TÀI LIỆU Điều trị
xuất huyết tiêu hóa trên

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN

Cán bộ giảng: Th.sKHA HỮU NHÂN

1. CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT
1.1. Chăm sóc
1.1.1 Khi vừa tiếp nhận bệnh nhân, phải đánh giá ngay :
- Mức độ mất máu
- Tình trạng huyết động
Hai yếu tố này cho biết khả năng chịu đựng và mức độ điều trị cần thiết.

Có thể cho thuốc an thần ở các bệnh nhân nhẹ và vừa, chú ý chống chỉ định
ở bệnh nhân suy gan và ở các bệnh nhân có rối loạn tri giác.
2. GIAI ĐOẠN HỒI SỨC NỘI KHOA
Truyền dịch và máu:
2.1. Mục tiêu:
2.1.1 Duy trì huyết động ổn định, Hct > 25%
2.1.2 Truyền dịch, máu tuỳ theo mức độ mất máu :
- Mức độ nhẹ: Chủ yếu truyền dịch, không cần truyền máu, theo dõi đánh
giá còn chảy máu không và nhanh chóng tìm nguyên nhân.
- Mức độ trung bình: Truyền dịch và tìm nguyên nhân, nhưng nếu chảy
máu vẫn tiếp diễn cũng nên truyền máu.
- Mức độ nặng: Phải truyền máu, lưu ý trong khi chờ có máu cần truyền
dịch ngay.
Khi có chỉ định truyền máu thường bù 1/3 lượng máu và 2/3 là dịch.

2.2. Các loại dịch truyền:
2.2.1 Truyền máu cùng nhóm hoặc hồng cầu lắng O: Máu là dịch tốt nhất. Tuy
nhiên, cần có thời gian để kiểm tra sự tương hợp nhóm máu.
2.2.2 Plasma tươi có thể hữu ích nếu bệnh nhân có thêm rối loạn đông máu.
2.2.3 Các dung dịch đại phân tử có tác dụng giữ nước trong lòng mạch rất tốt.
Tuy nhiên :
- Đắt tiền
- Có thể gây rối loạn hệ võng nội mô
- Cản trở việc xác định nhóm máu và phản ứng chéo sau đó vì các phân tử
Dextran bám vào bề mặt hồng cầu.
- Gây rối loạn đông máu do bám vào các tiểu cầu
2.2.4 Có thể truyền được hầu hết các dịch truyền Glucose 5%, Natri clorua 0,9%,
Lactat Ringe. Các loại dịch có Na lưu giữ nội mạch tốt hơn Glucose.
Các loại dịch này rẻ tiền, luôn có sẵn, sử dụng đơn giản, phục hồi nhanh
chóng khối lượng tuần hoàn, không biến chứng. Tuy nhiên, chúng làm pha loãng

kiện thải trừ Na và nước thừa dần dần ra khỏi lòng mạch. Việc truyền dịch là tốt
khi đảm bảo được tưới máu nội tạng, phản ánh qua lưu lượng nước tiểu >0.5
ml/kg/giờ. Trong khi đang bù đắp khối lượng tuần hoàn, cần tính đến lượng máu
vẫn đang tiếp tục mất.
2.5. Các vấn đề khác
- CaCl
2
nên cho 1g mỗi 2 đơn vị máu. Không nên lạm dụng CaCl
2
với mục
đích chống sốc vì Ca
2+
có tác dụng kích thích tiết axit trực tiếp.
- Hydrocortison và mọi loại corticoid không có vai trò gì trong điều trị sốc mất
máu, có thể nguy hiểm nếu bệnh nhân đang bị loét dạ dày – tá tràng.
- Các thuốc co mạch: Dopamin, Dobutamin, Norepinephrine… không nên
dùng vì có hại nhiều hơn có lợi :
. Gây thiếu oxy mô
. Tăng ly giải glucose theo đường yếm khí
. Nặng thêm tình trạng toan chuyển hoá
. Tình trạng tăng huyết áp nếu có chỉ là giả tạo trước khi rơi trở lại
vào sốc nặng hơn.
- Các thuốc trợ tim, các thuốc co mạch, vitamin K… đều không có ích lợi
gì.
2.6. Giới thiệu điều trị tại các tuyến :
2.6.1Tại tuyến xã :
- Cho bệnh nhân nằm đầu thấp chân cao.
- Đặt 1 – 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi , truyền natri clorua 0,9 % ,
nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.
2.6.2 Tại tuyến huyện :

Rửa bằng ống Faucher quá nặng cho bệnh nhân đang xuất huyết.
Trên thực tế, các tổn thương gây xuất huyết thường tập trung ở thực quản,
quanh góc bờ cong nhỏ, hang vị và hành tá tràng. Máu trong dạ dày thường đọng ở
phần phình vị và bờ cong lớn, ta có thể thay đổi tư thế bệnh nhân.
3.1.2 Atropin có thể không dùng để tránh làm tăng thêm nhịp tim.
3.1.3 Có thể đặt nội khí quản trước khi soi để tránh viêm phổi hít.
3.1.4 Nên có bộ đo oxy mô để theo dõi sát hơn tình trạng của bệnh nhân.
3.1.5 Mọi trường hợp nội soi cấp cứu cần được thông báo với bác sĩ ngoại khoa
để có sự phối hợp can thiệp khi có chỉ định ngoại khoa.
3.2. Thời điểm
- Nội soi nên được tiến hành sau khi qua hồi sức nội khoa, huyết áp tương
đối ổn định.
- Thời điểm trong vòng 24 giờ giúp phát hiện tổn thương chính xác hơn.
3.3. Vị trí
Nên nội soi ở phòng mổ để đảm bảo về mặt hồi sức cần thiết.
3.4. Các bất lợi khi nội soi cấp cứu:
3.4.1 Quan sát khó khăn hơn :
. Thay đổi tư thế
. Dùng nước rửa
3.4.2 Thời gian hạn chế hơn nếu bệnh nặng
3.4.3 Bệnh nhân hợp tác kém hơn
. Đặt nội khí quản
. Dùng thuốc ngủ hay tiền mê.
3.5. Chẩn đoán tình trạng xuất huyết rất chính xác
- Nếu thấy máu tươi trong dạ dày, chứng tỏ xuất huyết đang tiến triển.
- Nếu chỉ thấy máu đen, xuất huyết đã cũ.
3.6. Chẩn đoán nội soi loét
Loét thường gặp nhất, có thể khó khăn do vị trí đặc biệt: tâm vị, thân –
phình vị, mặt sau hành tá tràng hay có kích thước nhỏ. Có thể có nhiều ổ loét
nhưng chỉ có một vị trí xuất huyết.

Co kéo và biến dạng
Tình trạng niêm mạc nền có bị viêm không
Cần chú ý loét ác tính.
3.6.8 PHÂN LOẠI FORREST cho phép đánh giá khả năng xuất huyết từ một
tổn thương loét.
Ia Máu phun thành tia Máu từ đông mạch, nguy cơ tái xuất huyết
rất cao
Ib Máu rỉ thành dòng Máu từ tĩnh mạch, nguy cơ tái xuất huyết
cao
IIa Mạch máu nhìn thấy Nguy cơ tái xuất huyết cao
IIb Cục máu dính Nguy cơ tái xuất huyết cao
IIc Có cặn máu đen Nguy cơ xuất huyết thấp
III Đáy sạch Không nguy cơ xuất huyết

3.7. Chẩn đoán nội soi giãn tĩnh mạch thực quản
Được chẩn đoán thật dễ dàng
Một số trường hợp có giãn tĩnh mạch thực quản nhưng nguồn gốc chảy máu
có thể từ loét hay giãn tĩnh mạch phình vị.
Khi xác định nguyên nhân chảy máu là giãn tĩnh mạch thực quản, đôi khi ta
cũng không tìm được điểm chảy máu chính xác từ đâu.
Các hình ảnh nội soi được mô tả theo 6 yếu tố chính.
3.7.1 Vị trí
Căn cứ vào mốc chổ đập của động mạch chủ ấn vào thành thực quản.
- Trên mốc đó : Ls (locus superior)
- Ngang : Lm (locus mediali)
- Dưới đó : Li (locus inferior)
Ngoài ra cần ghi nhận sự hiện diện của giãn tĩnh mạch ở dạ dày Lg (locus
gastrica).
- Ở tâm vị : Lg – c (cardia)
- Ở phình vị : Lg – f (fornix)

- Cột giãn tĩnh mạch đã xẹp nhưng dấu đỏ có thể vẫn tồn tại: FO, RC (+).
- Các dấu đỏ không có dạng đặc hiệu như trên nhưng vẫn nên được ghi
nhận, đánh giá mức độ và mô tả chi tiết nếu có thể được.
Tình trạng giãn mao mạch (Telangiectasia) nếu có được ghi nhận là Te(+).
Tuy nhiên Te (+) không có liên quan rõ ràng với nguy cơ xuất huyết.
3.7.5 Tình trạng chảy máu:
- Đang chảy máu:
. chảy thành tia
. Rỉ máu
- Sau khi cầm máu:
. cục máu đỏ
. Cục máu trắng
3.7.6 Các tổn thương niêm mạc kèm theo :
Vết sướt, loét, sẹo.
Phân độ chủ yếu dựa vào kích thước của giãn tĩnh mạch:
Độ 1: giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ, bơm hơi xẹp
Độ 2: Các tĩnh mạch ngoằn ngoèo không xẹp khi bơm hơi, chưa chiếm hết
chu vi lòng thực quản.
Độ 3: Các tĩnh mạch ngoằn ngoèo chiếm hết chu vi lòng thực quản, có
nhiều dấu đỏ.
4. GIAI ĐOẠN CẦM MÁU NỘI KHOA
4.1. Xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản :
4.1.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản có hai giai đoạn :
- Giai đoạn cấp cứu: nhằm vào việc làm ngưng chỗ chảy máu tạm thời.
- Giai đoạn lâu dài: nhằm vào việc loại trừ triệt để các búi giãn tĩnh mạch.

4.1.2 Các phương thức điều trị:
+ Sonde Blakemore:
- Ưu điểm: chèn bóng cầm máu
- Khuyết điểm: bệnh nhân rất khó chịu.

về do đó làm giảm được áp lực tĩnh mạch cửa, hiệu quả như vasopressin.
Dạng thuốc: Ống 50microgam. 100microgam
Liều dùng: tiêm mạch 100microgam liều đầu, sau đó dùng bơm điện hoặc
truyền tĩnh mạch 25-50 microgam/giờ liên tục trong 3-4 ngày.
Tác dụng phụ của thuốc là tăng đường huyết vì vậy cần thận trọng ở bệnh
nhân tiểu đường.
Cơ chế : Trong xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
Octreotide có tác dụng làm co mạch tạng qua cơ chế :
- Ức chế các hormone vận mạch của hệ tiêu hoá
- Có tác động co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ
cửa nên làm giảm lượng máu vào gan , làm giảm lượng máu trong hệ tuần hoàn
bàng hệ và từ đó làm giảm áp lực trong hệ cửa
. Giảm lượng máu ở hệ tạng 25%
. Giảm lượng máu đến gan 25%
. Giảm áp lực trên gan bịt 10-15%
. Giảm áp lực trong giãn tĩnh mạch thực quản 35%
Tất cả các tác dụng này làm giảm lượng máu cung cấp cho các búi
tĩnh mạch thực quản nhờ vậy áp lực trong các cấu trúc nói trên hạ xuống . Ngoài
ra tác dụng làm ức chế bài tiết dịch vị nên cục máu đông tạo ra ở vị trí vỡ tại búi
giãn xuất huyết không bị tan sớm vì vậy hiện tượng cầm máu tự nhiên dễ tiến hành
.
Thuốc không làm thay đổi mạch , huyết áp và cung lượng tim nên dễ
dung nạp và an toàn .
Kết quả: Cầm máu tốt, vẫn có tỉ lệ tái phát khi ngưng thuốc.
- Somatostastin: Cơ chế tác dụng gần giống như Octreotide . Liều khởi
đầu 250microgam tiêm mạch , sau đó truyền tĩnh mạch 6 mg / ngày (ống 3mg )
dùng 3-4 ngày
+ Điều trị nội soi
- Ưu điểm: Chủ động, cho kết quả cao và giải quyết kịp thời, có thể chuyển
tiếp từ điều trị cấp cứu sang tận gốc.

Khuyết điểm: Khó khăn – Chi phí cao
+ Điều trị kết hợp chống hôn mê gan
4.1.3 Chiến lược điều trị:
4.1.3.1.Ở giai đoạn đang xuất huyết, cần phải cầm máu tức thời.
- Bước 1: Chọn lựa giữa đặt sonde Blakmore hay Sandostatin. Nội soi điều
trị là phương pháp có kết quả và được lựa chọn. Tuy nhiên, không phải nơi nào
cũng tiến hành được và không phải lúc nào cũng làm được. Do đó, nên điều trị
bước đầu với 1 trong 2 phương pháp dùng sonde hay sandostatin. Nếu phương
pháp này thất bại chuyển sang phương pháp kia. Trong khi đó, chuẩn bị cho nội
soi chích xơ cấp cứu (tại chỗ hay chuyển đến nơi khác) Nếu nội soi điều trị có thể
tiến hành ngay ta có thể bỏ qua bước này.
- Bước 2: Nội soi điều trị
Chọn lựa giữa chích xơ hay thắt bằng dây thun. Nếu nội soi cầm máu
không được thì dùng sonde Blakmore hay sandostatin.
- Bước 3: Điều trị phẫu thuật
4.1.3.2.Khi tình trạng xuất huyết đã ổn định, cần nghĩ ngay đến việc điều trị các
giãn tĩnh mạch.
- Bước 1: Nội soi điều trị: phổ biến nhất. Chỉ định bao gồm 2 mức độ :
.Phòng ngừa tiên phát: Chỉ định cho mọi trường giãn tĩnh mạch độ 3
dù chưa xuất huyết, đặc biệt có dấu đỏ.
.Phòng ngừa thứ phát: Chỉ định cho mọi trường hợp giãn tĩnh mạch
đã có xuất huyết.
Chọn lựa giữa chích xơ và thắt : Tại Việt Nam hiện nay phổ biến là chích
xơ. Sau đợt chích thành công, cần nội soi định kỳ mỗi 6 tháng để tiếp tục xử trí
các búi giãn tĩnh mạch mới xuất hiện.
- Bước 2: Phẫu thuật.
- Bước 3: TIPS và/hoặc ghép gan
Nếu không thể đạt được điều trị tận gốc các giãn tĩnh mạch, nên cho thuốc
ức chế bêta để ngừa xuất huyết tái phát, propranodol: liều dùng 40-320mg/ngày
chia làm 2 lần mỗi 12 giờ , sao cho nhịp tim giảm khoảng 25%,tăng hay giảm liều

Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho phép kiểm soát việc tiết acid
chắc chắn hơn. Tuy nhiên, kết quả điều trị cũng rất thay đổi.
+ Omeprazole 40mg /lọ
Tiêm mạch liều đầu 80mg, sau đó tiêm mạch 40 mg mỗi 12 giờ
+ Pantoprazol 40mg/lọ