ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

ĐẠI CƯƠNG
Viêm tụy cấp ( VTC ) là một bệnh thường gặp ở khoa cấp cứu các bệnh
viện với bệnh cảnh đau bụng cấp. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4,9-35 trên 100.000
người bị VTC. Tỷ lệ này tăng hơn ở Châu Âu do uống rượu nhiều. Ở Hà Lan từ
1992 đđến 2004, số bệnh nhân VTC tăng 75% . Ở Anh, khoảng 10 – 15% ca VTC
diễn tiến nặng và có thể tử vong.
NHẮC LẠI
1. Sinh lý bệnh :
 Tế bào nang tuyến tụy nhờ kích thích bởi thức ăn sẽ tiết ra các hạt Zymogen
chứa các tiền men (proenzym) chưa hoạt hóa như trypsinogen, proelastase,
chymotrypsinogen và chất ức chế men tụy như antitrypsin ( SPINK1), antilipase
đđể ức chế tác dụng của các men trypsin và lipase trong mô tụy. Nhưng khả năng
ức chế này có giới hạn, khi trypsin và lipase đđược hoạt hóa ngay trong mô tụy qúa
nhiều thì hiện tượng phá hủy mô tụy vẫn diễn ra gây VTC
 Trypsinogen được hoạt hóa nhờ enterokinase và một số proteolytic enzym
khác trong lòng ruột thành trypsin .
 Trypsin sẽ hoạt hóa các tiền men còn lại.
 Bất cứ nguyên nhân nào gây tổn thương tế bào nang tuyến sẽ đưa đến các
quá trình sau :
1. Hoạt hóa trysinogen thành trypsine ngay trong tế bào nang tuyến
2. Trypsin sẽ hoạt hóa các tiền men khác dẫn đến hiện tượng tự tiêu hóa tại
tụy (Autodigestion).
3. Zymogen chui qua màng đáy bên vào khoảng kẻ hoạt động như
chất hóa ứng động (Chemoatractans )cho tế bào viêm làm hoạt hóa bạch cầu đa
nhân trung tính (Neutrophil) gây phóng thích superoxide hay các men phân hủy
protein (proteolytic enzyms); hoạt hóa đại thực bào phóng thích cytokin gây đáp
ứng viêm tại chỗ. Một số cytokin được sản suất trong viêm tụy nặng gồm ICAM-
1,IL-1ß, TNF, PAF
Các hóa chất trung gian (mediators) của quá trình viêm làm tăng tính thấm

 AST > 250 IU/L
 LDH > 350 IU/L
Trong 48 giờ sau nhập viện
 Haematocrit giảm > 10%
 BUN tăng≥ 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyền dịch
 Gỉam Canci máu: calcium máu< 2.0 mmol/L(< 8.0
mg/dL))
 Hypoxemia (PO
2
< 60 mmHg)
 RA giảm hơn 4mmol/L
 Ước tính lượng dịch mất trong cơ thể trên 6 lít.
Ý nghĩa
 ≥ 3 điểm : VTC nặng
 < 3 điểm:VTC nhẹ
 0 -2 điểm: 2% tử vong
 3 -4 điểm: 15% tử vong
 5 -6 điểm: 40% tử vong
 7 -8 điểm: 100% tử vong.
2.2 Thang điểm Balthazar
VIÊM TỤY CẤP ĐIỂM
Grade
A Tụy bình thường
B Tụy lớn
C Viêm tụy hay quanh tụy
D Tụ dịch 1 vị trí quanh tụy
E Tụ dịch nhiều nơi

0
1

 Điều trị VTC mức độ nhe.
 Điều trị VTC mức độ nặng.
 Điều trị các biến chứng.

VTC
Đánh giámức độNHẸ NẶNG
Không do sỏi
ICT hỗ trợ
CT Scan Do sỏi
HOẠI TỬ> 30%,
Balthazar score >7
KS (1tuần) Cải thiện
Khôg cải thiện
KS cho đủ2 tuần
Chọc hút/ CTNT Khôg NT
PT (chọn lọc) ĐT hỗ trợPT
không
có

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
1. Bồi hòan dịch và các biện pháp nâng đỡ

mạch, bệnh nhân thường ăn trở lại sau 3-7 ngày.
2.2 VTC nặng
 Dinh dường bằng đường ruột nên sử dung nếu BN dung nạp được vì giúp
bảo tồn chức năng niêm mạc, duy trì hàng rào chắn của ruột (enteral
barrier), do đó hạn chế sự di chuyển của vi trùng từ ruột, giúp giảm biến
chứng nhiễm trùng do nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch.
 Dinh dường bằng đường ruột bằng cách đặt ống thông nuôi ăn từ mũi cho
đến hỗng tràng.
 Chế độ đạm cao, ít béo.
 Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian đau, thời gian bình thường
hóa men tụy, thời gian ăn lại bình thường giữa 2 cách hỗ trợ dinh dưỡng.
 Nếu BN không dung nạp trong 2 ngàychuyển sang dinh dưỡng bằng đường
truyền tĩnh mạch.
 Cho ăn lại bằng đường miệng khi hết đau, không biến chứng, Amylase máu
về bình thường.
 Khởi đầu 100 - 300ml nướctrong /4giờ ngày thứ 1, sau đó dịch có chất dinh
dưỡng như nước đường (tránh uống sữa),rồi đến thức ăn mềm như cháo
trong3-4ngày. Nếu BN không đau lại chuyển sang thức ăn đặc như cơm với
thành phần >50% carbonhydrate và lượng chất béo thấp.

3. Gỉam đau
 Pethidin (Meperidin) là một Opioids: 50-100mg tiêm mạch mỗi 3-4giờ.
 Morphin và các dẫn xuất của nó làm xấu tình trạng viêm tụy do tăng
trương lực cơ vòng Oddi.
2 Cắt túi mật

 Chỉ định VTC do sỏi không tắc mật hay nhiễm trùng đường mật nên thực
hiện khi BN phục hồi nhưng trước khi xuất viện để ngừa nguy cơ VTC tái
phát, nhiễm trùng đường mật và viêm túi mật trong vòng 6 tuần (khoảng
25% trường hợp).
ĐIỀU TRỊ VTC HOẠI TỬ
 Nếu không có suy cơ quan, nhiễm độc hệ thống  điều trị hỗ trợ và kháng
sinh dự phòng trong 7-10 ngày đánh giá lại.
1. VTC hoại tử nhiễm trùng
 Nếu BN có suy cơ quan hay nhiễm độc hệ thống không cải thiện sau 7-10
ngày, sốt cao, BC ≥ 20.000/mm3 gợi ý VTC hoại tử nhiễm trùng.
 VTC hoại tử nhiễm trùng có thể chẩn đoán bởi bóng khí sau phúc mạc trên
CT scan bụng.
 Chẩn đoán chính xác nhất : chọc hút mô tụy hoại tử dưới hướng dẫn CT
scan, nhuộm gram, cấy cả môi trường hiếu khí và kỵ khí và tìm nấm.
 VT thường là vi trùng đường ruột G(+), (-), yếm khí ; thường là Klebsiella
(10%), E.coli (51%), Enterococcus (19%), Pseudomonas (10%), S
aureus(18%).
 Điều trị kháng sinh theo kết quả cấy , phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử.
2. VTC hoại tử vô trùng
 Ít kèm biến chứng toàn thân, tỷ lệ tử vong thấp.
 Suy cơ quan và độc toàn thân thường cải thiện sau 7-10 ngày với điều trị
hỗ trợ và kháng sinh dự phòng.
 Tiếp tục kháng sinh cho đủ 2-4 tuần nếu BN cải thiện
Nếu BN không cải thiện , tiến hành chọc hút dưới hướng dẫn của CT scan. Nếu
cấy vô trùng, có thể xem xét phẫu thuật chọn lọc hay tiếp tục điều trị hỗ trợ và
kháng sinh dự phòng.


edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc.
 Mark Topazian, Stephen J. Pandol. Acute pancreatitis. Textbook of
Gastroenterology, fifth Edition. Edited by Tadataka Yamada 2009