ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
TRÊN – PHẦN 2

3.7.4 Dấu đỏ (red color sign):
Được mô tả như sự đổi màu đỏ khu trú ở ngay lớp dưới niêm mạc. Dấu đỏ (RC) được ghi
nhận là (+) hay (-) có thể thấy ở các dạng sau:
- Lằn đỏ (RWM: red wale marking) là những tiểu tĩnh mạch giãn chạy dọc theo cột giãn
tĩnh mạch lớn giống như một lằn roi.
- Bọc máu (HCS: hematocystic spot) là những chỗ nhô cao màu đỏ trông giống như một
bọc máu. Bọc máu này thường xuất hiện đơn độc.
Loại dấu đỏ sẽ được ghi nhận sau kí hiệu RC (+)
Các dấu đỏ chỉ điểm nguy cơ xuất huyết cao và nên được đánh giá mức độ nặng nhẹ tuỳ
theo kích thước và vị trí theo 4 độ (-), (+), (++) và (+++).
RC (-) không có
RC (+) số lượng ít và khu trú
RC (++): số lượng vừa và rộng hơn
RC (+++) : số lượng nhiều và gần như toàn bộ chu vi.
Trường hợp đặc biệt sau khi chích xơ hoá:
- Cột giãn tĩnh mạch đã xẹp nhưng dấu đỏ có thể vẫn tồn tại: FO, RC (+).
- Các dấu đỏ không có dạng đặc hiệu như trên nhưng vẫn nên được ghi nhận, đánh giá
mức độ và mô tả chi tiết nếu có thể được.
Tình trạng giãn mao mạch (Telangiectasia) nếu có được ghi nhận là Te(+). Tuy nhiên Te
(+) không có liên quan rõ ràng với nguy cơ xuất huyết.
3.7.5 Tình trạng chảy máu:
- Đang chảy máu:
. chảy thành tia
. Rỉ máu
- Sau khi cầm máu:
. cục máu đỏ
. Cục máu trắng
3.7.6 Các tổn thương niêm mạc kèm theo :

dày và rút bỏ ống thông Blackemore. Nếu phải để qua ngày thứ hai thì mỗi 4 giờ xả bóng
thực quản 30 phút. Hút dịch thực quản thường xuyên. Chú ý xuất huyết tái phát sau khi
xả bóng. Khi bơm các bóng phải bơm chậm và quan sát bệnh nhân . Nếu thấy bệnh nhân
ngộp thở phải xả ngay các bóng . Kiểm tra lại vị trí ống thông , nếu sai phải rút ống ra và
đặt lại.
- Kết quả: cầm máu tốt. Nhiều biến chứng. Tỉ lệ tái phát cao.
Ngoài ra còn ống thông Linton hoặc ống thông Minnesota ( 4 nòng )
+ Thuốc:
- Vasopressin: Truyền tĩnh mạch 0,3 đơn vị/phút trong 30-60 phút, sau đó tăng mỗi lần
0,3 đơn vị cho đến khi đạt liều 0,9 đơn vị/phút trong 2-4 giờ đánh giá kết quả. Nếu có
hiệu quả thì dùng tiếp liều 0,3 đơn vị/phút trong 12 giờ, rồi 0,2 đơn vị/phút/24 giờ và cuối
cùng 0,1 đơn vị/phút/24 giờ. Chú ý cẩn thận đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc
bệnh mạch máu. Có thể kết hợp với truyền nitroglycerine để khắc phục hạn chế này.
Kết quả: cầm máu tốt, vẫn có tỉ lệ tái phát khi ngưng thuốc.
- Octreotide (Sandostatin): Thuốc làm giảm áp lực từ tĩnh mạch mạc treo về do đó làm
giảm được áp lực tĩnh mạch cửa, hiệu quả như vasopressin.
Dạng thuốc: Ống 50microgam. 100microgam
Liều dùng: tiêm mạch 100microgam liều đầu, sau đó dùng bơm điện hoặc truyền tĩnh
mạch 25-50 microgam/giờ liên tục trong 3-4 ngày.
Tác dụng phụ của thuốc là tăng đường huyết vì vậy cần thận trọng ở bệnh nhân tiểu
đường.
Cơ chế : Trong xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản Octreotide có tác
dụng làm co mạch tạng qua cơ chế :
- Ức chế các hormone vận mạch của hệ tiêu hoá
- Có tác động co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ cửa nên làm
giảm lượng máu vào gan , làm giảm lượng máu trong hệ tuần hoàn bàng hệ và từ đó làm
giảm áp lực trong hệ cửa
. Giảm lượng máu ở hệ tạng 25%
. Giảm lượng máu đến gan 25%
. Giảm áp lực trên gan bịt 10-15%

Nối cửa – chủ, nối lách thận
Ưu điểm: hạ áp cửa thực sự và chủ động
Tai biến: Đưa đến bệnh não do thông nối cửa - chủ
+ TIPS (tạo shunt giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trên gan)
Ưu điểm: Hạ áp cửa thực sự và chủ động, nhẹ nhàng hơn cuộc mổ
Khuyết điểm: Có thể tắc shunt sau 1 thời gian do huyết khối
Kỹ thuật: Dùng catheter chọc dò qua tĩnh mạch cảnh để vào tĩnh mạch trên gan, từ đó tạo
một đường thông nối với nhánh tĩnh mạch cửa.
Tai biến: Có thể đưa đến bệnh não do gan.
Theo dõi: Kiểm tra thường xuyên bằng siêu âm doppler để đánh giá hoạt động của shunt.
+ Ghép gan: Là giải pháp toàn diện – triệt để cho mọi vấn đề liên quan
Khuyết điểm: Khó khăn – Chi phí cao
+ Điều trị kết hợp chống hôn mê gan
4.1.3 Chiến lược điều trị:
4.1.3.1.Ở giai đoạn đang xuất huyết, cần phải cầm máu tức thời.
- Bước 1: Chọn lựa giữa đặt sonde Blakmore hay Sandostatin. Nội soi điều trị là phương
pháp có kết quả và được lựa chọn. Tuy nhiên, không phải nơi nào cũng tiến hành được và
không phải lúc nào cũng làm được. Do đó, nên điều trị bước đầu với 1 trong 2 phương
pháp dùng sonde hay sandostatin. Nếu phương pháp này thất bại chuyển sang phương
pháp kia. Trong khi đó, chuẩn bị cho nội soi chích xơ cấp cứu (tại chỗ hay chuyển đến
nơi khác) Nếu nội soi điều trị có thể tiến hành ngay ta có thể bỏ qua bước này.
- Bước 2: Nội soi điều trị
Chọn lựa giữa chích xơ hay thắt bằng dây thun. Nếu nội soi cầm máu không được thì
dùng sonde Blakmore hay sandostatin.
- Bước 3: Điều trị phẫu thuật
4.1.3.2.Khi tình trạng xuất huyết đã ổn định, cần nghĩ ngay đến việc điều trị các giãn tĩnh
mạch.
- Bước 1: Nội soi điều trị: phổ biến nhất. Chỉ định bao gồm 2 mức độ :
.Phòng ngừa tiên phát: Chỉ định cho mọi trường giãn tĩnh mạch độ 3 dù chưa xuất
huyết, đặc biệt có dấu đỏ.

trước khi nội soi có thể cản trở quan sát.
4.2.3 Các chất chống tiết acid.
Khi bệnh nhân đang xuất huyết, bắt buộc phải dùng đường tiêm
+ Cimetidin: ống 200mg, 300mg
Tiêm bắp 1 ống mỗi 6 giờ
+ Ranitidin: 50mg
Tiêm bắp 1 ống mỗi 8 giờ
+ Famotidin: 20mg
Tiêm bắp 1 ống mỗi 12 giờ
Việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton cho phép kiểm soát việc tiết acid chắc chắn hơn.
Tuy nhiên, kết quả điều trị cũng rất thay đổi.
+ Omeprazole 40mg /lọ
Tiêm mạch liều đầu 80mg, sau đó tiêm mạch 40 mg mỗi 12 giờ
+ Pantoprazol 40mg/lọ
4.2.4 Điều trị nội soi:
Xuất huyết tiêu hoá do loét là một tiến trình tự giới hạn. Chỉ có khoảng 5% trường hợp
xuất huyết tiếp tục nặng hơn. Tuy nhiên 20-25% số ca sẽ bị xuất huyết tái phát nhanh
chóng. Sự ngưng xuất huyết thường xảy ra như một diễn tiến tự nhiên trong quá trình
điều trị.
Các biện pháp rửa dạ dày, kháng acid, chống tiết… không có vai trò sự làm cầm náu mà
chỉ nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho sự cầm máu tại chỗ và ngăn ngừa xuất huyết tái
phát. Thậm chí, ngay cả những tác động trên cũng chưa được nhất trí hoàn toàn. Khi xuất
huyết không cầm hay tái phát dù đã áp dụng các biện pháp trên, điều trị tích cực bằng nội
soi được chỉ định.
+ Các hình thái điều trị nội soi đã được nghiên cứu cho tới nay.
Dùng tia laser.
Dùng dòng điện : – đơn cực
– đa cực
Dùng đầu nhiệt (heater prode)
Dùng các chất cầm máu xịt tại chỗ đặc biệt là các chất keo

Tai biến: gây hoại tử xuyên thành đưa đến thủng, thường xảy ra nếu dùng các chất hoại tử
mạnh (alcool) với lượng nhiều. Khi dùng adrenalin đơn thuần, khả năng gây thủng hầu
như không có. Ngoài ra khi cố gắng chích cầm máu cho các trường hợp nặng và khó, ta
có thể làm chậm cuộc mổ khẩn cấp và làm ảnh hưởng đến sức khoẻ bệnh nhân.
Theo dõi: Nếu cầm máu ban đầu thành công ,tiếp tục dùng các thuốc điều trị làm lành
loét và theo dõi sát để phát hiện xuất huyết tái phát trong 48 giờ .
Nếu không xuất huyết tái phát: chuyển bệnh nhân sang chế độ điều trị loét và tiếp tục bù
máu nếu cần.
Nếu xuất huyết tái phát: cân nhắc đến bước điều trị kế tiếp: phẫu thuật hay điều trị qua
động mạch.
Điều trị được coi là thành công nếu:
- Xác định chỗ chảy máu đã cầm qua nội soi
- Tube Levine không ra máu trong 24 giờ sau đó.
- Các thông số huyết động ổn định.
Giá trị: điều trị nội soi thật sự là biện pháp cầm máu chủ động tích cực và hiệu quả.
Các lợi ích của nó :
- Giảm lượng máu cần dùng.
- Giảm chỉ định phẫu thuật cấp cứu
- Giảm thời gian và chi phí nằm viện.
Tuy nhiên điều trị nội soi không góp phần vào điều trị tận gốc, cũng như không được
phép làm trì hoãn các biện pháp điều trị nội khoa khác.
4.2.5 Điều trị qua động mạch:
Có kết quả tốt nếu có đủ trang thiết bị và kinh nghiệm . Được chỉ định để điều trị các ca
xuất huyết nặng nhưng có nhiều nguy cơ, không phẫu thuật được.
- Vasopressin truyền nhỏ giọt động mạch liên tục qua ống thông động mạch chọn lọc vào
đúng vị trí đang chảy máu.
- Gây tắc mạch với các loại spongel có thể tan được sau một thời gian, đặt trực
tiếp vào vị trí động mạch đang chảy máu.
4.2.6 Phẫu thuật:
Chỉ định phẫu thuật bao giờ cũng phải được cân nhắc từ 2 phía.

trang 99-101.
4. Bệnh viện chợ rẫy (1994). Tài liệu nội soi dạ dày – tá tràng
5. Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa ( 2005). NXB Y học trang 23-32, 178-190.
6. Điều trị học nội khoa tập 1 ( 2007) . NXB Y học trang 71-73, 235-238.
7. Hòang Trọng Thắng (2006). Bệnh tiêu hóa gan mật . NXB Y học, trang 52-77.
8. Hướng dẫn điều trị tập 1( 2005) - Bộ y tế . NXB y học trang 76-81.