Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
trần đức thọ
đánh giá tác dụng giãn cơ của rocuronium
liều 0,3mg/kg trong gây mê nội khí quản
cho phẫu thuật u nang giáp trạng luận văn thạc sỹ y học
cho phẫu thuật u nang giáp trạng
luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 3.01.22
Ngời hớng dẫn khoa học:
gs. Nguyễn thụ
H Nội - 2008 Lời cảm ơn
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn.
- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trờng Đại học Đại học Y Hà Nội.
- Ban giám đốc, khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện K - Hà Nội.
- Tập thể khoa gây mê - hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
Đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
5
1.3. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu 7
1.3.1. Rocuronium 7
1.3.2. Propofol 14
1.4. Phơng tiện theo dõi phong bế thần kinh cơ 20
1.4.1. Hoạt động của máy TOF - Watch 20
1.4.2. áp dụng monitor giãn cơ trong lâm sàng 25
1.5. Phẫu thuật u nang giáp trạng 26
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.3. Kỹ thuật tiến hành 28
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trớc gây mê. 28
2.3.2. Chuẩn bị phơng tiện dụng cụ, máy móc, thuốc mê. 29
2.3.3. Tiến hành khởi mê: 30
2.3.4. Đặt nội khí quản 32
2.3.5. Duy trì mê 32
2.3.6. Thoát mê. 33
2.4. Thu thập số liệu 33 2.4.1. Dịch tễ học 33
2.4.2. Ghi nhận thông số tại các thời điểm nghiên cứu 33
2.5. Đánh giá 34
2.5.1. Đánh giá chung 34
3.3.4. Thay đổi tần số tim 51
3.4. Tác dụng không mong muốn khác 53 Chơng 4. Bàn luận 54
4.1. Một số đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 54
4.1.1. Độ tuổi trung bình 54
4.1.2. Phân bố về giới: 54
4.1.3. Cân nặng trung bình: 54
4.1.4. Phân loại phẫu thuật 55
4.1.5. Thời gian phẫu thuật trung bình 55
4.2. So sánh tác dụng giãn cơ của rocuronium của hai nhóm nghiên cứu 56
4.2.1. Thời điểm đặt NKQ 56
4.2.2. Thời gian khởi phát giãn cơ 58
4.2.3. Thời gian đặt NKQ 59
4.2.4. So sánh đặt NKQ theo tiêu chuẩn vàng của Herbert 60
4.2.5. So sánh thời gian tác dụng và thời gian hồi phục của
rocuronium ở 2 nhóm nghiên cứu
63
4.2.6. So sánh thời gian rút NKQ của hai nhóm tại phòng hồi tỉnh 64
4.3. Sự thay đổi huyết động trớc trong và sau phẫu thuật 65
4.3.1. Thay đổi về huyết áp 65
4.3.2. Thay đổi về tần số tim 66
4.3.3. Sự thay đổi về SpO
2
68
4.4. Tác dụng không mong muốn khác 68
Kết luận 69
Kiến nghị 70
Tài liệu tham khảo
Bảng 3.7. Thời gian khởi phát 42
Bảng 3.8. So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm 43
Bảng 3.9. So sánh theo tiêu chuẩn Herbert 44
Bảng 3.10. So sánh TOF ở bốn thời điểm của hai nhóm 45
Bảng 3.11. Chỉ số TOF của hai nhóm bệnh nhân khi về phòng hồi tỉnh 46
Bảng 3.12. Thời gian từ khi về phòng hồi tỉnh đến khi rút NKQ ở hai nhóm 47
Bảng 3.13. Sự thay đổi HATT trớc, trong và sau phẫu thuật ở hai nhóm 48
Bảng 3.14. Sự thay đổi HATB trớc, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 49
Bảng 3.15. Sự thay đổi HATTr trớc, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 50
Bảng 3.16. Sự thay đổi tần số tim trớc, trong, và sau phẫu thuật ở hai nhóm 51
Bảng 3.17. Sự thay đổi SpO trớc, trong và sau phẫu thuật
2
52
danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 1.1. Nồng độ huyết tơng theo thời gian trên ngời bệnh cao
tuổi và ngời bệnh đối chứng còn trẻ sau một liều duy nhất
rocuronium tiêm tĩnh mạch (0,6mg/kg). 11
Biểu đồ 1.2. Khởi phát và phục hồi giãn cơ 24
Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi của 2 nhóm nghiên cứu 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố về cân nặng bệnh nhân của hai nhóm nghiên cứu 40
Biểu đồ 3.3. Thời điểm đặt ống và thời gian khởi phát 42
Biểu đồ 3.4. So sánh thời gian đặt NKQ của hai nhóm 43
Biểu đồ 3.5. So sánh theo tiêu chuẩn Henbert 44
Biểu đồ 3.6. So sánh TOF ở bốn thời điểm nghiên cứu 45
Biểu đồ 3.7. Chỉ số TOF của hai nhóm bệnh nhân khi về phòng hồi tỉnh 46
Biểu đồ 3.8. Sự thay đổi HATT trớc, trong và sau phẫu thuật ở hai nhóm 48
pháp này đợc áp dụng từ năm 1950. Có rất nhiều cách đặt NKQ trong gây
mê nh đặt NKQ lúc bệnh nhân tỉnh, đặt NKQ sau khi tiêm thuốc mê Ưu
điểm của gây mê NKQ là luôn đáp ứng đợc các yêu cầu của phẫu thuật: các
phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, chủ động kiểm soát về huyết
động và hô hấp, hạn chế đợc sự co thắt thanh hầu, ngăn chặn sự trào ngợc
của dịch tiết, máu hoặc dịch dạ dày.
Trên thế giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng việc dùng thuốc giãn
cơ phối hợp với thuốc mê và thuốc giảm đau để đặt NKQ đợc sử dụng thờng
xuyên vì nó giúp cho việc đặt ống NKQ dễ dàng và thuận tiện hơn. Hiện nay,
thuốc giãn cơ dùng trong gây mê NKQ bao gồm 2 loại là thuốc giãn cơ khử
cực và thuốc giãn cơ không khử cực. Trớc kia theo kinh điển thuốc giãn cơ
khử cực succinylcholin
[3], [7], [50] đợc coi là thuốc giãn cơ lý tởng để
dùng khởi mê đặt NKQ, vì khi tiêm vào cơ thể u điểm lớn nhất là thời gian
khởi phát nhanh, mềm cơ tốt, tránh đợc phản xạ hầu họng do đó tiến hành
đặt ống NKQ rất thuận lợi và ít gây sang chấn cho bệnh nhân. Tuy nhiên
succinylcholin có rất nhiều tác dụng phụ, có thể gây biến chứng nguy hiểm đe
dọa tính mạng ngời bệnh: rung cơ, đau cơ, tăng kali máu [18], [25] sốt cao ác
tính [39] Vì vậy việc lựa chọn thuốc giãn cơ thay thế cho succinylcholin
trong đặt NKQ là vấn đề các nhà gây mê hồi sức quan tâm nghiên cứu.
Hiện nay trong các thuốc giãn cơ không khử cực thì rocuronium là loại
thuốc giãn cơ mới có nhiều u điểm nh thời gian khởi phát nhanh và ít tác
dụng phụ. Khi khởi mê với liều trung bình thông thờng rocuronium 0,6mg/kg
2
thì thuốc có tác dụng nhanh, mềm cơ tốt cho đặt NKQ và phẫu thuật. Đối
với các trờng hợp cần phải khởi mê nhanh trong cấp cứu, dạ dầy đầy thì
với liều rocuronium 0,75mg/kg cho tác dụng tơng đơng với succinylcholin
liều 1mg/kg [17]. Chính vì vậy rocuronium là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu
trong gây mê NKQ.
- Trendelenburg (1869), thực hiện mở khí quản trên ngời khi phẫu
thuật đờng hô hấp trên nhằm chống trào ngợc máu vào phổi.
- Năm 1878, William Mac Even (một phẫu thuật viên ở Glasgow) lần
đầu tiên đặt
NKQ ở ngời qua miệng. Kỹ thuật đợc thực hiện trên bệnh
nhân tỉnh, bằng cách dùng ngón tay xác định thanh môn rồi đa ống vào sau
đó gây mê bằng Choloroforin có chèn gạc.
- J.O'. Dwyen và G.E. Fell (1887) sử dụng rộng rãi đặt NKQ trong một
vụ dịch bạch hầu và cho các trờng hợp ngộ độc Opium.
- V. Eisenmenger (1893) sử dụng ống NKQ làm bằng cao su cứng có
cuff kèm theo bóng cao su để bơm và xác định áp lực cuff.
- Năm 1895, R. Kirten chế tạo đèn soi thanh quản, nhng phơng pháp
đặt
NKQ bằng cách sử dụng ngón tay vẫn chiếm u thế.
- Năm 1910, C.A. Elsberg và Paluel Flagg (1991), đã thực hiện và
giảng dạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp
, kỹ thuật gây
mê hô hấp đã gần giống nh ngày nay.
- I.W. Magill và E.S Rowbotham (1914 - 1918) đã đặt NKQ mò qua
đờng mũi, chế tạo kẹp Magill.
4
- A. Guedel và R. Waters (1928) thiết kế ống NKQ gần giống nh
ngày nay.
- Năm 1941, Macintosh chế tạo lỡi đèn soi thanh quản mang tên ông.
- Pontter (1960) lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt ống NKQ ngợc dòng,
kỹ thuật này Waters (1963) và King (1987) thực hiện và phát triển.
- Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để
đặt NKQ.
- Năm 1981, Brian thiết kế và ứng dụng mask thanh quản, dụng cụ này
không những trong khởi mê có hiệu quả cao mà còn tránh sự tồn đọng giãn cơ
sau phẫu thuật giúp rút ngắn thời gian bệnh nhân ở giai đoạn hồi tỉnh.
1.2. Một số nghiên cứu về tác dụng của thuốc giãn cơ
rocuronium trong gây mê NKQ
- Năm 1995 Humter J.M và cộng sự [38] nghiên cứu (n=20) dùng
rocuronium 0,6mg/kg đơn thuần để đặt NKQ cho thấy:
+ Rocuronium có thời gian tác dụng nhanh gần bằng succinylcholin, nó
cũng có lợi ích trong gây mê NKQ ở bệnh nhân dạ dày đầy.
- Năm 1996 Latorre F và cộng sự [40] nghiên cứu (n=40) chia 2 nhóm:
nhóm I dùng liều rocuronium 0,06mg/kg tiêm trớc succinylcholin 1mg/kg.
Nhóm II dùng liều rocuronium 0,6mg/kg đơn thuần để đặt NKQ cho thấy:
+ Cả 2 nhóm đặt NKQ trên 90% là rất tốt.
+ Nhóm II dùng rocuronium đơn thuần đặt NKQ sau tiêm 3 phút và thời
gian tác dụng đợc 30 phút.
+ Cả 2 nhóm không có sự khác nhau nào về HAĐM trung bình cũng
nh các rối loạn về mạch.
- Năm 1996 Sparr H.J và cộng sự [49] nghiên cứu (n=50) chia làm 2
nhóm: nhóm I dùng rocuronium 0,6mg/kg, nhóm II dùng succinylcholin
1mg/kg. Cả hai nhóm đợc khởi mê nhanh bằng thiopentan 6mg/kg để đặt
NKQ cho thấy:
6
+ Rocuronium là thuốc giãn cơ không khử cực có thời gian tác dụng nhanh,
thời gian đặt ống NKQ có thể từ 60 - 90 giây gần giống với succinylcholin.
+ Cả hai nhóm sau 45 giây thì khả năng đặt ống NKQ ở nhóm II là
hoàn toàn tốt, nhóm dùng rocuronium chỉ đạt 76%.
- Năm 1999 Nguyễn Quang Bình và Chu Mạnh Khoa [2], nghiên cứu sử
dụng rocuronium 0,6mg/kg cân nặng kết hợp với fentanyl và propofol cho
bệnh nhân gây mê phẫu thuật răng hàm mặt. Kết quả cho thấy tỷ lệ đặt NKQ
rất tốt và tốt sau 60 giây là 85% và 15%. Không có trờng hợp nào xấu hoặc
Hình 1.1. Cấu tạo synap
- Hoạt động bình thờng của synap thần kinh - cơ.
Khi có xung động thần kinh từ ngoại vi (nóng, lạnh, đau) sẽ truyền
dọc sợi thân đến cấu trúc tận cùng của synap làm mở kênh canxi và làm vỡ túi
chứa acetylcholin, chất này đợc giải phóng vào khe synap và gắn vào các
receptor ở sau synap, gây ra hiện tợng khử cực mở các kênh Na
+ +
khiến cho Na
ồ ạt vào trong tế bào để tạo ra điện thế hoạt động và dẫn truyền xung động
8
thần kinh đợc tiếp tục để truyền các kích thích về trung ơng. Vì acetylcholin
bị phân hủy rất nhanh bởi men cholinesterase nên điện thế màng lại trở lại
bình thờng. Hiện tợng này gọi là tái cực và trở lại trạng thái ban đầu.
ở màng trớc synap còn có receptor R2 có tác dụng điều hòa bài tiết và
tổng hợp acetylcholin ở vùng dự trữ (nếu acetylcholin ở R1 giảm sẽ kích thích
R2 tiết acetylcholin để dự trữ vào các bọc theo cơ chế feedback dơng tính).
Actyl + Coezym A + Choline Acetylcholin.
sferasaacetyltran
* Liên hệ giữa độ giãn cơ và hiệu quả lâm sàng.
- Liều ED95: là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng tần số thấp ở
cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ trong mối
tơng quan tác dụng và liều dùng. Trong lâm sàng hay dùng liều 1,5 - 2 ED95
để đặt NKQ.
- ở mức độ giãn cơ > 95% (ED95: effective dose) mất chuyển động cơ
hoành giúp phẫu thuật viên có thể mở bụng và đóng bụng.
- ở mức độ giãn cơ > 75% là mức giãn cơ vừa phẫu thuật viên có thể
tiếp tục phẫu thuật.
- ở mức độ giãn cơ < 25% trên lâm sàng test nâng đầu đợc 5 giây gọi
đáng kể đến dợc động học của rocuronium trong khi tuổi tác có thể có những
hậu quả liên quan đến dợc động học.
10
* Tích luỹ và thải trừ
Sự tích luỹ của thuốc phụ thuộc vào phác đồ sử dụng thuốc và tính chất
dợc động học của thuốc. Trong khoảng liều dùng lâm sàng, sự chấm dứt tác
dụng của rocuronium chủ yếu phụ thuộc vào quá trình phân bố mà một trong
các quá trình đó là sự thu giữ ở gan và tiếp theo là thải trừ qua mật. Những
nghiên cứu về dợc động học trên ngời cho thấy cũng giống nh
vecuronium, rocuronium đợc thận bài tiết tơng đối hạn chế (tối đa là 33%)
[55], [56].
* ảnh hởng của kỹ thuật gây mê
Dợc động học của rocuronium đã đợc nghiên cứu trong nhiều kỹ
thuật gây mê khác nhau [33], [35], [36], [43]. Trong nghiên cứu của Vanden
Brock và cộng sự liều đặt NKQ của rocuronium là 0,6mg/kg dùng cho bệnh
nhân ngời lớn đợc phân vào các nhóm gây mê khác nhau (propofol,
thiopentan /halothan hoặc thiopentan / isofluran). Ngoại trừ thời gian lâm sàng
hơi dài hơn rocuronium trên nhóm isofluran so với nhóm propofol còn lại
không có sự khác biệt với ba kỹ thuật gây mê khác nhau. Có thể kết luận rằng
kỹ thuật gây mê không ảnh hởng tới dợc động học của rocuronium.
* ảnh hởng của tuổi tác
- Tuổi tác có thể ảnh hởng đến dợc động học của rocuronium đặc biệt
ở trẻ sơ sinh.
ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi thể tích phân bố (theo cần nặng) tăng và độ
thanh thải huyết tơng giảm. Điều đó làm cho thời gian bán thải và thời gian
lu trung bình dài hơn. Trên ngời già, thể tích phân bố không thay đổi hoặc
giảm nhẹ và thanh thải giảm. Kết quả là thời gian bán thải tơng tự hoặc dài
hơn so với ngời trởng thành.
có thể đặt đợc NKQ. Với các liều đó thời gian tác động ngắn hơn [46].
- So sánh với sucinylcholin: trong một vài nghiên cứu ngời ta thấy
rằng thời gian khởi phát của sucinylcholin nhanh hơn và thời gian tác động
ngắn hơn so với các thời gian tơng ứng của rocuronium. Tuy nhiên
sucinylcholin có nhiều tác dụng phụ không mong muốn nh rung cơ, tăng áp
lực nội sọ, tăng kali máu và sốt cao ác tính [18], [25], [39].
- So sánh với vecuronium, atracunium và mivacunium: tăng liều
vecuronium và atracunium có thể hơi tăng tốc độ khởi phát nhng thời gian
tác động kéo dài hơn. Đối với rocuronium có thể đạt đợc khởi phát tác động
nhanh gần bằng suxamethonium mà không ảnh hởng đến thời gian tác động
trung bình của thuốc [23].
* Thời gian tác động:
- Thời gian tác động của rocuronium tỉ lệ thuận với liều dùng.
- Thủ thuật ngắn: với liều 0,3-0,45mg/kg rocuronium có thời gian khởi
phát lâu hơn và thời gian tác động đợc chứng minh là vào khoảng 20 - 28 phút
theo thứ tự đối với liều 0,3 và 0,45mg/kg.
13
- Thủ thuật trung bình: thời gian tác động của một liều chuẩn đặt NKQ
của rocuronium (0,6mg/kg) là thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi hồi phục
25% độ co cơ vào khoảng 35 - 45 phút trong tình trạng gây mê cân bằng.
- Thủ thuật dài: đối với thủ thuật ngoại khoa cần giãn cơ trên 30 phút có
3 loại chọn về phác đồ liều lợng của rocuronium.
+ Liều bolus cao từ đầu.
+ Liều cho thêm khi cần
+ Truyền tĩnh mạch liên tục
Thời gian khởi phát đến lúc chẹn tối đa có thể càng nhanh khi liều
rocuronium càng lớn, làm cho tác động tơng ứng dài hơn.
1.3.1.5. Độ an toàn
Rocuronium có đặc tính an toàn tơng tự vecuronium. Nó tác dụng ổn
OH
CH(CH
3
)
2
Công thức hóa học của propofol
1.3.2.2. Sơ lợc vài nét về propofol
Lúc đầu propofol đợc sản xuất dới dạng không tan trong nớc bởi
vậy khi tiêm rất đau ở chỗ tiêm đồng thời gây phản ứng dạng dị ứng. Do đó từ
công thức Cremphor thuốc đợc cải tiến để có thêm ba chất hòa tan nh hiện
nay (1982).
Propofol dới dạng mới nhũ tơng hóa, đợc Nigel và Key sử dụng trên
ngời tại Oxford vào tháng 7 năm 1983. Từ đó cho đến nay chúng đợc sử
dụng rộng rãi ở nhiều nớc trên thế giới. Năm 1986 ở Mỹ, đợc giới thiệu và
sử dụng ở Anh (7/1986), tháng 11/86 có mặt trên thị trờng Pháp dới tên
Diprivan. Mặc dù propofol đợc biết đến ở nớc ta vào đầu những năm 1990,
nhng gần đây mới có mặt rộng rãi trên thị trờng.
Copyright: Tài liệu đại học ©