ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát
việc đào thải phân khỏi trực tràng. Có nhiều nguyên nhân, như tai biến mạch
mỏu nóo, tia xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa
trĩ, viêm trực tràng…[1]. Tỷ lệ khoảng 2 - 5% trong dân cư [15], [18], [32],
tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ tiểu tiện [32].
Một trong những nguyên nhõn thường gặp là do tổn thương hệ thống
cơ thắt, có thể do chấn thương, vết thương. Sinh đẻ là một nguyên nhân chính
làm thương tổn hệ thống cơ thắt và thần kinh chi phối ống hậu môn ở phụ nữ.
Đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần, phải can thiếp forceps [18].
Thương tổn rách âm đạo, tầng sinh môn và hệ thống cơ thắt hậu môn gây hậu
quả mất tự chủ hậu môn nặng, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sửa chữa lại.
Ở Việt Nam đã có một số bài viết về vấn đề này. Tại Bệnh viên Việt
Đức phẫu thuật sửa chữa thương tổn cơ thắt đã đựơc thực hiện từ nhiều năm
nay. Đã có những công trình đánh giá kết quả và điều trị tuy nhiên chưa được
hệ thống. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
"Đánh gia kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp MUSSET "
Đề tài nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng bệnh mất tự chủ hậu
môn do tổn thương cơ thắt sau đẻ.
2. Đánh giá kết quả điều trị mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ
thắt sau đẻ theo phương pháp Musset tại bệnh viện Việt Đức.
1
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [7], [ 24].
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiờu hoỏ. nằm ở phần sau của tiểu
khung, sát xương cùng cụt,được băt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn. Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau
về cấu trúc giải phẫu và nguồn gục bào thai:

tuyến tiền liệt.
Phần dưới phúc mạc phía dưới liên quan với cơ trực tràng-niệu đạo.
Phải cắt cơ này mới vào được khoang sau tuyến tiền liệt tới cân tiền liệt-
phỳc mạc.
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc
Ở nữ giới: Phần phúc mạc liên quan qua túi cùng Douglas với mặt sau
tử cung và túi cùng âm đạo sau. Túi cùng Douglas xuống thõp hơn túi cùng
âm đạo sau độ 2cm
Phần dưới phúc mạc ở phía trên liên quan với thành sau âm đạo. Ở đây
trực tràng và âm đạo dính với nhau thành một vách gọi là cân trực tràng-õm
đạo. Vách này có thể bị rách trong trường hợp đẻ khó mà can thiệp không
đúng tạo nên rò trực tràng âm đạo.
4
Hình 1.3. Tạng chậu hông và đáy chậu nữ
Phần dưới phúc mạc đoạn dưới có cơ trực tràng âm đạo.
- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và
thành phần trước xương như chỗ bám của cơ thỏp, cỏc động mạch cựng, đỏm
rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực
tràng có tổ chức tế bào nhóo nờn trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng cũng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc
mạc Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, cũng được bọc bởi phúc mạc
như mặt trước. Phần này liên quan với thành chậu hụng, cỏc nhỏnh của mạch
chậu trong, với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi
ngoài phúc mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành
phần kể trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể
có đại tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức
sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên
dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là
cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nú cũn liên quan

Nhìn qua ống soi trực tràng ta thấy
Ở ống hậu môn: Da nhẵn, không có lông và không có tuyến, cao
khoảng 1cm có màu đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch. Khi tĩnh mạch phồng có
thể phát sinh ra cỏc bỳi trĩ ngoại
Ở trực tràng:
- Cột và van Mocgagni:
Cột hậu môn (hay cột Mocgagni) là các nếp niêm mạc lồi lên, đứng
dọc, cao chừng 1cm, rộng ở dưới nhọn ở trên, giữa các cột là những chỗ lõm.
Thường có 6 dến 8 cột hậu môn.
Van Mocgagni là các nếp niêm mạc nối các chân cột với nhau thành
cỏc tỳi giống như van tổ chim của các mạch từ tim ra, cỏc tỳi này còn được
gọi là xoang hậu môn.
Đường nối các chân cột với nhau gọi là đường hậu mụn-da, đường nối
các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu mụn-trực tràng. Giữa hai đường đó là
vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc.
- Các van của trực tràng:
Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn
và cú cỏc nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cựng trờn ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng
một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được
7
van cựng trờn và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới
hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp
1.1.3.1. Bao thớ thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước
và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.

thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.
* Thần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
9
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục.
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thõn. Thõn bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh trước ương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai
thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh chậu hông). Hai dây này đi sang hai
bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2cm, đi sau
mạc toldt rồi đi sau lá trước ương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo
trực tràng rồi chia cỏc nhỏnh đi vào thành trực tràng.
* Thần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ cỏc nhỏnh của cùng II, cùng
III và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dõy cựng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết
hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn.
10
1.1.5. Mạch máu của trực tràng:
Hình 1.5. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
11
1.1.5.1. Động mạch:
Động mạch trực tràng trên: Là hai nhánh tận tách ra từ động mạch
mạc treo tràng dưới ở ngang mức đốt sống cùng III, động mạch phải ở sau

tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ lại thành tĩnh mạch mạc trực tràng
trên. Tĩnh mạch này chạy ở phía trước động mạch và khi tới đầu trên của trực
tràng thì tậo nờn nguyờn uỷ của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ
thống tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch trực tràng giữa: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng
trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh, của tuyến tiền liệt (nam), của âm
đạo-tử cung (nữ) rồi đi theo đọng mạch cùng tên để đổ về tĩnh mạch chậu
trong thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ.
Tĩnh mạch trực tràng đưới: Bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm
mạc và cỏclớp cơ của ống hậu môn, từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt
hậu môn. Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ
về tĩnh mạch thẹn trong (là một nhánh của động mạch chậu trong).
Tóm lại, máu của các tĩnh mạch trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Khi hệ thống cửa bị cản trở thỡ mỏu sẽ dồn về hệ
thống chủ qua đám rối trực tràng. Các tĩnh mạch của đám rối này sẽ giãn rs
tạo thành cỏc bỳi trĩ.
1.1.6. Cấu tạo cơ thắt hậu môn
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ
dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống
hậu môn.
* Cơ thắt trong:
Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nú chớnh là cơ vòng của thành ruột, đi
liên tục từ trờn xuúng, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
14
Cơ này dày khoảng 5 - 6mm, cao 4 - 5cm nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu
môn. Giới hạn trên không rừ vỡ liên tục với cơ vòng của thành ruột.
* Cơ thắt ngoài:
Cơ thắt ngoài thuộc cơ vân. Là cơ riêng của vùng này, có ba phần:
- Phần dưới da: Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua
phần này cú cỏc sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên

Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế thỏo phõn được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế
phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1. Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực
tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi thỏo phõn, một
phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn
và cơ nâng hậu môn co lại.
1.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh trưng
ương. Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn thỏo phõn. ưng thư giai
đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật làm huỷ hoại
thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gõy sún, không tự chủ.
17
Hình 1.10. Các đường dẫn truyền thần kinh [1]
1.2.3. Mất tự chủ hậu môn
- Sự bịt kín của ống hậu môn (OHM): chủ yếu do 2 cơ thắt đảm nhiệm
(cơ thắt ngoài và cơ thắt trong). Cơ thắt trong là một cơ trơn đảm bảo áp lực
thường xuyên của OHM. Cơ thắt ngoài là một cơ vân co thắt theo ý muốn.
Khi bị đứt, rỏch, các cơ này bị suy yếu sẽ không còn duy trì được chức năng
bị kín lỗ hậu môn (HM) trong vòng 1 phút, cũng như mất khả năng kiểm soát
việc đi ngoài trong trường hợp khẩn cấp. Ngoài ra, cũn cú vai trò của các
“đệm hậu mụn” của Thomson [5].
Góc hậu môn trực tràng với vai trò của bó mu trực tràng [3].
1.2.4. Áp lực hậu môn
Năm 1877, Gowers dùng kết quả đo áp lực hậu môn để chứng minh
phản xạ hậu môn, Joltrain và cộng sự (1919) đưa ra phương pháp đo áp lực
hậu môn bằng đặt vào lòng ruột một ống rồi bơm nước [6].
18

ngoài phụ nữ tình trạng thể lực chung và khả năng vận đông cơ bắp củ nam
giới tốt hơn.
1.3. Lâm sàng
Mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt khiến bệnh nhõn mất khả
năng kiểm soát việc đào thải phân qua trực tràng mà đến khám bệnh.
Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo các mức độ:
- Độ 0: Bình thường
- Độ I: Mất tự chủ với khí
- Độ II: Mất tự chủ với phân lỏng và khí.
- Độ III: Mất tự chủ với phân đặc, phõn lỏng và khí.
* Thăm trực tràng:
- Ở những bệnh nhân mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt, khi
thăm trực tràng áp lực cơ thắt giảm cả áp lực hậu môn nghỉ (khi đối tượng thả
lỏng cơ thắt hậu môn tối đa) và áp lực hậu môn co bóp (khi đối tượng nhíu
hậu môn tối đa).
20
1.4. Cận lâm sàng
Siêu õm nội soi.
Máy siêu õm nội soi với đầu dò 10 MHz, xoay 360
0
đặt trong lòng ống hậu
môn sẽ thấy các hình ảnh của cơ thắt bị đứt, có sẹo xơ hoá. Cần xác định vị trí
các thương tổn.
Phân độ MTCHM theo tổn thương .
Độ 1 : chỉ tổn thương da
Độ 2 : tổn thương cơ như ng không tổn thương cơ thắt hậu môn
Độ 3 :
3a : ít hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương
3b : nhiều hơn 50% độ dầy cơ thắt ngoài bị tổn thương
3c: tổn thương cơ thắt trong hậu môn

1.5.2. Điều trị phẫu thuật:
Phương pháp phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn đã được Goldberg thực
hiện từ năm 1953.
Parls, Loygue, Dubois thực hiện phẫu thuật khâu cơ thắt hậu môn từ năm
1960. Ngoài ra còn kỹ thuật tạo hình lại góc hậu môn trực tràng của Parls và
kỹ thuật tạo hình cơ.
22
1.5.3. Các thương tổn cơ thắt ở vị trí phía trước:
Thường gặp ở phụ nữ, đây là biến chứng khi đẻ thường dưới, thai to
không được theo dõi tốt, đặc biệt ở những phụ nữ sinh đẻ nhiều lần phải can
thiệp forceps làm rách cả âm đạo cơ thắt và một phần trực tràng. Phương
pháp sửa chữa cơ thắt thường được áp dụng là phẫu thuật Musset.
1.5.4. Kỹ thuật sửa chữa đứt cơ thắt phía trước của Musset.
- Vệ sinh sạch sẽ vùng da tầng sinh môn, nếu có bệnh phụ khoa nên
điều trị ổn định.
- Chuẩn bị đại tràng: thụt tháo sạch, hoặc uống thuốc tẩy ruột loại
Fortrans 3 gói với 3 lít nước sôi để nguội.
- Cú thể dùng kháng sinh đường ruột trước 2 - 3 ngày, loại uống.
* Mê nội khí quản hoặc tê tuỷ sống, tư thế sản khoa
* Nguyên tắc phẫu thuật:
- Phẫu tích giải phóng các thành phần: da, niêm mạc, cơ thắt.
- Cắt xén tổ chức sẹo xơ ở da, niêm mạc.
- Tái tạo lại các thành phần: âm đạo, cơ thắt hậu môn, tầng sinh môn
(cơ nâng hậu môn).
* Kỹ thuật:
- Tư thế phụ khoa, thương tổn phía trước phần cơ thắt giữa âm đạo và
hậu môn trực tràng.
23
- Đặt 4 sợ chỉ kéo bộc lộ đường rạch (2 sợi trên ở chân 2 môi lớn, 2 sợi
dưới khâu ngay mép ngoài 2 đầu cơ thắt, thường ở vị trí 10h và 2h).