Điều trị xuất huyết tử cung bất thường TÓM TẮT
Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) gặp khoảng 1/3 ở phụ nữ tuổi sanh đẻ,
là bệnh lý thường gặp nhất và chiếm khoảng 25% phẫu thuật phụ khoa có chẩn
đoán XHTCBT. Có nhiều thể XHTCBT: do chu kỳ không đều, số lượng máu kinh
nhiều, thời gian có kinh dài hay xuất huyết từng đợt…. Cơ chế gây XHTCBT rất
phức tạp và chưa được hiểu rõ.
Xuất huyết tử cung bất thường có 2 nguyên nhân chính là nguyên nhân thực thể
bao gồm các bệnh lý của các cơ quan như biến chứng của mang thai, viêm niêm
mạc tử cung (NMTC), ung thư tử cung, suy thận, suy gan, cường giáp.v.v và
nguyên nhân chức năng khi không có nguyên nhân thực thể nào tìm thấy do mất
thăng bằng hệ thần kinh-nội tiết-sinh dục, thường gặp trong tuổi dậy thì (hơn 50%)
và tiền mãn kinh (40%). Trước khi điều trị cần đánh giá bệnh nhân và xác định
nguyên nhân bằng khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng toàn thân, khám phụ
khoa, các xét nghiệm cần thiết để xác định nguyên nhân.
Điều trị XHTCBT gồm điều trị cơ bản theo nguyên nhân và điều trị nâng đỡ khi
tổng trạng bị ảnh hưởng. Trong nguyên nhân thực thể, tùy theo nguyên nhân có
điều trị phù hợp. Với nguyên nhân chức năng việc điều trị gồm 2 mục đích là cầm
máu và tái lập chu kỳ bình thường hay không bị xuất huyết bất thường trở lại.
Nhóm nguyên nhân chức năng không rụng trứng có thể điều trị bằng nội tiết
estrogens, progesterones. Nhóm XHTCBT do nguyên nhân chức năng có rụng
trứng có thể điều trị với các loại NSAIDs, thuốc ngừa thai, danazol, đồng vận
GnRH có hiệu quả. Nếu điều trị nội khoa không kết quả cần nạo sinh thiết cầm
máu, hủy NMTC hay phẫu thuật cắt tử cung.
ĐẠI CƯƠNG
Xuất huyết tử cung bất thường (XHTCBT) thường gặp với tỉ lệ 20% số lần khám
phụ khoa, trong đó 10-30% trong lứa tuổi sanh sản và tới 50% của lứa tuổi quanh
mãn kinh. XHTCBT là lý do phụ khoa đi khám lên tới 70% lứa tuổi quanh mãn
kinh và hậu mãn kinh.

XHTCBT. Vào cuối chu kỳ do giảm đồng thời estrogen-progesterone, lớp NMTC
chức năng bị tróc ra để lộ lớp nền sẽ tái sinh và cầm máu, nhờ co mạch và tái tạo
NMTC hiệu quả trong hạn chế chảy máu.
Chuỗi sự kiện dẫn đến thay đổi NMTC theo nội tiết tiến hành theo thứ tự và đồng
bộ. NMTC không sửa chữa mà tái tạo hoàn toàn theo chu kỳ (hình 1).
Hình 1. Điều hòa các nội tiết sinh dục

Cơ chế cầm máu chung ở các mạch máu gồm 5 giai đoạn sau khi mạch máu tổn
thương gồm có co mạch, tiểu cầu kết dính, thành lập nút tiểu cầu, mạng fibrin làm
chắc nút tiểu cầu và cuối cùng là tan fibrin. Trong NMTC, quá trình cầm máu có 2
cơ chế chính cầm máu trong lúc có kinh là tạo cục máu đông trong NMTC lớp
chức năng, thường nhỏ hơn và tồn tại ngắn hơn các mô khác, và co mạch quan
trọng trong lớp nền. Với 2 cơ chế này đã làm chảy máu kinh tự hạn chế. Khi máu
đóng cục ở mạch máu tại NMTC không hoàn hảo, máu còn rịn ra nhiều ngày cho
tới khi NMTC tái sinh xong.
Prostaglandins (PG) tham gia trong quá trình điều hòa co mạch và dãn mạch cũng
như tạo cục máu đông. PGE
2
gây dãn mạch, PGF
2a
làm co mạch, thromboxane làm
ngưng kết tiểu cầu và prostacycline ức chế ngưng kết. Trên phụ nữ kinh đều và số
lượng máu mất bình thường có tăng PGE
2
và PGF
2a
ở NMTC ở cuối kỳ phân tiết
và tỉ lệ PGF
2a
/PGE

XHTCBT có thể do nguyên nhân thực thể hay chức năng.
 Tuổi thanh thiếu niên XH không rụng trứng và rối loạn đông máu chiếm
phần lớn.
 Tuổi sinh sản, do tai biến mang thai và không rụng trứng.
 Tuổi quanh mãn kinh phần lớn không rụng trứng và u xơ tử cung.
 Tuổi hậu mãn kinh cần loại trừ ung thư, đa số XHTCBT do teo NMTC.
Nguyên nhân thực thể
Cơ quan sinh dục
• Tử cung
o Nguyên nhân liên quan mang thai dọa sảy, sảy thai, thai ngoài tử cung, thai
lưu, thai trứng, bệnh lý nguyên bào nuôi, nhiễm trùng sau sảy thai, hậu sản.
o Bướu: u xơ tử cung, lạc NMTC trong cơ tử cung (adenomyosis), polyp
NMTC, tăng sinh NMTC, ung thư cổ tử cung, ung thư NMTC
o Viêm teo NMTC.
o Nhiễm trùng: viêm NMTC, lao NMTC
o Do cơ học: đặt vòng, nạo gây thủng tử cung
o Bất thường động tĩnh mạch tử cung: gồm phức hợp hệ thống mạch máu động
mạch, tĩnh mạch, mao quản với mạch nối thông nhau, có thể do bẩm sinh hay do
thứ phát hậu quả từ mổ lấy thai hay nong nạo hoặc do ung thư cổ tử cung, NMTC,
bệnh nguyên bào nuôi hoặc do đặt vòng, thường gặp ở thân tử cung nhưng cũng có
ở cổ tử cung. Bệnh nhân có thể bị XHTCBT sau sảy thai, phẫu thuật tử cung, thai
ngoài tử cung tại vết mổ cũ, hay nong nạo. Bệnh nhân bị xuất huyết ồ ạt mà không
rách cổ tử cung hay thủng tử cung, thêm vào đó tử cung mất trương lực cơ và
không đáp ứng với điều trị. Chảy máu có thể xuất hiện từ từ hay đột ngột với chảy
máu ồ ạt nguy hiểm cho tính mạng.
o Tắc đường sinh dục dưới: dị tật bẩm sinh.
• Buồng trứng, ống dẫn trứng (ODT)
o U buồng trứng tiết nội tiết (u tế bào hạt)
o Viêm buồng trứng, polyp niêm mạc ODT, ung thư, teo âm đạo, vật lạ, chấn
thương

Vật lạ
Dậy thì sớm
Bướu
Dậy thì Nguyên nhân chức năng
Rối loạn đông máu
U bướu, viêm, biến chứng mang thai
Sanh đẻ Biến chứng mang thai
Nguyên nhân chức năng
U xơ tử cung
Viêm sinh dục, polype kênh tử cung, u ác
Chấn thương
Rối loạn tuyến giáp
Quanh mãn kinh Nguyên nhân chức năng
Ung thư cổ tử cung
Ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng
Viêm sinh dục
Biến chứng mang thai
Rối loạn tuyến giáp
Mãn kinh Viêm teo nội mạc tử cung/ âm đạo
Dùng nội tiết estrogen
Ung thư nội mạc tử cung
Polype cổ tử cung, nội mạc tử cung
Tăng sinh nội mạc tử cung
Khác (ung thư cổ tử cung, sarcoma tử cung, chấn thương)
CHẨN ĐOÁN
Các nguyên nhân chảy máu từ nơi khác như tiêu hóa, tiết niệu cũng cần loại trừ.
Khoảng 50% không xác định được bệnh lý thực thể, do nguyên nhân chức năng.
Chẩn đoán và điều trị phải căn cứ theo tuổi và tình trạng mãn kinh
Để xác định nguyên nhân cần thực hiện đầy đủ bệnh sử, khám lâm sàng, xét
nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh lý tùy theo từng

 Thử thai: bhCG phân biệt các trường hợp xuất huyết bất thường liên hệ với
mang thai.
 Các xét nghiệm cơ bản đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, Hct để
đánh giá tình trạng thiếu máu, viêm nhiễm. Vì không thể đo trực tiếp lượng
máu mất nên thường đo gián tiếp bằng Hb, serum iron và serum ferritin.
 Xét nghiệm huyết học đếm tiểu cầu, các yếu tố đông máu, hình dạng hồng
cầu, bạch cầu cũng nên thực hiện khi bệnh nhân có nghi ngờ có rối loạn
đông máu hay bệnh huyết học. Xét nghiệm ristocetin xác định bệnh von
Willebrand tốt nhất. Theo Hội SPK HK (ACOG 2001) cần làm xét nghiệm
tìm rối loạn đông máu cho các trường hợp:
o Thiếu niên có chảy máu ồ ạt
o Phụ nữ chảy máu nhiều không rõ nguyên nhân
o Xét nghiệm tiền phẫu trước cắt tử cung cho bệnh nhân chảy máu nhiều gồm
có:
√ prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), đếm tiểu cầu, TS.
√ Tìm bệnh von Willebrand disease (vWD) và các rối loạn tiểu cầu khác.
√ Khiếm khuyết yếu tố VII và IX (hemophilia A và B).
 Các xét nghiệm nội tiết: đo progesterone trong máu giúp xác định
XHTCBT có hay không rụng trứng. Đo TSH, T3, T4 nếu có bệnh lý tuyến
giáp, Đo Prolactin khi có chảy sữa, Nếu nghi buồng trứng đa nang cần đo
FSH, LH, testosterone, dehydroepiandrosterone-sulfate và 17-
hydroxyprogesterone.
 Xét nghiệm chức năng gan, thận khi nghi ngờ bệnh nhân có các bệnh liên
quan.
 Pap’smear phát hiện ung thư.
 Soi buồng tử cung: giúp xác định rõ được vị trí sang thương nghi ngờ để
làm sinh thiết và điều trị cầm máu. Soi buồng TC được xem là tiêu chuẩn
vàng cho đánh giá NMTC.
 Nạo sinh thiết buồng tử cung phát hiện ung thư NMTC, vừa là biện pháp
chẩn đoán nguyên nhân vừa là biện pháp điều trị cầm máu. Sinh thiết

nang hay cường prolactin. Nếu bệnh nhân béo phì dùng 1 viên 3 lần mỗi ngày.
Cầm máu khoảng 2 ngày sau, nếu không cầm máu được phải tìm xem có nguyên
nhân thực thể như polype, sảy thai, khối u Cũng cần phát hiện bệnh lý đông
máu nếu có và bù máu, sắt. Bệnh nhân có thể bị buồn nôn khi dùng liều cao.
Thuốc ngừa thai là điều trị tốt nhất cho XHTCBT không rụng trứng chảy máu
nhiều và nên dùng lâu. Nguy cơ thuyên tắc mạch, nhồi máu cơ tim khi dùng lâu
dài cũng rất thấp trên phụ nữ không hút thuốc và không có tiền căn thuyên tắc.
Nếu thường xuyên bị XHTCBT không rụng trứng có thể dùng tới mãn kinh.
Không được điều trị với thuốc ngừa thai nếu có hút thuốc, huyết áp cao, tiểu
đường, nhức nửa đầu, béo phì, trường hợp này nên dùng progestin theo chu kỳ.
Estrogen liều cao trong trường hợp có chảy máu ồ ạt
Trường hợp bệnh nhân mất máu cấp ồ ạt và thiếu máu nặng cần nhập viện bù máu,
nếu loại trừ các nguyên nhân thực thể, điều trị cầm máu với estrogen liều cao tiêm
mạch chậm 25 mg conjugated estrogen (Premarin) tiêm mạch mỗi 6 giờ tới khi
cầm máu hay ít nhất 24 giờ và tiếp tục với thuốc viên ngừa thai 1 viên 3 lần mỗi
ngày trong 1 tuần sau đó 1 viên/ngày trong 3 tuần. Nếu không cầm máu được phải
nạo NMTC để cầm máu.
Vì estrogen liều cao có nguy cơ thuyên tắc mạch cần theo dõi kỹ nguy cơ này lúc
điều trị. Chưa có báo cáo nào dùng estrogen liều cao trong thời gian ngắn gây
thuyên tắc mạch. Tuy nhiên không nên dùng cho bệnh nhân đã có tiền sử thuyên
tắc mạch, bệnh nặng mãn tính như suy gan, suy thận.
Progesterone tổng hợp
Trường hợp bệnh nhân không thể dùng thuốc ngừa thai sẽ được điều trị bằng
progestin theo chu kỳ để ức chế tăng sinh NMTC. Trước khi điều trị phải loại trừ
có thai.
 Medroxyprogesterone acetate, 10 mg/ngày trong 10 ngày mỗi 3 tháng.
 Norethindrone acetate 5 mg/ngày mỗi 3 tháng.
 Megestrol acetate 20 mg/ngày x 10 ngày mỗi 3 tháng.
Nếu cường kinh, chảy máu quá nhiều, có thể dùng progestins liều gấp đôi mỗi
ngày trong 2 tuần. Sau khi ngừng thuốc 3 ngày có thể ra máu nhiều cần điều trị lập

Các phương pháp hủy NMTC
Để can thiệp ít xâm lấn các phương pháp hủy NMTC được phổ biến mục đích cắt
bỏ hay hủy NMTC gây ra vô kinh thay vì cắt tử cung. Vì NMTC tái sinh nhanh
chóng nên hủy NMTC phải lấy hết lớp chức năng và lớp nền cùng với 3 mm lớp
cơ tử cung. Dù vậy có thể vẫn sót NMTC và tái sinh có thể sảy ra và vẫn cần ngừa
thai cho bệnh nhân hủy NMTC.
Thêm vào đó Hội SPK Hoa Kỳ (ACOG 2007) đề nghị cần sinh thiết NMTC trước
khi hủy NMTC và nếu có tăng sinh hay ung thư NMTC không được làm thủ thuật
này (bảng 4,5).
B
ảng 4.
K
ỹ thuật hủy NMTC thế hệ II
Bảng 5.
Chống chỉ định tuyệt đối hủy NMTC
ThermaChoice I, II, III Ung thư sinh dục
Cavaterm và Cavaterm plus Bệnh nhân muốn có con
Thermablate Có thai
Hydrothermablation Sắp mãn kinh
Cryoablation (Her option)
Microwave endometrial ablation
NovaSure

Thuyên tắc động mạch tử cung: thành công > 85% bệnh nhân.
Cắt tử cung toàn phần hay bán phần là điều trị triệt để khi các biện pháp khác
thất bại. Nếu điều trị nội khoa không thành công, hơn 50% phụ nữ chuyển sang cắt
tử cung trong vòng 5 năm.
Điều trị một số nguyên nhân thực thể
Bất thường động tĩnh mạch tử cung
Bất thường động tĩnh mạch TC có thể điều trị bằng cắt bỏ tử cung hay làm thuyên

KẾT LUẬN
 Xuất huyết tử cung bất thường có thể gặp ở nhiều lứa tuổi khác nhau,
nguyên nhân chức năng thường gặp ở nhóm tuổi dậy thì và tiền mãn kinh.
Trong tuổi sinh sản nguyên nhân thường gặp nhất khi xuất huyết xảy ra đột
ngột trên người có kinh đều là biến chứng do có thai.
 Xuất huyết không rụng trứng thường không đều, không biết trước, các đặc
điểm số lượng, thời gian đều thay đổi, thường gặp nhất tuổi thiếu niên và
lớn tuổi, mập phì, buồng trứng đa nang.
 Kinh đều biết trước được xuất huyết nhiều hay kéo dài hoặc có chảy máu
giữa chu kỳ thường do bệnh lý thực thể.
 Nếu có rong kinh từ khi có kinh lần đầu hay xuất huyết nhiều khi chấn
thương, phẫu thuật, cần lưu ý do bệnh lý đông máu.
 Khi bệnh sử và khám lâm sàng đã rõ xuất huyết do không rụng trứng có thể
cho điều trị ngay không cần xét nghiệm hay chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên
vẫn cẩn thận làm huyết đồ và thử thai nhanh.
 Chỉ làm các xét nghiệm chuyên biệt khi có nghi ngờ có các bệnh lý liên hệ.
 Phối hợp siêu âm buồng tử cung và sinh thiết NMTC có độ nhạy cao và giá
trị tiên đoán âm tính cao khi tìm bệnh lý NMTC trong XHTCBT.
 Phần lớn XHTCBT không rụng trứng điều trị với thuốc ngừa thai phối hợp
có hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Von Willebrand's
Disease in Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 263, December 2001.