ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TRÊN – PHẦN 1

Cán bộ giảng: Th.sKHA HỮU NHÂN
MỤC TIÊU HỌC TẬP
Qua bài học này sinh viên phải :
1. Học lại mục tiêu bài XHTH block tiêu hoá
2. Liệt kê được 3 biện pháp tổng quát trong điều trị XHTH trên.
3. Trình bày được giai đoạn hồi sức nội khoa.
4. Mô tả được các hình ảnh nội soi trong vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và loét
dạ dày – tá tràng ( DD-TT).
5. Trình bày được giai đoạn cầm máu nội khoa trong vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản và loét DD-TT.
NỘI DUNG
Đây là cấp cứu nội - ngoại khoa . Thông thường điều trị nội phải bắt đầu
trước tiên . Chỉ định điều trị ngoại cần có hội chẩn giữa bác sĩ nội khoa , ngoại
khoa và nội soi
1. CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT
1.1. Chăm sóc
1.1.1 Khi vừa tiếp nhận bệnh nhân, phải đánh giá ngay :
- Mức độ mất máu
- Tình trạng huyết động
Hai yếu tố này cho biết khả năng chịu đựng và mức độ điều trị cần thiết.
1.1.2 Lập tức rút máu thử Hct, xét nghiệm nhóm máu và tìm máu tương hợp, đếm
tiêu cầu và làm xét nghiệm đông máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến
khả năng Hct không chính xác.
1.1.3 Tiến hành đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn ngoại vi.
- Sonde tĩnh mạch trung tâm khi cần kiểm soát chặt chẽ CVP, có thể không cần
thiết nếu đảm bảo được tốc độ truyền nhanh qua ngoại vi.
- Sonde dạ dày cần đặt tại chỗ ít nhất 24-48 giờ cho mọi trường hợp.
- Sonde oxy cần cho các trường hợp có sốc hay có biểu hiện thiếu oxy não.

tiếp diễn cũng nên truyền máu.
- Mức độ nặng: Phải truyền máu, lưu ý trong khi chờ có máu cần truyền dịch
ngay.
Khi có chỉ định truyền máu thường bù 1/3 lượng máu và 2/3 là dịch.

2.2. Các loại dịch truyền:
2.2.1 Truyền máu cùng nhóm hoặc hồng cầu lắng O: Máu là dịch tốt nhất. Tuy
nhiên, cần có thời gian để kiểm tra sự tương hợp nhóm máu.
2.2.2 Plasma tươi có thể hữu ích nếu bệnh nhân có thêm rối loạn đông máu.
2.2.3 Các dung dịch đại phân tử có tác dụng giữ nước trong lòng mạch rất tốt.
Tuy nhiên :
- Đắt tiền
- Có thể gây rối loạn hệ võng nội mô
- Cản trở việc xác định nhóm máu và phản ứng chéo sau đó vì các phân tử
Dextran bám vào bề mặt hồng cầu.
- Gây rối loạn đông máu do bám vào các tiểu cầu
2.2.4 Có thể truyền được hầu hết các dịch truyền Glucose 5%, Natri clorua 0,9%,
Lactat Ringe. Các loại dịch có Na lưu giữ nội mạch tốt hơn Glucose.
Các loại dịch này rẻ tiền, luôn có sẵn, sử dụng đơn giản, phục hồi nhanh chóng
khối lượng tuần hoàn, không biến chứng. Tuy nhiên, chúng làm pha loãng máu,
giám áp lực keo, giảm Hct giả tạo và không làm tăng khả năng vận chuyển oxy.
Do đó, chỉ có vai trò tạm thời. Nếu dùng quá nhiều, sẽ đưa đến quá tải Natri, ngộ
độc nước, trong khi bệnh nhân vẫn có thể vào sốc.
2.3. Tốc độ truyền tuỳ thuộc vào mức độ và tốc độ mất máu
Việc truyền dịch phải đảm bảo :
- Huyết áp tâm thu 100-110mmHg ở người bình thường
- CVP khoảng 8 cm H
2
O
- Hct khoảng 30% ở người lớn tuổi

chống sốc vì Ca
2+
có tác dụng kích thích tiết axit trực tiếp.
- Hydrocortison và mọi loại corticoid không có vai trò gì trong điều trị sốc mất
máu, có thể nguy hiểm nếu bệnh nhân đang bị loét dạ dày – tá tràng.
- Các thuốc co mạch: Dopamin, Dobutamin, Norepinephrine… không nên dùng vì
có hại nhiều hơn có lợi :
. Gây thiếu oxy mô
. Tăng ly giải glucose theo đường yếm khí
. Nặng thêm tình trạng toan chuyển hoá
. Tình trạng tăng huyết áp nếu có chỉ là giả tạo trước khi rơi trở lại vào sốc
nặng hơn.
- Các thuốc trợ tim, các thuốc co mạch, vitamin K… đều không có ích lợi gì.
2.6. Giới thiệu điều trị tại các tuyến :
2.6.1Tại tuyến xã :
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp chân cao.
- Đặt 1 – 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi , truyền natri clorua 0,9 % , nhanh
chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
2.6.2 Tại tuyến huyện :
- Nếu huyết áp tối đa < 90mmHg, tiếp tục truyền nhanh dung dịch muối đẳng
trương . Nếu có điều kiện truyền các dung dịch cao phân tử plasma trong 30 phút (
nếu huyết áp không lên có thể truyền đến 1500 ml ).
- Truyền máu khi có tụt huyết áp.
- Thở o xy qua ống thông mũi 3 – 5 lít/ phút
- Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức phải đặt nội khí quản bơm bóng chèn để bảo vệ
đường thở.
- Sau khi đã điều trị như trên mà tình trạng bệnh nhân không cải thiện như mạch
vẫn nhanh trên 120 lần/ phút , tiếp tục đi tiêu phân đen hoặc ống thông dạ dày ra
máu , hội chẩn với khoa ngoại can thiệp phẫu thuật nếu có thể. Nếu phải chuyển
tuyến trên , phải bảo đảm huyết áp ổn định bằng truyền dịch , truyền máu trong lúc

định.
- Thời điểm trong vòng 24 giờ giúp phát hiện tổn thương chính xác hơn.
3.3. Vị trí
Nên nội soi ở phòng mổ để đảm bảo về mặt hồi sức cần thiết.
3.4. Các bất lợi khi nội soi cấp cứu:
3.4.1 Quan sát khó khăn hơn :
. Thay đổi tư thế
. Dùng nước rửa
3.4.2 Thời gian hạn chế hơn nếu bệnh nặng
3.4.3 Bệnh nhân hợp tác kém hơn
. Đặt nội khí quản
. Dùng thuốc ngủ hay tiền mê.
3.5. Chẩn đoán tình trạng xuất huyết rất chính xác
- Nếu thấy máu tươi trong dạ dày, chứng tỏ xuất huyết đang tiến triển.
- Nếu chỉ thấy máu đen, xuất huyết đã cũ.
3.6. Chẩn đoán nội soi loét
Loét thường gặp nhất, có thể khó khăn do vị trí đặc biệt: tâm vị, thân – phình vị,
mặt sau hành tá tràng hay có kích thước nhỏ. Có thể có nhiều ổ loét nhưng chỉ có
một vị trí xuất huyết.
Các triệu chứng nội soi:
Một ổ loét thường rất dễ thấy. Tuy nhiên việc mô tả chính xác một ổ loét không
phải là điều dễ dàng và cần xét đến nhiều yếu tố :
3.6.1 Số lượng
Nhiều ổ loét thường gặp khi bệnh nhân dùng các thuốc kháng viêm không steroid
hay ở trạng thái tăng tiết. Sự kết hợp loét dạ dày và loét tá tràng rất phổ biến.
Trong nhiều trường hợp, ổ loét nằm đối diện ở 2 mặt của dạ dày. Cần nhớ rằng khi
có hơn 2 ổ loét, chúng vẫn cần được mô tả riêng rẽ với nhau.
3.6.2 Vị trí:
Cần xác định vị trí theo trục và theo tiết diện.
Ở các bệnh nhân lớn tuổi, các tổn thương loét thường ở vùng thân và ngược lại ở

IIc Có cặn máu đen Nguy cơ xuất huyết thấp
III Đáy sạch Không nguy cơ xuất huyết

3.7. Chẩn đoán nội soi giãn tĩnh mạch thực quản
Được chẩn đoán thật dễ dàng
Một số trường hợp có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng nguồn gốc chảy máu có thể
từ loét hay giãn tĩnh mạch phình vị.
Khi xác định nguyên nhân chảy máu là giãn tĩnh mạch thực quản, đôi khi ta cũng
không tìm được điểm chảy máu chính xác từ đâu.
Các hình ảnh nội soi được mô tả theo 6 yếu tố chính.
3.7.1 Vị trí
Căn cứ vào mốc chổ đập của động mạch chủ ấn vào thành thực quản.
- Trên mốc đó : Ls (locus superior)
- Ngang : Lm (locus mediali)
- Dưới đó : Li (locus inferior)
Ngoài ra cần ghi nhận sự hiện diện của giãn tĩnh mạch ở dạ dày Lg (locus
gastrica).
- Ở tâm vị : Lg – c (cardia)
- Ở phình vị : Lg – f (fornix)
Việc ghi nhận các vị trí xuất phát từ việc cấp máu khác nhau ở các khu vực.
3.7.2 Hình dạng (form)
- F0: Không có dạng giãn tĩnh mạch. Trên thực tế, F0 được dùng để ghi nhận sự
biến mất cột tĩnh mạch giãn sau khi chích xơ hay thắt.
- F1: Giãn tĩnh mạch kích thước nhỏ, thẳng.
- F2: Giãn tĩnh mạch khá lớn, giãn xâu chuỗi chiếm ít hơn 1/3 lòng thực quản.
- F3: Giãn tĩnh mạch rất lớn giống như khối u, chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.
Đánh giá giống nhau cho giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày.
3.7.3 Màu sắc cột tĩnh mạch (color)
* Trắng: Cw (White) trông rất giống như một nếp niêm mạc.
* Xanh: Cb (blue) trông như đang ứ đầy máu.