PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG Thai ngoài tử cung (TNTC) là một trong những bệnh lý gây biến chứng và tử vong
cao trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán sớm và xử lý đúng lúc sẽ làm giảm nguy
cơ tử vong. Các xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán sớm là xét nghiệm nội tiết và
siêu âm ngã âm đạo. Hiện nay điều trị nội khoa TNTC bằng methotrexate (MTX),
chất đối vận với acid folic gây độc cao đối với các mô tái tạo nhanh, ở một số
bệnh nhân thích hợp cũng cho kết quả khả quan không kém gì với điều trị phẫu
thuật và phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật thường chỉ
được thực hiện cho các bệnh nhân khi có nghi ngờ TNTC vỡ và chống chỉ định
với MTX.
Tần suất TNTC
Theo báo cáo tại Mỹ, có hơn 100.000 ca TNTC mỗi năm (đây cũng chỉ mới là số
trường hợp TNTC có phẫu thuật còn con số thực tế thì lớn hơn rất nhiều). 90%
TNTC ở vòi trứng trong đó 80% ở thai đóng ở đoạn bóng tai vòi.
Các yếu tố nguy cơ
Bất kỳ người phụ nữ nào cũng có thể bị TNTC. Tuy nhiên nếu biết được các yếu
tố nguy cơ gây TNTC sẽ giúp cho chúng ta theo dõi sát hơn để có phương pháp xử
lý kịp thời hơn. Các yếu tố đó là:
 Tiền căn TNTC
 Tiền căn phẫu thuật vòi trứng (bao gồm cả tiền căn triệt sản vòi trứng)
 Tiền căn bệnh lý viêm nhiễm lây qua đường sinh dục, viêm nhiễm vòi
trứng hoặc dính vùng chậu
 Đang dùng dụng cụ tử cung
 Điều trị có thai bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản
 Hút thuốc
 Phơi nhiễm với diethylstilbestrol
Chẩn đoán
Thời điểm chẩn đoán TNTC rất quan trọng, giúp ích nhiều trong việc làm giảm
nguy cơ TNTC vỡ và tăng khả năng thành công điều trị bằng phương pháp nội

hiện diện túi thai thì có thể đây là một thai bất thường nhưng không loại trừ được
TNTC. Nhưng nếu chẩn đoán TNTC trong trường hợp này khả năng sai có thể lên
đến 50%. Sinh thiết nội mạc tử cung chưa đủ để chẩn đoán. Sau khi nạo, nồng độ
hCG tiếp tục tăng thì có thể chẩn đoán TNTC.
ĐIỀU TRỊ
Có thể điều trị TNTC bằng phẫu thuật hay bằng phương pháp nội khoa. Riêng về
điều trị nội, phác đồ điều trị TNTC bằng MTX được thiết lập đầu tiên vào cuối
những năm 1980 và từ đó được sử dụng rộng rãi như phác đồ điều trị đầu tay cho
các trường hợp TNTC. MTX là chất đối vận với acid folic. Bình thường dưới tác
dụng của enzyme dihydrofolate reductase (DHFR), acid folic sẽ chuyển thành
tetrahydrofolate, là một bước trong quá trình tổng hợp các tiền chất DNA và RNA.
MTX ức chế men DHFR, do đó làm tiêu hủy đi các chất cần cho sự tổng hợp
DNA và RNA. Trong khi đó, acid folinic (leucovorin) lại là chất đối vận của MTX
nên sẽ làm giảmtác dụng phụ của MTX, đặc biệt trong trường hợp dùng MTX với
liều cao.
Để làm giảm chi phí và tỉ lệ các biến chứng khi dùng MTX trước tiên cần phải xác
định chẩn đoán là TNTC, vì nếu là trường hợp sẩy thai bị chẩn đoán nhầm là
TNTC mà điều trị với MTX có thể gây nhiều tác dụng phụ không cần thiết. Sau
điều trị nội TNTC cũng có một số bất lợi sau:
 Nguy cơ tái phát TNTC cao
 Hiệu quả rõ rệt của MTX trong điều trị TNTC vẫn chưa rõ
 Thai trong tử cung bị tiếp xúc với chất có khả năng gây quái thai và gây sẩy
thai
Các tiêu chuẩn để có thể điều trị với MTX
 Huyết động học ổn định
 Không đau bụng dữ dội hoặc liên tục
 Phải theo dõi được cho đến khi khối TNTC tiêu đi
 Các xét nghiệm về chức năng gan, thận bình thường
Chống chỉ định điều trị với MTX
o Chống chỉ định tuyệt đối

ức máu, chức năng
gan, creatinin, nhóm máu, và
Loại trừ sẩy thai tự nhiên
kháng thể Làm rhogam nếu Rh âm
Ngày 1 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm bắp
Ngày 2 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 3 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 1-ngày 3. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 4 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 5 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 3- ngày 5. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 6 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 7 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 5- ngày 7. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 8 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp

Nếu bệnh nhân thỏa được các tiêu chuẩn điều trị nội khoa MTX như đã kể trên và
được thực hiện điều trị sớm thì tỉ lệ thành công đạt được có thể ngang bằng với
điều trị phẫu thuật bảo tồn. Có rất nhiều nghiên cứu mở cho thấy hiệu quả điều trị
của cả hai phác đồ MTX. Một bài tổng quan cho là MTX điều trị thành công trong
78-96 % các bệnh nhân được chọn điều trị. Chụp HSG sau điều trị có đến 78% vòi
trứng thông; 65% bệnh nhân có thai lại được, tỉ lệ tái phát TNTC khá thấp khoảng
13%.
Và tuy chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp về điều trị của hai
phác đồ MTX, nhưng trong một phân tích đa biến dữ liệu của 26 bài báo; 1327
bệnh nhân cho thấy tỉ lệ thành công chung trong điều trị MTX là 89%. Tỉ lệ thành
công của phác đồ đa liều là 92.7% (khoảng tin cậy 95% là 89-96) cao hơn phác đồ
điều trị đơn liều là 88.1% (khoảng tin cậy 95% là 86-90) có ý nghĩa thống kê. Khi
có hiện diện của hoạt động tim thai, thì tỉ lệ thất bại của phác đồ đơn liều cao hơn
đa liều 4.75 lần (OR=4.75, khoảng tin cậy 1.77-12.62)
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác cũng cho thấy phác đồ đơn liều tỉ lệ
thất bại cao hơn phác đồ đa liều 1,5 lần (RR=1.5; khoảng tin cậy 95% là 0.44 -
5.01). Có thể có sự khác biệt giữa hai phác đồ điều trị nhưng sự khác biệt này
không ảnh hưởng đến tiên lượng thành công khi điều trị bằng phương pháp nội
khoa.
Ngoài ra còn có một phác đồ cải biên từ hai phác đồ trên là dùng 2 liều MTX
(50mg/m
2
) tiêm ngày 1 và ngày 4, không tiêm leucovorin và bệnh nhân được theo
dõi như trong phác đồ đơn liều. Phác đồ này có thể cải thiện hơn về mặt thuận tiện
và hiệu quả. Nếu hCG không giảm 15% từ ngày 4 đến ngày 7 có thể tiêm thêm
hơn 2 liều MTX nữa.
Tuy nhiên, dù cho có dùng phác đồ nào đi chăng nữa cũng cần lưu ý những điều
sau đây khi đang dùng MTX:
 Tránh quan hệ cho đến khi nồng độ hCG xuống đến mức âm tính
 Không khám vùng chậu và siêu âm trong suốt thời gian theo dõi điều trị

Nhìn chung, điều trị bằng MTX thì hiệu quả, an toàn cho TNTC chưa vỡ, rất hiếm
khi có các biến chứng gây đe dọa tính mạng bệnh nhân. Các vấn đề thường gặp và
tác dụng phụ khi điều trị với MTX là:
 Gia tăng vòng bụng
 Điều trị lúc đầu có thể tăng hCG
 Xuất huyết âm đạo, đau bụng
Tác dụng phụ
 Bệnh lý dạ dày, buồn nôn, ói mửa
 Viêm niêm mạc miệng
 Say sẩm
 Thiếu bạch cầu neutro nặng (hiếm)
 Gây hói đầu (hiếm)
 Viêm phổi (hiếm)
Nhiều bệnh nhân có những cơn đau bụng thoáng qua khoảng 3-7 ngày sau điều trị
và những cơn như vậy thường hết sau khoảng 4-12 giờ. Nếu cơn đau bụng dữ dội
và liên tục thì cần phải đánh giá lại sinh hiệu, hematocrite bệnh nhân, nghi ngờ là
TNTC vỡ nên tiến hành phẫu thuật ngay.
Nếu có các dấu hiệu cho thấy điều trị nội sẽ thất bại và nghi ngờ TNTC vỡ thì
không được điều trị nội mà phải thực hiện phẫu thuật. Các dấu hiệu này là: rối
loạn huyết động học; đau bụng ngày càng gia tăng (dù nồng độ hCG có thay đổi
như thế nào); và nồng độ hCG tăng nhanh (>53% trong 2 ngày) sau 4 liều điều trị
phác đồ đa liều hoặc sau 2 liều dùng với phác đồ đơn liều.
Siêu âm nhiều lần sau điều trị MTX là không cần thiết vì siêu âm không phát hiện
và tiên lượng thất bại điều trị trừ khi là để quan sát có vỡ vòi trứng hay không.
ỨNG DỤNG KHÁC CỦA MTX
TNTC vẫn có thể tồn tại sau khi thực hiện phẫu thuật mở vòi trứng hay điều trị
nội, do đó cần phải theo dõi nồng độ hCG cho đến khi âm tính. Khi nồng độ hCG
tăng cao hoặc không thay đổi, có thể dùng một liều MTX để điều trị các tế bào
nuôi còn sót lại. Ngoài ra, sau phẫu thuật mở vòi trứng có thể dùng dự phòng
MTX

năng biến chứng của phương pháp điều trị nội cao, thời gian làm cho khối thai tiêu
đi có thể phải kéo dài. Thường đây là những trường hợp mà có nồng độ hCG ban
đầu cao và/hoặc có hoạt động tim thai.
TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO
 TNTC có thể được chẩn đoán từ các giai đoạn sớm trước khi xuất hiện các
triệu chứng
 Điều trị phẫu thuật bảo tồn hay điều trị nội khoa đều được xem như là các
liệu pháp điều trị đầu tay
 Các phương chẩn đoán sớm bao gồm: xét nghiệm nhiều lần hCG, siêu âm
ngã âm đạo, nạo lòng tử cung
 Tỉ lệ thành công và khả năng sinh sản trong điều trị nội khoa và điều trị
phẫu thuật bảo tồn có thể xem là như nhau
 Trong điều trị nội, hiệu quả chi phí sẽ tốt hơn so phẫu thuật trừ khi nồng độ
hCG ban đầu cao và/hoặc phôi có hoạt động tim thai
 Phác đồ điều trị MTX đa liều tỉ lệ thất bại thấp hơn phác đồ đơn liều. Có
thể dùng đơn liều MTX để tiêu hủy các mô tế bào nuôi còn sót lại sau phẫu
thuật mở vòi trứng hay là các trường hợp TNTC có nồng độ hCG ban đầu
thấp
 Dùng đơn liều MTX điều trị hệ thống sau phẫu thuật hoặc để dự phòng có
thể làm giảm tần suất TNTC còn sót lại.
 Dùng MTX để điều trị cho các trường hợp thai trong tử cung mà chẩn lầm
là TNTC sẽ gây ảnh hưởng rất nặng nề cho thai