bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế

trờng đại học y h nội
Đinh hồng kiên

đánh giá kết quả điều trị
mất tự chủ hậu môn do tổn thơng cơ thắt
sau đẻ theo phơng pháp Musset
luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2010


H Nội - 2010
Lời cảm ơn!

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận đợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các
anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại
Trờng Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập tại trờng và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiêu hoá
bệnh viện Việt Đức đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện.
Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Hà Đông, khoa Ngoại bệnh viện
đa khoa Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn các thầy GS.TS. Hà Văn Quyết,
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS. Nguyễn Thanh Long, PGS.TS. Phạm Đức
Huấn, TS. Trần Hiếu Học, các thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu
để tôi hoàn thành bản luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng- Ngời thầy đã tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng
bớc giúp tôi trởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ngời thân
đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đờng sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2010.
Đinh Hồng Kiên

1.2.1. Tự chủ hậu môn 17
1.2.2. Cơ chế đại tiện 19
1.2.3. Áp lực hậu môn 20
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 22
1.3.2. Cận lâm sàng 23
1.4. Điều trị 24
1.4.1. Các phương pháp không phẫu thuật 24
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật 25
1.5. Tình hình nghiên cứu về mất tự chủ hậu môn do tổn thương cơ thắt 26
1.5.1. Tình hình nghiên cứu MTCHM trên thế giới 26
1.5.2. Tình hình nghiên cứu MTCHM ở Việt Nam 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 U
2.1. Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 29
2.2.3. Điều trị phẫu thuật 30
2.2.4. Kết quả : 35
2.2.3. Đạo đức nghiên cứu 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 U
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng 40
3.1.1. Tuổi 40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng 41
3.1.3. Thời gian mắc bệnh 41
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ 42
3.1.5. Số lần mổ tạo hình cơ thắt 43

4.5.1. Tự chủ hậu môn sau mổ 67
4.5.2 Áp lực hậu môn 68
4.6. Kết quả chung 68
4.6.1. Sự hài lòng của người bệnh 68
4.6.2. Kết quả điều trị 69
KẾT LUẬN 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng 41
Bảng 3.2. Số lần đẻ 42
Bảng 3.3. Can thiệp forceps 42
Bảng 3.4. Rạch tầng sinh môn 43
Bảng 3.5. Tiền sử đẻ con to 43
Bảng 3.6. Mổ tạo hình cơ thắt 43
Bảng 3.7. Các phẫu thuật đã thực hiện ở vùng hậu môn trực tràng 44
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn 44
Bảng 3.9. Bệnh lý khác kèm theo 45
Bảng 3.10. Xét nghiệm máu 45
Bảng 3.11. Áp lực hậu môn trước mổ 46
Bảng 3.12. Sonde tiểu trước mổ 46
Bảng 3.13. Phương pháp vô cảm 46
Bảng 3.14. Thời gian phẫu thuật. 47
Bảng 3.15. Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo bảo vệ 47
Bảng 3.16. Xử trí bổ xung 47
Bảng 3.17. Đau sau mổ. 48
Bảng 3.18. Chảy máu sau mổ 48

Hình 1.7. Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn 16
Hình 1.8. Các đường dẫn truyền thần kinh 20
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Mất tự chủ hậu môn (MTCHM) là tình trạng mất khả năng kiểm soát
việc đào thải phân, khí khỏi trực tràng. Theo Philippe Denis tỷ lệ khoảng 2%
trong dân cư, tăng lên rõ rệt theo lứa tuổi và những người có kèm mất tự chủ
tiểu tiện [56]. Theo Quijano C (2007) tỷ lệ tổn thương cơ thắt hậu môn sau
khi sinh từ 0.5 –17% [44]. Ở Mỹ tỷ lệ mắc chứng bệnh này trong cộng đồng
là 1 - 10%, trong dịch vụ điều dưỡng tại nhà là 10 - 60%. [1 ]. Theo Fernando
(2006) hàng năm, mất tự chủ hậu môn được cho là xảy ra ở gần 40.000 bà mẹ
trong năm đầu tiên sau khi sinh tại Vương quốc Anh và với hàng triệu phụ nữ
trên toàn thế giới [30]
.
Theo Thach Ts (2006) tầm quan trọng của tổn thương cơ thắt hậu môn
khi sinh và hậu quả của nó hiện đang bị đánh giá thấp trên toàn thế giới [50]
Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu dịch tễ về vấn đề này.
Mất tự chủ hậu môn gây nhiều phiền toái trong sinh hoạt, giao tiếp.
Tình trạng không giữ được hơi trong lòng trực tràng hay phân rỉ qua lỗ
hậu môn ngoài ý muốn đều có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
Có nhiều nguyên nhân gây (MTCHM) như tai biến mạch máu não, tia
xạ vùng hậu môn trực tràng, ung thư vòng hậu môn trực tràng, sa trĩ, viêm
trực tràng…[1]. Một trong những nguyên nhân thường gặp là do tổn thương


1.1. Giải phẫu vùng hậu môn trực tràng: [2], [10], [ 32].
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hoá nằm ở phần sau của tiểu
khung, sát xương cùng cụt, được bắt đầu từ chỗ tiếp nối đại tràng Sigma
ngang đốt sống cùng III tới lỗ hậu môn. Trực tràng gồm hai đoạn khác nhau
về cấu trúc giải phẫu và nguồn gốc bào thai:
Đoạn trên dài 10-12 cm, phình hình bóng nằm trong chậu hông bé gọi
là trực tràng tiểu khung hay bóng trực tràng. Phần này xuất sứ thuộc ống tiêu
hoá, do đoạn cuối của quai ruột tạo thành.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 369)
Đoạn dưới: dài khoảng 3 cm có hình ống, chọc qua đáy chậu chạy tới
lỗ hậu môn gọi là trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn. Phần này có

4
nguồn gốc bào thai thuộc ổ nhớp ở đáy chậu. Ổ nhớp là phần chung của
đường tiêu hoá và đường tiết niệu sinh dục.
Giữa hai phần được ngăn cách bởi cơ nâng hậu môn và hoành chậu hông.
1.1.1. Cấu tạo, hình thể và liên quan.
1.1.1.1. Trực tràng tiểu khung:
Nếu nhìn mặt trước, trực tràng chạy thẳng từ trên xuống dưới, phía
trên phình to. Trực tràng trông như bị khía dọc do 2 dải cơ dọc của đại tràng
đến đây thì toả ra.
Nếu nhìn nghiêng, trực tràng uốn theo chiều cong xương cùng cụt
hướng ra phía trước, tới đỉnh xương cùng thì bẻ góc 90 độ hướng ra sau trở
thành trực tràng tầng sinh môn. Chỗ gấp góc ngang mức chỗ bám của cơ nâng
hậu môn và là chỗ nối tiếp với ống hậu môn. Đoạn gập góc này gây trở ngại
cho việc thăm dò trực tràng như đặt ống soi hay thụt tháo nhưng chính nó lại
có chức phận quan trọng là giữ cho trực tràng không tụt ra ngoài.

- Mặt sau liên quan qua mảnh sau trực tràng với xương cùng cụt và
thành phần trước xương như chỗ bám của cơ tháp, các động mạch cùng, đám
rối thần kinh cùng, chuỗi hạch và đám rối giao cảm cùng. Trong ổ sau trực
tràng có tổ chức tế bào nhão nên trực tràng dễ bóc khỏi xương.
- Mặt bên của trực tràng gồm hai phần: phúc mạc và dưới phúc mạc.
Phần phúc mạc ở 1/4 trên của trực tràng, được bọc bởi phúc mạc như mặt
trước. Phần này liên quan với thành chậu hông, các nhánh của mạch chậu
trong với niệu quản, với mạch và thần kinh bịt. Các thành phần này đi ngoài
phúc mạc. Phúc mạc phủ lên thành bên của chậu hông và các thành phần kể
trên rồi lật lên phủ trực tràng tạo nên 2 túi bịt bên. Trong túi bịt có thể có đại
tràng Sigma, buồng trứng và loa vòi trứng.
Phần dưới phúc mạc liên quan với mảnh cùng mu là một mảnh tổ chức
sợi và cơ bao gồm 2 lớp: lớp mạch ở ngoài, lớp thần kinh ở trong. Mặt bên
dưới phúc mạc còn liên quan với động mạch trực tràng giữa hay còn gọi là

7
cánh trực tràng do có tổ chức tế bào mỡ vây quanh. Ngoài ra nó còn liên quan
với khuyết hông lớn và các thành phần đi qua khuyết như cơ tháp, bó mạch -
thần kinh trên tháp và dưới tháp.
1.1.1.2. Ống hậu môn:
Nhìn từ phía trước ống hậu môn đứng thẳng, ở giữa, liên tiếp với bóng
trực tràng ở chỗ bám của cơ nâng hậu môn. Nhìn nghiêng ống hậu môn chạy
chếch ra sau và xuống dưới, tận hết ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn tạo với bóng
trực tràng một góc gần 90
o
.
Suốt chiều dài của ống đều có cơ bao bọc xung quanh, ở trên là cơ nâng
hậu môn, ở dưới là cơ thắt vân ngoài (cơ thắt trơn là một lớp của thành hậu
môn). Các thớ của cơ nâng hậu môn đan với nhau ở phía trước và phía sau, tết
chặt với các thớ cơ dọc của trực tràng tạo thành các đai cơ trước và sau của

các đỉnh cột với nhau gọi là đường hậu môn-trực tràng. Giữa hai đường đó là
vùng chuyển tiếp của da và niêm mạc.
- Các van của trực tràng:
Ở phía trên các cột Mocgagni niêm mạc trực tràng có màu hồng, nhẵn
và có các nếp van hình bán nguyệt. Có 3 van:
- Van cụt hay van Huston ở thấp nhất
- Van cùng dưới ở giữa
- Van cùng trên ở cao nhất
Khi soi trực tràng, đẩy ống soi lên cao độ 7cm thì ta thấy được cùng
một lúc 2 van cụt và van cùng dưới bắt chéo nhau. Đẩy lên nữa thì thấy được

9
van cùng trên và khi vào sâu khoảng 11-12cm thì có thể thấy 1 nếp van giới
hạn giữa trực tràng và đại tràng Sigma.
1.1.3. Cấu tạo của trực tràng: Gồm có 4 lớp
1.1.3.1. Bao thớ thanh mạc:
Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (mặt trước
và 2 bên), ở phía sau và dưới thì được bao bọc bởi một bao tổ chức liên kết.
Phúc mạc phủ mặt trước và 2 bên phía trên của trực tràng, xuống thấp
hơn ở mặt trước, sau đó quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang hay tử cung
(nữ) và ở 2 bên thì phủ thành chậu hông. Do vậy, phúc mạc tạo nên túi cùng
Douglas và 2 túi cùng bên. Từ túi cùng xuống đáy chậu là cân tiền liệt phúc
mạc hay cân trực tràng âm đạo (ở nữ). Cân này được tạo thành do trong thời
kỳ bào thai, phúc mạc xuống tận đáy chậu, trong quá trình phát triển thì ở
dưới 2 lá dính với nhau thành cân còn phía trên tạo thành túi cùng Douglas.
Bao thớ trực tràng là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong
tiểu khung. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn
phía của trực tràng và được tạo nên bởi phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở
2 bên bởi mảnh cùng mu tạo thành một cái võng mà trực tràng nằm trong, ở
phía sau là mảnh sau trực tràng. Ở phía dưới bao thớ được tạo bởi 2 cơ nâng

- Vòng giữa là phần nông của thắt ngoài.
- Vòng dưới là bó dưới da của thắt ngoài.

11
Có thể làm cho ống hậu môn đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ
thống a vòng. Vòng trên kéo lên trên và ra trước, vòng giữa kéo sang ngang
và ra sau, vòng dưới kéo xuống dưới và ra trước. Người ta cho rằng từng vòng
riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của hậu môn với phân đặc, còn với phân
lỏng và hơi thì đòi hỏi sự toàn vẹn của cả ba vòng cơ thắt ngoài [1].

Hình 1.4. Hệ thống 3 vòng của cơ thắt ngoài
* Cơ dọc kết hợp:
Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà lẫn với các sợi của
cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp.
Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt
ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ - cơ.
- Các sợi xơ - cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hoà lẫn vào lá cơ niêm. Một
số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm
dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ - cơ này mang tên dây chằng Parks. Vì
sự dính đó mà vùng lược là nơi phân cách đám rối tĩnh mạch trĩ trong với đám
rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Các sợi xơ - cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da
cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Khi đụng chạm vào da vùng

12
quanh hậu môn, cơ nhíu da quanh lỗ hậu môn là thao tác dùng để đánh giá sự
toàn vẹn của các cơ thắt hậu môn.
- Các sợi xơ - cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài,
tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngội - trực tràng.

Hình 1.5. Hệ cơ của hậu môn

và cùng IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
* Thần kinh sống: là dây thần kinh tách ra dây cùng III và cùng IV,
chui qua khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết

14
hông nhỏ. Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm
giác da xung quanh hậu môn.
1.1.5. Mạch máu của trực tràng:

Hình 1.6. Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
Nguyễn Quang Quyền ( Atlas Hình 373 )