch giỏp trờn.
- Động mạch lưỡi.
- Động mạch mặt.
- Động mạch chẩm.
- Động mạch tai sau.
+ Động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong đi thẳng lên trên đến
nền sọ.
* Động mạch dưới đòn: bên phải là từ thân động mạch cánh tay đầu bên trái
từ quai động mach chủ, động mạch đi lên trên ra ngoài tới khe giữa sườn đũn
thỡ đổi tên thành động mạch nách.
Động mạch dưới đũn cú 4 ngành bên phần lớn tách từ đoạn trong cơ bậc
thang trước riờng cú động mạch vai sau tách từ ngoài đoạn cơ bậc thang trước:
- Động mạch đốt sống.
- Động mạch vú trong.
- Động mạch thân cổ liên sườn.
- Động mạch thõn giỏp cổ vai.
1.1.4.2 Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của đầu mặt cổ, não sẽ đổ vào các tĩnh mạch dưới đây:
+ Hai tĩnh mạch cảnh trước thu máu vào cằm, cổ trước đổ vào đổ vào
tĩnh mạch dưới đòn.
+ Hai tĩnh mạch cảnh ngoài nhận máu của thành sọ, vựng sõu của mặt lớp
nụng vựng cổ sau và bên để đổ vào tĩnh mạch dưới đòn hoặc hội lưu tĩnh mạch.
+ Hai tĩnh mạch cảnh trong là hai tĩnh mạch ở sâu và to nhất, hai thành
của tĩnh mạch mỏng, tĩnh mạch bắt đầu từ lỗ rách sau đến hội lưu tĩnh mạch,
nhận máu từ các xoang tĩnh mạch sọ của sọ não và của đầu mặt cổ. Ngành
bên lớn nhất là thân của tĩnh mạch giáp lưỡi mặt.
+ Hai tĩnh mạch dưới đòn nhận máu chi trên ở nông hơn động mạch.
11

Biểu hiện đầu tiên là đáp ứng của tuần hoàn thể hiện bằng phản ứng của
các vi mạch. Trong 5-10 phút đầu tiên sau bỏng các vi mạch co lại dưới tác dụng
của các cathecholamin, các phân tử collagen và 1 số phân tử khác lộ ra sau tổn
thương mô sẽ gây hoạt hoá tiểu cầu và khởi động quá trình đụng mỏu [7].
Sau đó là sự giãn toàn bộ các vi mạch vùng tổn thương kéo dài từ 30
phút đến 1 giờ hoặc lâu hơn. Trong khoảng 10 phút sau bỏng, các tế bào Mast
tiết ra chất trung gian hoá học chủ yếu là histamin và serotonine gây tăng tính
thấm thành vi mạch, kèm theo những thay đổi cấu trúc thành vi mạch do tổn
thương bỏng gây nên hình thành các khe hở giữa khoảng nối tiếp giữa các tế
bào nội mạc vi mạch gõy thoỏt dịch, protein, điện giải và các phân tử lớn ra
ngoài. Dịch huyết tương thoát ra ứ đọng ở các khe kẽ gây hiện tượng phự
viờm. Sự thoát dịch cao nhất trong vòng 6-12 giờ đầu và kéo dài 48 giờ sau
bỏng [2], [8]. Cỏc mô tế bào tổn thương do bỏng còn tiết ra các chất gây giãn
mạch như prostaglandin, leukotrien, serotonine, histamin và các gốc oxy tự
do. Cùng với đáp ứng của tuần hoàn và đáp ứng của hệ thống máu, tại vùng
tổn thương có sự đáp ứng tế bào trong đú cú bạch cầu đa nhân xuất hiện đầu
tiên rồi đến đại thực bào, muộn hơn là các lympho bào.
14
1.2.2 Giai đoạn tái tạo.
Là giai đoạn hình thành nờn cỏc mụ mới, xảy ra tiếp theo hiện tượng
viêm, thường từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 12 sau bỏng, chủ yếu là quá trình
tân tạo mạch máu, tổng hợp collagen và các chất nền tảng ngoại bào.
+ Tân tạo mạch máu: bắt đầu từ ngày thứ 3 do các yếu tố sinh trưởng và
các chất trung gian khởi động các tế bào nội mô của thành các mạch nhỏ tại
vùng tổn thương, sản xuất ra các enzyme tiêu huỷ màng nền của thành mạch
và tự giải phóng ra khỏi thành mạch và phân bào, tăng số lượng, tạo nên các
cấu trúc hình ống nối với nhau thành quai mạch. Mặt khác màng nền thành
mạch được hình thành từ các thành phần của chất nền tảng ngoại bào hình
thành nờn cỏc ống vi mạch rồi biệt hóa thành động mạch, tĩnh mạch nối với
tần hoàn chung [9], [2], [10], [7].

hướng. Việc tái lập ccollagen gồm sự tích tụ collagen bởi enzyme
colllagenase để tái kiến trúc lại các sợi collagen và liờn kết xoắn. Các
collagenase đóng vai trò quyết định trong việc duy trì tỷ số bình thường giữa
các loại collagen trong mô sẹo [2], [13], [14].
Tất cả vết thương bỏng khỏi bằng quá trình biểu mụ hoỏ đều hình thành
sẹo bỏng. Liền sẹo được coi là lý tưởng khi vết sẹo mảnh, mềm mại, kín đáo,
không ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ. Tuy nhiên, để đạt được kết quả
như vậy, cần có sự kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau như không có sự lệch
lạc về di truyền, không có viêm nhiễm tại chỗ, hướng sẹo thuận, dinh dưỡng
bệnh nhân tốt.Thiếu những điều kiện trên, dễ dẫn tới hình thành sẹo bệnh lý.
16
Do đặc điểm tổn thương bỏng sâu thường có diện tích rộng lớn, phá huỷ hoàn
toàn cấu trúc da, quá trình liền kèo dài, nhiễm khuẩn nặng,…cho nên thường
để lại sẹo bệnh lý.
Sẹo bỏng được mô tả trong y văn từ năm 1607 bởi Wilhem Fabry
(1560-1634). Năm 1806, Alibert JML, tiếp đến năm 1874, Kaposi M đã mô tả
chi tiết về sẹo lồi và sẹo phì đại do di chứng bỏng và đưa ra bảng phõn bịờt
giữa 2 loại sẹo này.
Đối với các vết thương bỏng sâu, đặc biệt bỏng do điện và hoá chất, tổn
thương gân, dây chằng hoặc có di chứng sẹo lồi, sẹo co kéo ảnh hưởng lớn
đến chức năng vận động của các khớp.
Di chứng tại chỗ bỏng rất đa dạng: sẹo da đơn thuần (sẹo xơ, sẹo phì
đại, sẹo lồi), sẹo co kéo, sẹo dớnh, cỏc rối loạn dinh dưỡng vùng sẹo, loét
thiểu dưỡng, ung thư nền sẹo bỏng… Các di chứng bỏng không những ảnh
hưởng tới khả năng sinh hoạt, khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tâm
lý người bệnh [15].
Trong đó sẹo co kéo và sẹo dính là những nguyên nhân chủ yếu dẫn
đến giảm vận động vựng cỏc khớp nói chung và vận động vùng cổ nói riêng.
+ Sẹo co kéo.
Di chứng sẹo co kéo gây ra có hai loại:

năm sau tổn thương ví dụ như tiêm chủng vacxin BCG, vết thương tại chỗ,
18
sẹo trứng cá, nhưng có thể phát triển chậm hơn 1 năm. Sẹo lồi thường phát
triển trên tộc người da đen da vàng, Tây Ban Nha với tỷ lệ 4,5-16%.
- Lâm sàng của sẹo lồi:
Đặc tính của sẹo lồi trên lâm sàng biểu hiện với các triệu chứng màu
đỏ, đau hoặc ngứa, sẹo phát triển xâm lấn vượt ra khỏi ranh giới của tổn
thương gốc của da và không có xu hướng giảm xuống theo thời gian.
Sẹo lồi thường có tính chất gia đình.
Vị trí ưu tiên phát triển sẹo lồi trên cơ thể như vai, trên cánh tay, ngực
trước và đặc biệt khu vực trước xương ức và vùng trên lưng.
Sẹo lồi có tỷ lệ tái phát cao sau phẫu thuật cắt bỏ sẹo đơn thuần với tỷ
lệ 50-80%.
- Lâm sàng sẹo phì đại:
Đặc tính của sẹo phì đại là xuất hiện ngay lập tức trong vòng 1 tháng
sau khi liền vết thương, sẹo phát triển nhưng trong ranh giới của tổn thương
gốc và nó dần xẹp xuống theo thời gian 1-2 năm. Tỷ lệ tái phát của sẹo phì
đại chỉ khoảng 10% sau cắt bỏ sẹo đơn thuần.
Sẹo phì đại thường đi kèm với sự co kéo vỡ chỳng vượt qua các bề mặt
khác nhau của cơ thể. Sẹo lồi thường không có tính chất này.
Tuy nhiên, các triệu chứng trên lâm sàng có sự khác nhau như vậy,
nhưng để chẩn đoán phân biệt sẹo lồi hay sẹo phì đại trên lâm sàng là rất khó
khăn, đặc biệt khi sẹo là quá nhỏ hoặc trong một thời gian cho nên có sự
nhầm lẫn trong chẩn đoán trên lâm sàng.
- Phân biệt cận lâm sàng trờn mụ bệnh học:
19
• Sẹo lồi: Có đặc điểm bởi sự có mặt của quầng hoặc tập trung dày
đặc của cỏc bú Hyalin collagen, chất keloidal collgen với chất nhày nền và
các sợi fibroblast.
• Sẹo phì đại: Ngược lại có rất ít hoặc không có keloidal collagen.

- Nhóm 2: Gồm 23 bệnh nhân được sử dụng nẹp cổ mềm kết hợp
silicon.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Nhóm 1: Bệnh nhân sau khi nhập viện được chẩn đoán có bỏng sõu
vựng cổ và được lập kế hoạch phục hồi chức năng bao gồm:
+ Đo tầm vận động khi nhập viện, khi khỏi bỏng, sau 1 tháng và
sau 3 tháng.
+ Hướng dẫn tư thể cổ đúng.
+ Tiến hành tập vận động chủ động, thụ động các tư thế theo từng
giai đoạn.
+ Dán silicon và dùng nẹp cổ mềm theo dõi trong thời gian 3 tháng.
* Nhúm 2: Được tiến hành như nhóm 1 nhưng không sử dụng silicon.
+ Đo tầm vận động:
Phương pháp đo tầm vận động: theo phương pháp Zero dựa trên
phương pháp đo và ghi tầm vận động của khớp [7], ở vị trí giải phẫu của khớp
được quy định là 0
0
. Dụng cụ đo: thước đo góc gồm 1 cành cố định một mặt
tròn chia độ từ 0
0
- 360
0
hoặc nửa mặt tròn từ 0
0
- 180
0
và 1 cành di động. Ở
tại mỗi khớp, một cành cố định và một cành di chuyển theo phần cơ thể di
động. Tầm vận động được đo với các tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay.
21