Chẩn đoán phân biệt các khối u ở vùng cổ

Pharmacorama số tháng 12/08 đã nêu ra hai vấn đề về điều trị bệnh cao huyết áp.
Thứ nhất, có cần thiết dùng beta-blocker cho bệnh cao huyết áp đơn độc không,
thứ hai là với người cao tuổi, có nên đưa huyết áp xuống mục tiêu như người trẻ
tuổi không.
1/ Có nên tiếp tục kê đơn beta-blocker cho người cao huyết áp không?
Báo của bác sĩ chuyên khoa bệnh tim số tháng 10/08 có 1 bài “ liên quan giữa
giảm nhịp tim do beta-blocker và bảo vệ tim ở người cao huyết áp” phân tích liên
hệ giữa làm chậm nhịp tim và nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong do tất cả
nguyên nhân ở người cao huyết áp điều trị bằng beta-blocker so với người điều trị
bằng thuốc khác.
Phân tích meta này đưa đến kết luận là ở người cao huyết áp, giảm nhịp tim do
beta-blocker, đặc biệt là atenolol, liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do tất cả
nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tai biến tim mạch như nhồi máu cơ tim và
suy tim.
Những tác giả của bài này đưa ra một số bình luận về tần số tim: ở người mạnh
khoẻ, nhịp tim tăng cao liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch; người bị bệnh tim
cũng có kết quả như vậy. Nhưng với người cao huyết áp, thì mọi việc trở nên rắc
rối hơn. Nếu những người này không điều trị, tăng nhịp tim là yếu tố xấu; trái lại,
những người cao huyết áp điều trị bằng beta-blocker, chậm nhịp tim là yếu tố xấu!
Tổng kết, bài này nêu lên nghi vấn là liệu dùng beta-blocker điều trị cao huyết áp
có lợi không, và theo bài của ban biên tập, beta-blocker chỉ nên để giành cho suy
tim, sau khi nhồi máu cơ tim, tim đập nhanh nhưng không dùng để trị cao huyết
áp.
Trong hướng dẫn điều trị cao huyết áp của JNC 7, beta-blocker chỉ bắt buộc dùng
cho người cao huyết áp khi người đó có thêm bệnh suy tim, bệnh đau thắt ngực,
sau khi bị nhồi máu cơ tim. Pharmacorama cũng nhắc nhở là nếu muốn ngưng
beta-blocker thì phải ngưng từ từ và phải được theo dõi cẩn thận để tránh nguy
hiểm cho bệnh nhân.
Hiện nay trên thế giới có 14 beta-blocker và hơn 20 biệt dược, chưa kể những kết

Chúng ta không biết người bệnh có dùng thêm những thuốc nào nữa không, có
thêm những bệnh kèm theo nào để xem 2 nghiên cứu này giá trị đến đâu.
Một nghiên cứu khác tên OPTIMIZE-HF (organized Program to Initiate
Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart failure) tạm dịch là
chương trình có tổ chức khởi sự điều trị cứu mạng bệnh nhân nằm bệnh viện có
bệnh suy tim, đăng trên báo Journal of the American College of Cardiology số
ngày 01.13.09 cho biết:
Tuổi trung bình bệnh nhân là 80. Tử suất trong vòng 1 năm bệnh nhân xuất viện
với beta-blocker giảm đáng kể 23% ở những người rối loạn chức năng tâm thu,
nhưng không có tác dụng với bệnh nhân còn giữ được chức năng tâm thu. Tỷ số
tái nhập viện ở bệnh nhân dùng beta-blocker cũng giảm đáng kể khi chức năng
tâm thu suy yếu và không có tác dụng khi còn giữ được chức năng tâm thu.
Do đó tác giả nghiên cứu bảo beta-blocker không phải là đáp số cho suy tim vẫn
còn giữ chức năng tâm thu mặc dầu những bệnh nhân vẫn thấy có lợi nếu họ có
thêm bệnh tiểu đường, cao huyết áp hay những chỉ định khác cho nhóm thuốc này.
2/ Điều trị cao huyết áp ở người cao tuổi
Một nghiên cúu mới đây ở Thụy-điển, năm 2008, điều tra liên quan giữa huyết áp
và tử suất ở người rất cao tuổi, một nửa trên 85 tuổi và những người từ 90 đến 95
tuổi trong vùng phía bắc của Thụy-điển. Họ đo huyết áp khi nằm, thang điểm nhận
thức MMSE, chỉ số Barthel hoạt động hàng ngày, dinh dưỡng, chỉ số trọng khối cơ
thể,thông tin về chẩn đoán, thuốc men và tử vong trong 4 năm được thu thập.
Kết quả cho thấy mức huyết áp căn bản tâm thu và tâm trương, huyết áp mạch
(pulse pressure hay hiệu số giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) tỷ lệ nghịch với
tử suất trong vòng 4 năm dùng phân tích 1 biến số. Huyết áp tâm thu là yếu tố tiên
đoán mạnh nhất. Trong phân tích hồi qui COX, huyết áp tâm thu thấp (≤ 120 mm
Hg) liên quan đến tử suất trong 4 năm cao hơn.
Kết luận của nghiên cứu là những người từ 85 tuổi trở lên, tử suất thấp hơn khi
huyết áp thế nằm cao (đến một mức nào đó), huyết áp tối ưu cho tâm thu có vẻ
trong khoảng 165 mm Hg).
Một nghiên cứu năm 2001 đã chứng minh lớp tuổi từ 65 đến 84 tuổi , những người

khuyên dùng thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp ở người rất cao tuổi nếu các cụ không
có bệnh gì khác, và nếu huyết áp trên mục tiêu 20 mm Hg thì nên dùng 2 thuốc
trong đó có thuốc lợi tiểu.
2.1. Các bệnh lý của tuyến giáp:

2.1.1. Bướu giáp đơn thuần:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bướu giáp thể lan toả, nhân hay hỗn
hợp.
+ Chức năng tuyến giáp bình thường.
+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định bướu giáp to không phải do
viêm, không phải do u.
2.1.2. Bướu giáp có cường chức năng giáp:

+ Hội chứng cường chức năng tuyến giáp.
+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bướu giáp lan tỏa (như bệnh Basedow),
bướu giáp thể nhân (bệnh Plummer), bướu giáp hỗn hợp…
2.1.3. Các u lành tuyến giáp:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Bướu giáp thể nhân, thường là một nhân, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thường
chắc, di động tốt.
- Siêu âm thường là nhân dạng đặc hay hỗn hợp.
+ Chức năng tuyến giáp bình thường
+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là u tuyến giáp lành tính.
2.1.4. Ung thư tuyến giáp:

+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Bướu giáp thể nhân đơn độc, thường nằm ở gần một cực của tuyến giáp, mật độ
chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh (vì vậy mà

2.2.1. Nang mang:

+ Được tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ
nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ bào thai.
+ Nang mang còn được gọi là nang vùng cổ bên vì thường nằm ở phía bên cổ, sát
bờ trước cơ ức-đòn-chũm; thường gặp ở bệnh nhân trẻ (1 - 20 tuổi). Nang có hình
tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, tiến triển chậm.
+ Nhiều khi nang bị bội nhiễm và vỡ rò qua da gây nên rò vùng cổ bên: lỗ rò
thường nằm ở sát phía trong bờ trước cơ ức-đòn-chũm, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là
chất nhầy trong hoặc trắng đục.
2.2.2. Nang giáp lưỡi:

+ Được tạo nên do còn lại một phần ống giáp-lưỡi (ductus thyreo-glossus) ở thời
kỳ bào thai.
+ Nang giáp lưỡi còn được gọi là nang giáp-móng hay nang vùng giữa cổ vì nó
thường nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xương móng; thường gặp ở bệnh nhân
trẻ (2 - 30 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn
hồi, di động theo động tác nuốt, tiến triển chậm.
+ Nhiều khi nang bị bội nhiễm và vỡ qua da gây rò vùng giữa cổ: lỗ rò thường ở
vùng giữa cổ sát với xương móng, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc
trắng đục. Khi cho bệnh nhân uống nước có pha xanh methylen có thể thấy dịch rò
ra có màu xanh của methylen vừa mới uống vào.
2.2.3. Nang dạng bì:

+ Được tạo ra bởi một phần ngoại bì bị tách ra trong thời kỳ bào thai và nằm chìm
xuống tổ chức dưới da.
+ Nang dạng bì thường nằm ở nền khoang miệng, gốc lưỡi, cằm, dưới hàm, đôi
khi ở vùng cổ bên hoặc ở giữa vùng một phần ba trên của cổ. Nang thường có hình
tròn, mật độ hơi mềm và đàn hồi, ranh giới rõ, thường không dính vào da, lòng
nang chứa tổ chức kiểu bã đậu.

+ U và nang tuyến nước bọt: u thường nằm ở vùng tuyến nước bọt (tuyến dưới
lưỡi, dưới hàm hay mang tai). Mật độ có thể chắc và đàn hồi nếu là nang hoặc
chắc và cứng nếu là u. Ranh giới thường không rõ, di động kém. Có thể chẩn đoán
xác định bằng chọc sinh thiết hút kim nhỏ.
+ U nang tuyến bã: thường là u đơn độc, nằm ngay dưới da, mặt nhẵn, ranh giới
rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động tốt, tiến triển chậm, đôi khi bị bội nhiễm và vỡ
gây rò qua da. Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ.
+ U mỡ: thường là u đơn độc, nằm dưới da, mặt nhẵn, đôi khi có thể sờ thấy có
nhiều thùy lồi lõm không đều, mật độ thường mềm, đàn hồi tốt, ranh giới thường
không rõ, tiến triển chậm. Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ.
2.5. Các khối giả u vùng cổ:

+ Phồng động mạch cảnh: khối phồng nằm trên đường đi của động mạch cảnh,
đập nẩy theo nhịp tim, nghe thấy có tiếng thổi tâm thu trên khối u. Khi ấn vào
động mạch cảnh ở phía dưới cổ đi tới khối u thì các triệu chứng nói trên đều giảm
đi. Siêu âm có thể chẩn đoán xác định được hình thái cũng như tương quan giải
phẫu của khối phồng động mạch.
+ Áp xe quanh thực quản: thường xuất hiện sau một vết thương thực quản do hóc
xương hay dị vật khác. Khối phồng căng, nóng, đỏ, đau rất nhiều nhất là khi nuốt,
ranh giới không rõ, thường nằm sát về một bên khí quản. Bệnh nhân có hội chứng
nhiễm trùng-nhiễm độc, gày sút, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém vì nuốt rất đau. Cần
nội soi thực quản và chụp siêu âm để chẩn đoán xác định tương quan giải phẫu của
khối áp xe ở vùng cổ, chọc sinh thiết hút để xác định mủ trong khối áp xe.
+ Sườn-cổ:
- Ngoài các xương sườn bình thường khớp với các đốt sống ngực, bệnh nhân còn
có thêm các xương sườn khớp với các đốt sống cổ (thường gặp ở đốt sống cổ VII).
Các xương sườn - cổ này khi phát triển dài ra sẽ gây chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay và động mạch dưới đòn.
- Bệnh nhân thường bị tê bì, đau, bại, thậm chí liệt các cơ ở tay theo kiểu rễ thần
kinh. Mạch quay bên tổn thương đập yếu hơn bên kia (tuy có thể có sườn-cổ cả hai