16
CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH
TRONG SỐC GIẢM THỂ TÍCH

I. MỞ ĐẦU:
 Trong nhiều hoàn cảnh, trước một trạng thái giảm thể tích lưu hành có hiệu quả, do bất
kỳ nguyên nhân gì, nhiệm vụ của người thầy thuốc gây mê hồi sức là phải bù đắp bằng hay
hơn thể tích lưu hành đã mất.
 Kỹ thuật bù đắp thể tích lưu hành phải đạt được các yêu cầu sau đây:
- Phục hồi thể tích nội mạch, ngoại mạch và nội bào được trở lại bình thường, bảo
đảm vận chuyển oxy đầy đủ đến các mô.
- Cải thiện được vi tuần hoàn.
- Điều chỉnh cân bằng nước, điện giải, cân bằng toan kiềm.
- Ngoài ra: hạn chế tối đa các tác dụng thứ phát, giá tiền rẻ và dễ dàng sử dụng.
Tất cả các yêu cầu trên cần đáp ứng tốt trong mọi bối cảnh bệnh lý.
II. CÁC DỊCH THỂ BÙ ĐẮP THỂ TÍCH LƯU HÀNH (còn gọi là dịch thể làm đầy mạch
máu).
II.1. Dịch thể dạng tinh thể: NaCl đẳng và ưu trương; Ringer và Ringer Lactate.
17
II.2. Các dịch thể dạng keo tự nhiên (sản phẩm từ máu): Huyết tương, huyết thanh,
Albumine
II.3. Các dạng dịch thể dạng keo nhân tạo: hai loại sản phẩm chủ yếu:
II.3.1. Các đa peptides:
- Gélatine lỏng (GFM).
- Gélatine có cầu nối Urê (GPU).
II.3.2. Các đa Saccharides:
- Dextran 40 và 70.
- Hyroxyl-ethyl-amidon (HEA) hay Hyroxyl-Ethyl-Starch (HES) 200, 250 và 450.
II.4. Cần phân biệt:
Các dịch thể Glucose 5% (có hay không bổ sung điện giải) không có khả năng làm đầy
mạch máu, vì khi vào cơ thể, chúng khuếch tán tự do trong tất cả các khu vực nước của cơ

Osm
(mmol/
l)
pH
NaCl 0,9% 154 - 154 - - 308 5,7
Ringer 147 4 156 5 - 309
RL 130 4 109 3 28 273 5,1
III.1.1. Lợi điểm của RL so với NaCl 0,9%:
- Cung cấp ít Cl
-
hơn.
- Có tác dụng kiềm hoá, khi Lactate được biến thành Bicarbonate (chức gan còn tốt).
- Nhưng trong trường hợp sốc, sử dụng RL có thể làm tăng giả tạo Lactate lưu hành, gây
khó khăn cho công việc thuyết minh lâm sàng.
III.1.2. Dược động học:
- Na
+
sau khi vào cơ thể khuếch tán tự do trong toàn thể khu vực ngoại bào, nước được
truyền phân phối trong vòng < 1 giờ vào khu vực ngoại mạch và nội mạch, theo định luật
Starling.
19
+ Truyền 1.000ml RL, thể tích huyết tương được phát triển vào khoảng 200 – 250 ml.
Mức độ phát triển thể tích huyết tương phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh của vi tuần hoàn.
Như vậy: ở một người khoẻ mạnh có thể tích lưu hành bình thường, sau khi truyền 1.000 ml
RL, thể tích lưu hành tăng 190 ml. Nhưng ở một bệnh nhân như thế, có thể tích lưu hành
giảm (bằng cách lấy bớt đi 12% thể tích lưu hành) thì thể tích lưu hành sẽ tăng 300 ml sau
khi truyền 1.000 ml RL.
Do đó: Khi dùng RL để bổ sung một lượng thể tích lưu hành bị mất, phải sử dụng một
lượng dịch thể bằng 3 – 5 lần thể tích cần bù
+ Mặt khác, khi dùng RL để làm đầy mạch máu, huyết động lực chỉ có thể ổn định

III.2.3. Bất lợi chủ yếu của dung dịch NaCl 7,5%.
- Gây tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào thái quá (trung bình là 350 mmol/kg) và Na
+
máu
thông thường > 150 mm/ol/lít. Do đó các tai biến do tăng áp lực thẩm thấu có thể xảy ra.
III.2.4. Sử dụng trên lâm sàng:
21
- Trong điều trị bỏng: Chỉ định rộng rãi nhất, với các dung dịch 1,2% - 1,8%, có thể giảm
30% lượng dịch cần truyền bằng các dung dịch đẳng trương.
- Sốc chấn thương: Sử dụng NaCl 7,5% phối hợp với Dextran 70 được công nhân tốt hơn
so với RL, kỹ thuật sử dụng cũng đơn giản.
- Trong phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật động mạch chủ bụng, dùng NaCl 1,5% hay 1,8% tốt hơn là RL do
sức chứa của tĩnh mạch tăng ít hơn (thuận lợi cho phẫu thuật viên).
+ Trong giai đoạn hậu phẫu sớm của phẫu thuật mạch vành, các dung dịch mặn ưu
trương cũng hay được sử dụng.
- Chỉ định:
+ Hạn chế đối với bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tiềm tàng tim – phổi.
+ Liều lượng: không được quá 0,4ml NaCl 7,5%/kg trọng lượng cơ thể.
+ Chỉ nên dùng khi đã kiểm soát được chảy máu, nếu không sẽ làm tăng chảy máu do
huyết áp tăng.
IV. CÁC SẢN PHẨM TỪ MÁU:
IV.1. Huyết tương tươi đông lạnh (PFC):
IV.1.1. Thành phần:
- PFC được tách từ máu toàn phần và đông lạnh ở nhiệt độ –30
0
C trong 5giờ sau khi lấy
máu.
22
- Thời gian bảo quản: 1 năm, ở nhiệt độ – 30

23
- Để sử dụng an toàn đòi hỏi phải có dây chuyền làm lạnh và hâm nóng. Vì vậy, có khó
khăn cho tiến hành điều trị ngoài bệnh viện.
IV.1.4. Vị trí hiện nay của PFC:
- Không được sử dụng như một dịch thể làm đầy mạch máu, nhưng cần thiết để điều
chỉnh những hiện tượng bất thường về đông máu, có kết hợp hay không với giảm thể tích
lưu hành.
- PFC kiểm soát tức thì trạng thái chảy máu do sử dụng quá liều thuốc chống sinh tố K,
nếu không có dung dịch PPSB (Prothrombine + Proconvertine + Stuart + Antihémophilique
B).
- Trong truyền máu với khối lượng lớn, nên sử dụng một cách thường quy PFC theo phát
đồ: 1 đơn vị PFC cho 3 đơn vị máu toàn bộ hay hồng cầu lắng.
IV.2. Albumine:
IV.2.1. Đặc điểm:
- Là một phân tử có 575 - 600 acide amine. Trọng lượng phân tử hằng định 56.000 -
69.000 daltons. Đường kính thuỷ động lực khoảng 35A
0
, điện tích (-) ở pH sinh lý, hệ số
phân tán = 1.
- Chức năng chủ yếu của Albumine là phát triển áp lực keo của huyết tương và giữ nước
trong khu vực nội mạch.
IV.2.2. Dược động học:
24
- Albumine vào cơ thể tự phân phối rất chậm: 40% trong khu vực nội mạch và 60% trong
khu vực khe kẽ. Sự trao đổi giữa 2 khu vực xảy ra với thời gian bán sống (T1/2) vào khoảng
20 giờ.
- Thời gian bán sống chuyển hoá của Albumine trong cơ thể từ 18 – 20 ngày. Mỗi ngày
lượng Albumine được chuyển hoá từ 130 – 200 mg/kg. Lượng tích luỹ toàn bộ Albumine là
4 giờ ở phụ nữ và 4,5 – 5 giờ ở nam giới.
- Albumine tích luỹ điện tích âm cho nên không qua được hàng rào mao mạch cầu thận.

20%
Albumine (g/lít) 200 40 200
Na
+
(mmol/l) 100 – 300 150 130 – 160
K
+
(mmol/l). <1 <0,3 <10
Cl
-
(mmol/l) 140
Ap lực keo (so với HT) x 4 lần x 0,6 – 0,7 lần x 4 lần

V. CÁC DỊCH THỂ THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG DẠNG KEO (NHÂN TẠO):
26
V.1. Đặc điểm chung:
V.1.1. Trọng lượng phân tử trung bình (PM):
- Tất cả các phân tử Albumine đều có trọng lượng phân tử giống nhau, hằng định. Về mặt
kỹ thuật, không thể pha chế các dịch thể thay thế huyết tương đáp ứng được tính chất cơ
bản này.
- Các dịch thể thay thế huyết tương có mặt trên thị trường hiện nay có trọng lượng phân
tử rất thay đổi, vì thế được gọi là “các dịch thể đa phân tán”. Để nêu lên đặc điểm của các
dung dịch này, người ta thường xem xét các trọng lượng phân tử trung bình của chúng. Có
phương pháp xác định bằng trọng lượng (PMp) và cũng có phương pháp xác định bằng số
lượng (PMn): Ví dụ:
PMn của Dextran 70 là 70.000 daltons và PMn của nó là 39.000.
PMn của Dextran 40 là 40.000 daltons và PMn của nó là 27.000.
PMp/PMn = hệ số phân tán.
V.1.2. Độ keo: Các dịch thể có trọng lượng phân tử lớn có độ keo cao. Có hai loại
keo:

việc chọn lọc và nhịp độ bổ sung thể tích lưu hành.
28
- Dung dịch có khả năng phát triển thể tích huyết tương mạnh và tức thì khi nồng độ của
dung dịch cao nhất và PMn nhỏ nhất. Ví dụ:
+ Dextran 40 nồng độ 10% và HEA 250 nồng độ 10% có khả năng phát triển thể tích
huyết tương nhiều hơn so với thể tích dịch thể được truyền, do đó được gọi là “Plasma
Expander”.
+ Dung dịch Dextran 70 nồng độ 6% và HEA 450, nồng độ 6%, chỉ phát triển được thể
tích huyết tương cao hơn một ít so với thể tích dịch thể được truyền.
+ Dung dịch Dextran 40, nồng độ 3,5% (Plasmacair) và Gelatine lỏng cải tiến
(Plasmion

) hoặc có cầu nối urê (Haemaccel

) nồng độ 2,3% - 2,5% cókhả năng phát triển
thể tích huyết tương ít hơn so với thể tích dịch thể được truyền.
- Hiệu quả lâu dài:
Nói chung hiệu quả của các dịch thể bù đắp thể tích lưu hành giảm dần với thời gian, do
chúng khuếch tán qua ngoại mạch hay bài tiết qua nước tiểu, chuyển hoá và tích luỹ tuỳ
theo từng loại. Những dịch thể có hiệu quả phát triển thể tích huyết tương nhanh và mạnh
thì đào thải ra khỏi cơ thể sớm hơn và ngược lại.
Ví dụ: Sau khi truyền Dextran 40 (10%), 1/2 lượng dịch truyền ra khỏi tuần hoàn trong
vòng hai giờ và 80% trong vòng 6 giờ. Ngược lại, gần đến 24 giờ sau khi truyền, 50%
Dextran 70 (6%) mới ra khỏi tuần hoàn.
- Một điểm đáng chú ý là tá dược để pha các dịch thể thay thế huyết tương:
+ Nếu Dextran 60 (6%) hay Dextran 40 (10%) được pha bằng dung dịch đa điện giải
như RL, thì đầu tiên nó cũng đóng góp vào hiệu quả phát triển thể tích huyết tương, nhưng
29
về sau sẽ khuếch tán ra khu vực ngoại mạch. Và nếu truyền với thể tích lớn thì nó cũng có
thể gây phù nề khe kẽ, giống như trong trường hợp sử dụng đơn thuần dịch thể đẳng trương


Dextran 40.000

Plasmacair


Hemodex


Na
+
(mmol/l)
0

154
144
140

Cl
-
(mmol/l)
0

154
100.5
102

K
+
(mmol/l)


Lactate(mmol/l)
0

0
0

Sorbitol(g/l)
50

0
0

Thẩm độ (mOsm/l)
315

315
275
300

Ap lực keo (Kpa)
12.2

12.2
3.3
7.5

- Tác dụng keo thẩm thấu của Dextran 40 (10%) là quan trọng nhất, bằng 3,5 – 4 lần
huyết tương. Hệ số phân tán = 1,47. Khả năng phát triển thể tích huyết tương so với thể tích
dịch thể được truyền bằng 120 – 180%. Thời gian T 1/2 nội mạch: 3 – 4 giờ.

ra trong thời gian truyền trong vòng 1000 ml. Nghiêm trọng nhất là những tai biến xảy ra
sớm.
Cơ chế:
+ Do có kháng thể kháng Dextran ở người bệnh thuộc type IgE. Tính chất của tai biến:
phản ứng phản vệ (type I) và phản ứng độc tế bào (type II) theo phân loại của Gell và
Coombs.
+ Đặc biệt các tai biến phản vệ đã xảy ra trong sản khoa. Triệu chứng có thể ở mẹ: đau
bụng, cơn co cứng dữ dội do tăng trương lực cơ dạ con, liệt dạ con (do IgE). Hoặc ở thai
nhi: rối loạn tim thai nghiêm trọng, chết do thiếu oxy hay để lại di chứng thần kinh sau sinh
(do IgG có thể vượt qua hàng rào nhau thai). Do đó Dextran có chống chỉ định đối với phụ
nữ mang thai.
- Những phản ứng loại nhẹ:
+ Có thể do tác dụng dược học (pha chế không tinh khiết), bán kháng nguyên
(haptene).
+ Hoặc do truyền với quá nhanh gây hoạt tính Histamine từ dưỡng bào hay tế bào ái
kiềm.
Đề phòng tai biến:
Vài phút trước khi truyền Dextran, tiêm 20 ml Promit, là một Dextran có PM rất thấp
(1.000 daltons) viết tắt là Dl. Bằng cách này có thể giảm được 1/18 các tai biến nghiêm
trọng và 1/4 tổng số các tai biến theo kiểu phản vệ.
33
- Ảnh hưởng đến cầm máu và đông máu: Dùng Dextran 40 hay Dextran 70 để thay thế 
10% thể tích lưu hành không làm thay đổi thời gian đông máu. Nếu dùng > 20% thể tích
lưu hành sẽ làm tăng thời gian chảy máu hay chảy máu tại vết mổ.
Cơ chế: do giảm kết dính tiểu cầu. Tác dụng tối đa giữa giờ thứ 2
e
và thứ 7
e
sau khi
truyền. Ngoài ra còn làm cho cục máu đông dễ vỡ hoặc có tác dụng chống thrombine, ngăn

Plasmagel

không
có muối + Glucose
Haemaccel


Na
+
(mmol/l) 150 150 26 145
Cl
-
(mmol/l) 100 147 1,2 145
K
+
(mmol/l) 5 0 0 5,1
Ca
++
(mmol/l) 0 13,5 0 12,5
Mg
++
(mmol/l) 3 0 0 0
Lactate(mmol/l) 30 0 0 0
35
Glucose (g/l) 0 0 50 0
Thẩm độ(mOsm/l)

320 350 330 300
Ap lực keo (Kpo) 3,9 3,9 3,2 4,1
TLPT (PMn) 22,500 22,500 22,500 24,500

- Amylopectine: là một phân tử có nhiều nhánh, chuỗi dày đặc, hình thể giống
Glycogène, là đồng phân tử tự nhiên của Glucose, rất dễ thu nạp và bền vững. HEA được
sản xuất từ một số loại ngô, thành phần có 95% Amylopectine.
V.4.2. Hiện tượng Hydroxyl hoá:
- Ở nhiều loài động vật và người, Amylopectine bị thuỷ phân trong vài phút bởi các men
alpha amylase huyết tương.
- Để lượng giá mức độ thuỷ phân hoá, cần có hai chỉ điểm:
37
+ Độ thay thế (degré de substitution – DS): là tỷ lệ cặn Glucose đã được gắn đến một
hay nhiều gốc hydroxylethyl.
Nếu DS = 0, thuỷ phân sẽ nhanh và thời gian bán huỷ ngắn.
Nếu DS = 0,9 sẽ không có thuỷ phân và thời gian bán huỷ của HEA rất dài.
Trong các dung dịch HEA có trên thị trường hiện nay, DS ở khoảng 0,4 – 0,70 là tối
đa.
Lomol

là biệt dược của HEA 250, nồng độ 10%, DS = 0,50.
Elohes

là biệt dược của HEA 200, nồng độ 6%, DS = 0,65.
HEA - steril

(Hesteril) là biệt dược của HEA 200, nồng độ 10% và 6%, DS = 0,5.
+ Sự thay thế phân tử (substitution molaire – SM): tỷ lệ giữa số lượng các gốc
Hydroxyl/ số lượng cặn bã Glucose của phân tử.
- Muốn ghi rõ đặc điểm của một dung dịch HEA, bên cạnh trọng lượng phân tử trung bình
(PM), còn ghi thêm DS hay SM.
V.4.3. Đặc điểm lý học:
- Là những dung dịch đa phân tán về trọng lượng phân tử, có PMp 200.000 - 450.000
daltons.


Elohes

HEA-steril


PMp (daltons) 250,000 200,000 200,000
39
PMn (daltons) 63,000 61,000 70,000
DS 0,45 0,65 0,40 – 0,50
Nồng độ (g/l) 100 60 – 65 60 – 100
PH 4,5 – 5,5 5,7 3,5 – 6,0
Na
+
(mmol/l) 130 154 154
Cl
-
(mmol/l) 130 154 154
Thẩm độ
(mOsm/l)
310 308 308
V.4.5. Dược lực học:
Sau khi vào cơ thể các phân tử nhỏ (PM < 60.000) được đào thải nhanh chóng qua lọc
cầu thận. Cùng lúc, 20 – 30% dịch đã truyền vào khu gian bào và một phần nhỏ vào ống
tiêu hoá. Về sau các phân tử lớn được phân huỷ bởi men Alpha-Amylase, phân huỷ càng
chậm nếu DS càng cao, nhờ đó duy trì được một áp lực keo hiệu quả.
HEA 250 đào thải qua đường niệu, 50 – 60% sau 2 giờ và 70% sau 48 giờ.
HEA 200 đào thải ít hơn trong cùng một thời gian trên.
HEA 450 đào thải 35% sau 24 giờ và 48% sau 48 giờ.
40



1400 – 1800 6
Plasmacair


1000 4