27
SỬ DỤNG CÁC THUỐC GIẢM ĐAU AN
THẦN TRONG CẤP CỨU

I. CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU:
Nhiều bệnh nhân đến phòng Cấp Cứu trong cơn đau dữ dội. Hiểu biết về vị trí và tính
chất của cơn đau rất quan trọng để chẩn đoán nguyên nhân. Giảm đau cũng là một phần chủ
yếu trong điều trị.
Giảm đau chủ yếu bằng thuốc giảm đau, nhưng còn nhiều cách điều trị khác cũng hiệu
quả để giảm đau. Nếu đau tăng lên ở bệnh nhân bị chấn thương có thể là triệu chứng của
nhiễm trùng hay chấn thương mạch máu. Vẫn còn đau nhiều dù đã cố định nơi gẫy xương là
gợi ý của chấn thương mạch máu, hội chứng chèn ép khoang hay do bột bó quá chật. Phản
xạ loạn dưỡng giao cảm có thể gây đau rất dữ dội vài ngày sau khi bị một chấn thương nhẹ.
I.1. Bất động:
Bất động ổ gẫy xương làm giảm đau và giảm nhu cầu thuốc giảm đau. Cho hít khí mê
Entonox (hỗn hợp N
2
O 50%: O
2
50%) để giảm đau khi đặt nẹp hay bó bột.
I.2. Kê cao:
Chi bị chấn thương sưng nề gây đau và co cứng. Kê cao chi có tác dụng giảm phù nề,
giảm đau và giúp bệnh nhân cử động lại sớm.
28
I.3. Chườm lạnh:
Làm lạnh vùng bị phỏng ngay lập tức bằng nước lạnh có tác dụng giảm đau và chấm dứt
tình trạng tiếp tục bị phỏng do nhiệt độ cao. Phỏng do acid hydrofluoric thường rất đau cần
được làm lạnh lâu bằng nước đá. Đau do co thắt hay chấn thương bắp thịt có thể giảm đau
bằng cách bọc túi nước đá lạnh trong khăn và chườm khoảng 15 phút mỗi lần.
I.4. Chườm nóng:
Đau do trật, trẹo cổ, lưng, chân tay thường do co thắt bắp thịt. Giảm đau bằng cách

Aspirine và các thuốc NSAID ức chế men cyclooxygenase (COX) làm ngừng tổng hợp
prostaglandine từ acid arachidonic. Prostaglandine làm tăng nhậy cảm của đầu tận cùng
30
thần kinh với kích thích đau. Prostaglandine có vai trò quan trọng trong cơ chế gây viêm,
nóng và đau khi bị tổn thương mô.
Có 2 loại COX: COX-1 và COX-2. Phần lớn các thuốc NSAID ức chế đồng thời COX-1
và COX-2. Ức chế COX -1 gây ra các tác dụng phụ của thuốc NSAID. Các thuốc ức chế
COX-2 được coi là ít tác dụng phụ trên dạ dày, thận, mạch máu.
Thuốc NSAID thường dùng trị đau cơ xương, có hay không có viêm. Trong lâm sàng
nên dùng NSAID khi các phương pháp giảm đau không dùng thuốc (chườm nóng, lạnh, kê
cao) và paracetamol không hiệu quả. NSAID gây kích thích bao tử, tiêu chảy, xuất huyết
tiêu hóa, thủng dạ dày. Nguy cơ sẽ tăng cao nếu dùng liều cao, bệnh nhân > 60 tuổi và có
tiền căn loét bao tử. NSAID gây tăng cơn suyễn, suy thận ở bệnh nhân bị suy tim, xơ gan,
suy thận. Tướng tác thuốc với thuốc lợi tiểu, warfarine, lithium và một số thuốc khác. Nên
uống thuốc NSAID sau khi ăn no để giảm bớt tác dụng phụ trên bao tử. Nếu bắt buộc phải
dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao phải dùng misoprostol để
dự phòng.
Có nhiều loại thuốc NSAID và tất cả đều có thể gây các tác dụng phụ nặng, nhưng
ibuprofen, diclofenac và naproxen tương đối an toàn. Chọn thuốc ức chế COX -2 vì có tác
dụng giảm đau hiệu quả như diclofenac, ít bị tác dụng phụ trên dạ dày. Ức chế tiểu cầu
không xảy ra với liều cao gấp 50 lần liều điều trị hiệu quả.
Thuốc NSAID chích dùng điều trị đau cơ xương (thí dụ đau thắt lưng cấp) hay cơn đau
quặn thận, quặn gan cấp. Chống chỉ định và tác dụng phụ như đường uống. NSAID tiêm
bắp rất đau và có thể gây áp xe vô trùng, vì vậy, đường uống và đường hậu môn được
31
chuộng hơn. NSAID giảm đau tốt trong cơn đau quặn thận nhưng tác dụng chậm hơn
pethidine tiêm mạch.
Thuốc NSAID dạng kem hay gel thoa da vùng đau cũng có tác dụng giảm đau nhưng
không tốt bằng đường uống. Thuốc có thể bị hấp thu vào máu và gây tác dụng phụ như
đường uống.

Thuốc giảm đau họ thuốc phiện có tác dụng chủ vận (agonist) hay đối vận (antagonist)
trên thụ thể thuốc phiện. Hai thụ thể quan trọng nhất là µ (mu) và  (kappa). Kích thích các
thụ thể này bằng chất chủ vận đơn thuần sẽ cho tác dụng: giảm đau (µ, ), sảng khoái (µ),
an thần (), ức chế hô hấp (µ, ) và nghiện (µ). Một số thuốc có tác dụng chủ vận một phần,
một số khác có tác dụng hỗn hợp vừa chủ vận vừa đối vận. Có thuốc chỉ có tác dụng đối
vận và không có tác dụng giảm đau.
33
Các thuốc đồng vận đơn thuần:
Morphine
Morphine là thuốc giảm đau tự nhiên được trích từ cây á phiện. Morphine dùng giảm
đau cho các trường hợp đau nặng, đặc biệt trong chấn thương và nhồi máu cơ tim.
Morphine làm dãn tĩnh mạch nên rất tốt để điều trị phù phổi cấp do suy tim trái. Morphine
thường gây buồn nôn và ói mửa ở người lớn, nên cho kèm thuốc chống ói (metoclopramide
10 mg TM). Không cần dùng kèm thuốc chống ói cho trẻ < 10 tuổi.
Tác dụng phụ khác của morphine là gây buồn ngủ, táo bón, co nhỏ đồng tử (gây khó
đánh giá biến chứng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương). Suy hô hấp và tụt huyết áp có thể
xảy ra nếu dùng liều cao. Các tác dụng phụ của morphine được hóa giải bởi naloxone.
Morphine có thể dùng qua đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da, khoang
ngoài màng cứng hay khoang dưới nhện. Trong Cấp Cứu, thường dùng morphine tiêm tĩnh
mạch 0,1- 0,15 mg/kg (chọn liều từ từ 1-2 mg) hay tiêm bắp 0,2-0,3 mg/kg. Giảm đau sau
10-15 phút nếu tiêm tĩnh mạch và sau 30-45 phút nếu tiêm bắp, kéo dài 1-4 giờ. Trẻ em:
100-200 µg/kg TM.
Bệnh nhân tự cho thuốc giảm đau (patient-controlled analgesia) qua bơm tiêm điện rất
tốt để giảm đau sau mổ, nhưng không phù hợp trong Cấp Cứu.
Morphine tiêm bắp cho tác dụng giảm đau chậm và không tốt bằng tiêm tĩnh mạch,
không nên dùng đường này, nhất là cho bệnh nhân bị sốc. Morphine có thể dùng tiêm bắp
cho trẻ em cần giảm đau mạnh mà không cần truyền tĩnh mạch (thí dụ: thay băng phỏng).
34
Morphine có thể dùng qua đường uống: trẻ em 1-5 tuổi: tối đa 5 mg; trẻ em 6-12 tuổi: 5-
10 mg.

hoặc các thủ thuật ngắn gây đau (thay băng phỏng, bất động xương gẫy).
Phản xạ bảo vệ đường thở được duy trì tốt hơn với ketamine so với các thuốc mê khác.
Tuy nhiên, tắc nghẽn đường thở và hít chất ói vẫn có thể xảy ra. Ức chế hô hấp ít xảy ra nếu
dùng ở liều bình thường, ngoại trừ khi chích thuốc quá nhanh. Ketamine có tính dãn phế
quản nên tốt khi dùng cho người bệnh suyễn. Ketamine kích thích hệ tim mạch, gây nhịp
tim nhanh và cao huyết áp, tăng áp lực nội sọ, tránh dùng cho bệnh nhân chấn thương sọ
não. Ketamine không nên dùng cho người cao huyết áp và nghiện rượu. Ao giác sẽ ít xảy ra
nếu cho thêm một liều nhỏ midazolam hay diazepam.
Liều: Gây mê: 1-2 mg/kg TM chậm, có tác dụng sau 2-7 phút, kéo dài 5-10 phút. Tiêm
bắp 5-10 mg/kg, tác dụng sau 4-10 phút, kéo dài 12-25 phút. An thần giảm đau: 0,2-0,5
mg/kg TM.

36
NITROUS OXIDE
Entonox là hỗn hợp 50% N
2
O và 50% O
2
, được giữ trong bình khí nén màu xanh, đỉnh
màu trắng. N
2
O là khí không màu, có mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp. N
2
O
khuếch tán nhanh hơn nitrogen vào các khoang chứa không khí, nên chống chỉ định dùng
cho bệnh nhân bị tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu ( vì gây tràn khí màng phổi với áp
lực) hay sau khi lặn (gây tăng nguy cơ bị hội chứng giải ép).
Entonox được kiểm soát qua van, hít vào qua mặt nạ hay ống miệng, do bệnh nhân cầm.
N
2

Khi bị chấn thương đôi khi trẻ em bị sợ hãi nhiều hơn đau. Giải thích, an ủi rất quan
trọng và khi cần, phải cho giảm đau.
Morphine TM liều nhỏ có thể dùng trong chấn thương nặng nhưng hết sức cẩn thận khi
có chấn thương đầu.
Morphine TB cho giảm đau tốt khi bị phỏng nhẹ
Tê thần kinh đùi khi có gãy xương đùi.
38
Tê gốc ngón tay giảm đau rất tốt khi bị dập ngón tay, nên gây tê trước khi chụp X quang
để khi trẻ quay lại thì có thể rửa và thay băng ngón tay mà trẻ không đau.
Entonox (N
2
O 50%:O
2
50%) cho giảm đau mà không cần chích.
Dùng các thuốc giảm đau uống như paracetamol, ibuprofen hoặc morphine uống.
III.5. Đau bụng cấp:
Một số bác sĩ không cho thuốc giảm đau khi đau bụng cấp vì sợ khó chẩn đoán. Tuy
nhiên, không cho thuốc giảm đau cho bệnh nhân đau bụng cấp là thiếu nhân đạo và không
cần thiết. Giảm đau đầy đủ cho phép bệnh nhân kể rõ bệnh sử và dễ khám bụng và chẩn
đoán hơn: đau và co cứng cơ thành bụng sẽ khu trú hơn, dễ rờ thấy khối u hơn. Không thể
chụp X quang chất lượng tốt khi bệnh nhân đau lăn lộn do đau quặn thận hay thủng dạ dày.
Morphine TM từng liều nhỏ rất tốt khi đau bụng dữ dội. Thuốc kháng viêm không
steroid và pethidine dùng cho cơn đau quặn gan, quặn thận.
III.6. Đau răng:
Đau răng hay đau sau nhổ răng nên dùng aspirine, thuốc kháng viêm không steroid,
paracetamol. Không dùng codeine vì làm đau tăng thêm. Dẫn lưu các áp xe răng là cách tốt
nhất vì hết đau ngay.
IV. THUỐC AN THẦN:
Thuốc an thần thường được dùng trong Cấp Cứu để giúp bệnh nhân chịu đựng các thủ
thuật đau như nắn trật khớp. Thuốc an thần ức chế hệ thần kinh trung ương đủ để làm thủ

mg.
Trẻ em dùng midazolam uống 0,2 mg/kg (pha midazolam trong xirô) hay bơm qua hậu
môn 0,4 mg/kg (pha loãng liều midazolam trong 10 ml nước NaCl 0,9% bơm vào hậu môn
qua ống thông nhỏ). Nếu cần giảm đau cho paracetamol.
Diazepam
Diazepam không thích hợp cho bệnh nhân ngoại trú vì tác dụng kéo dài, thời gian bán
hủy là 72 giờ, và chất chuyển hóa có hoạt tính. Tuy nhiên, đây là thuốc được chọn để cắt
cơn động kinh, co giật. Liều 10 mg TM chậm trong 2-3 phút.
Nhóm thuốc phiện
Pethidine có thể dùng liều nhỏ tiêm tĩnh mạch phối hợp với midazolam, nhưng sẽ có tác
dụng cộng hưởng làm tăng nguy cơ suy hô hấp. Cho pethidine liều nhỏ trước, sau đó cho
từng liều nhỏ midazolam từ từ.
IV.4. Hóa giải
Thuốc hóa giải flumazenil (cho benzodiazepine) và naloxone (thuốc phiện). Khi bệnh
nhân bị suy hô hấp, giữ thông đường thở và giúp thở quan trọng hơn là thuốc hóa giải.
41
Flumazenil và naloxone có thời gian tác dụng ngắn hơn các thuốc mà chúng hóa giải nên
vẫn phải theo dõi sát bệnh nhân sau khi cho thuốc hóa giải.
Naloxone là thuốc đối vận cạnh tranh với thuốc phiện tại thụ thể µ, dùng để hóa giải suy
hô hấp do thuốc phiện. Khi dùng cho người nghiện thuốc phiện, naloxone gây hội chứng cai
thuốc. Naloxone không hóa giải được sự co cứng cơ thành ngực gây ra do fentanyl. Liều
TM khởi đầu là 0,1-0,2 mg mỗi 1-2 phút cho đến khi đạt tác dụng mong muốn, tác dụng
kéo dài 30-45 phút.
Flumazenil là thuốc đối vận cạnh tranh với benzodiazepine, dùng để hóa giải suy hô
hấp do benzodiazepine, chứ không dùng để “đánh thức” bệnh nhân. Liều 0,1-0,2 mg TM
mỗi 1-2 phút đến khi đạt tác dụng mong muốn.
IV.5. Tiêu chuẩn ra viện sau khi dùng thuốc an thần
Bệnh nhân ra về khi đạt các tiêu chuẩn sau:
- Sinh hiệu ổn định
- Có thể tự đi lại mà không cần người đỡ.

Tiền căn bản thân vế gây mê Có thai ?
Ký giấy cho phép mổ.
Nếu bệnh nhân ra về ngay sau khi gây mê, có người lớn chăm sóc BN tại nhà không ?
Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA (The American Society of Anesthesiologist):
ASA 1: BN khỏe mạnh và không có bệnh hệ thống
ASA 2: BN có bệnh hệ thống nhẹ và trung bình, nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt
ASA 3: BN có bệnh hệ thống nặng gây giới hạn sinh hoạt của BN (Td, suy tim ứ huyết, suy
hô hấp mãn)
ASA 4: Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng, đe dọa sinh mạng của BN (Td, viêm phế quản
nặng, suy gan nặng)
ASA 5: Bệnh nhân hấp hối không sống quá 24 giờ.
Nguy cơ bị biến chứng sau mổ tỉ lệ với độ ASA.
44
V.2. Xét nghiệm trước mổ
Lam các xét nghiệm trước mổ tùy theo tình trạng sức khỏe BN và độ nặng cuộc mổ.
Công thức máu, Hb khi cuộc mổ có nguy cơ mất máu nhiều, BN xanh xao thiếu máu. Xét
nghiệm đông máu khi có nghi ngờ bất thường đông máu. Xét nghiệm sinh hóa khi có bệnh
lý gan thận, tiểu đường hay BN trên 60 tuổi. ECG khi có bệnh lý tim mạch, ở nam trên 40
tuổi, nữ trên 55 tuổi. Phim phổi thẳng khi có vấn đề hô hấp và BN sống trong vùng có bệnh
lao. Làm xét nghiệm thử thai cho các phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản khi có đau bụng cấp.
V.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi gây mê
Trước khi gây mê, BN phải nhịn uống ít nhất 4 giờ và nhịn ăn 6 giờ. Giải thích cho BN
vì sao phải nhịn ăn uống trước khi gây mê. Tuy nhiên, nhịn đói cũng không bảo đảm dạ dày
trống, vì đau, có thai, dùng thuốc phiện sẽ làm chậm nhu động ruột và sự làm trống dạ dày.
Nếu BN bị đau, cho thuốc giảm đau và thuốc chống ói sau khi hỏi ý kiến bác sĩ gây mê. BN
bị trào ngược dạ dày – thực quản cần cho thuốc kháng acid dự phòng (Td, ranitidine TM).
Giải thích rõ về cuộc mổ và gây mê cho BN và thân nhân, ký giấy cho phép mổ. Ghi tên
BN trên băng đeo tay. Lấy răng giả, kính sát tròng ra.
V.4. Tỉnh mê và tiêu chuẩn ra viện sau khi gây mê
Khi mổ xong, đặt BN ở tư thế an toàn và có điều dưỡng theo dõi liên tục cho đến khi

quản và bơm túi hơi lên ngay.
- Kiểm tra khí vào đều hai bên phổi. Ngưng đè sụn nhẫn. Cố định ống nội khí quản.
VII. CÁC THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG TRONG GÂY MÊ
VII.1. Thuốc mê tĩnh mạch
Các thuốc mê tĩnh mạch dùng để dẫn đầu gây mê, để làm các thủ thuật ngắn (như sốc
điện chuyển nhịp tim), điều trị cơn động kinh không đáp ứng với các thuốc chống động
kinh khác, hay để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn, và an thần khi thở máy. Chống chỉ định khi
BN bị tắc đường hô hấp trên hay bị giảm thể tích máu.
Thiopental
Thiopental là barbituric, và là thuốc được dùng nhiều nhất. Thiopental là thuốc dạng bột
và chỉ pha ngay sau khi dùng thành dung dịch 2,5% (25 mg/ml). Liều dẫu đầu ở người lớn
là 5 mg/kg (trẻ em 2-7 mg/kg). Dẫn đầu gây mê nhanh và êm dịu trong vòng 20 giây, ngoại
trừ trường hợp mà tuần hoàn não bị chậm lại như người già, giảm thể tích tuần hoàn hay
bệnh tim. Tri giác hồi phục sau 4-15 phút.
Tác dụng toàn thân:
47
- Tụt huyết áp do ức chế cơ tim và dãn tĩnh mạch. Tụt huyết áp càng nặng khi có giảm thể
tích tuần hoànhay giảm dự trữ tim.
- Ngưng thở do ức chế hô hấp.
- Là thuốc chống động kinh rất mạnh. Làm giảm nhu cầu chuyển hóa não, giảm lưu lượng
máu não và giảm áp lực nội sọ. Nếu chích thuốc ra ngoài mạch máu gây đỏ da và nếu chích
nhầm vào động mạch gây hoại tử chi.
Etomidate
Etomidate gây tụt huyết áp ít hơn các thuốc mê khác và tỉnh mê nhanh sau 4- 8 phút.
Tuy nhiên, khi chích TM bị đau và bệnh nhân có những cử động cơ ngoại ý. Etomidate
không có tác dụng tích tụ, ngay cả sau vài liều lập lại. Thuốc làm giảm nhẹ cung lượng tim,
ít gây dãn mạch, ít phóng thích histamine. Etomidate được chọn để khởi mê cho BN có
bệnh lý tim mạch vì ít gây thay đổi huyết áp. Có tác dụng ức chế tuyến thượng thận tiết
cortisol nên không truyền tĩnh mạch kéo dài. Liều: 0,3 mg/kg
Propofol

Atracurium
Atracurium là thuốc được chọn cho bệnh nhân suy thận, suy gan do thuốc bị hủy tự
nhiên ở pH và nhiệt độ sinh lý (con đường Hoffman), tác dụng thuốc kéo dài khi BN bị hạ
thân nhiệt. Atracurium có tính phóng thích histamine nhưng chỉ gây đỏ da, ít gây tụt huyết
áp. Liều: 0,5 mg/kg.
Vecuronium
Vecuronium có tính ổn định tim mạch cao, không gây phóng thích histamine. Thuốc thải
qua mật. Liều: 0,1 mg/kg.
Rocuronium
Vecuronium là thuốc dãn cơ trung bình, có tính ổn định tim mạch cao. Sau liều 0,6
mg/kg, dãn cơ sau 60 giây (gần bằng suxamethonium), kéo dài 20-30 phút. Rocuronium
được dùng cho BN cần đặt nội khí quản nhanh mà không dùng được suxamethonium.

VII.3. Thuốc mê hô hấp
Thuốc mê hô hấp dùng để giảm đau, dẫn đầu gây mê (khibị tắc đường hô hấp trên, khi
chống chỉ định thuốc mê tĩnh mạch), duy trì mê.
Nitrous oxide (N
2
O) (xem phần thuốc giảm đau).
50
Các thuốc mê họ halogen
Halothane là thuốc mê bốc hơi, không màu, có mùi ngọt, ít kích thích đường hô hấp.
Thường dùng dẫn đầu gây mê cho trẻ em ở nồng độ 2-4%, duy trì mê 0,5-1,5% phối hợp
với N
2
O 70%: O
2
30% cho BN tự thở, điều trị cơn co thắt phế quản trong lúc mổ. Halothane
gây tụt huyết áp, mạch chậm. Gây loạn nhịp tim khi dùng kèm với adrenaline. Có nguy cơ
khởi phát tăng thân nhiệt ác tính. Halothane có thể gây viêm gan do thuốc có độc tính trên

VIII.3. Hoàn cảnh và kinh nghiệm
Đặt nội khí quản trong hoàn cảnh chuẩn bị tốt tại phòng mổ dễ hơn là trong phòng Cấp
Cứu hay ngoài BV. Có người phụ tá có kinh nghiệm. Thực hành đều đặn trên mô hình.
VIII.4. Thực hành
Trước khi đặt nộikhí quản, nên thông khí với bóng và mặt nạ. Hít một hơi thở sâu khi
bắt đầu đặt: nếu không đặt được nội khí quản khi bạn bắt đầu thở lại nên lấy đèn ra và bóp
bóng giúp thở cho bệnh nhân với oxy trong 1-2 phút trước khi đặt lại lần nữa. Thử thay đổi
tư thế bệnh nhân, thay đổi cỡ đèn và cỡ ống nội khí quản, dùng ống thông nòng. Nhấn sụn
nhẫn có thể giúp thấy rõ thanh quản hơn.
VIII.5. Đặt nội khí quản vào thực quản
Đặt nội khí quản vào thực quản sẽ gây tử vong nếu không phát hiện ngay. Cách tốt nhất
để xác định vị trí ống nội khí quản là nhìn thấy ống đi qua hai dây thanh. Đôi khi đặt lầm