ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh lý động mạch vành, hiện nay đứng hàng
đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Bệnh động mạch vành
bao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNễĐ), cơn đau thắt ngực không ổn định
(CĐTNKễĐ) và đặc biệt là nhồi mỏu cơ tim (NMCT), rất thường gặp, để lại hậu
quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu không được phát hiện và điều trị
kịp thời.
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention-PCI)
được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch
vành từ năm 1977. Ưu điểm của phương pháp này đã làm cho số lượng thủ thuật
PCI mỗi năm gia tăng đáng kể. Có khoảng 1.2 triệu ca PCI được thực hiện mỗi năm
ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca /năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca PCI
tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệ
biến chứng ở bệnh nhân NMCT cấp hay CĐTNKễĐ nguy cơ cao, cũng như làm
giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhõn ĐTNễĐ. Tuy
nhiên không phải tỏi thụng mạch xong là giải quyết được tất cả và bệnh nhân không
cần phải theo dõi điều trị gì[5].
Huyết khối trong stent ở bệnh nhân (BN) sau can thiệp đặt stent mạch vành là
biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc ức chế ngưng tập
tiểu cầu (ƯCNTTC) là chỉ định bắt buộc đối với mọi BN sau can thiệp đặt stent
mạch vành ( theo khuyến cáo thời gian dùng > 1 năm đối với stent phủ thuốc, > 1
tháng đối với stent thường). Bên cạnh đó, tăng nguy cơ chảy máu đối với BN dùng
thuốc ƯCNTTC cũng là một biến chứng hay gặp, nhất là xuất huyết đường tiờu hoỏ
có liên quan với dùng aspirin. Trên thực tế, BN sau khi can thiệp đặt stent mạch
vành đều phải tuân thủ phác đồ điều trị thuốc ƯCNTTC Clopidogrel, vấn đề dùng
phối hợp thêm Aspirin là chủ đề được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy máu.
Trong thực tế lâm sàng, BN sau đặt stent mạch vành cú dựng Aspirin phối hợp với
Clopidogrel hay không nhiều khi khó quyết định và phải cân nhắc giữa khả năng dự
phòng huyết khối trong stent và khả năng tăng nguy cơ chảy máu, nhất là chảy máu
1
dạ dày, tá tràng. Cũng tương tự như vậy, dùng liều nạp clopidogrel 300 mg hay 600

hiện. Phần lớn sau khi nong bằng bóng đơn thuần, thành mạch thường trở nên yếu
hơn so với trước nên mặc dù đã được mở rộng nhưng trong một số trường hợp lại bị
tái hẹp ngay sau khi nong. Đôi khi hiện tượng này không xẩy ra ngay lập tức mà sau
một vài ngày khi bệnh nhân đã trở về bệnh phòng điều trị. Khi chưa có Stent kim
loại, biện pháp duy nhất lúc đó để điều trị tái hẹp sau khi nong là phẫu thuật bắc cầu
nối chủ vành[28],[29].
Sự việc đã trở nên thời sự hơn khi nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết quả là
khoảng 30% tổng số các trường hợp can thiệp bằng bóng bị tắc lại ngay sau khi
nong[29],[32]. Vào những năm giữa thập kỷ 80, các nhà tim mạch can thiệp đã phải
ngồi lại với nhau tìm cách giải quyết vấn đề này bằng cách nghĩ ra những thiết bị
mới giúp cho quá trình can thiệp được an toàn và hiệu quả hơn. Một trong những
thiết bị mới đó là Stent, khung hình ống bằng kim loại có khả năng mở rộng khi đưa
vào vị trí tổn thương nhờ bơm căng một quả bóng mang theo nã. Julio Palmaz và
Richard Schatz là những người đầu tiên nghiên cứu chế tạo những chiếc Stent như
vậy và đến năm 1994, chiếc Stent đầu tiên mang tên Palmaz-Schard được chấp nhận
dùng tại Hoa Kỳ. Trong những năm sau đó, một vài thế hệ Stent kim loại đã được
cải tiến cho mềm mại hơn để dễ đưa đến được những tổn thương hẹp nặng[39].

3
Hình 1.1. Những chiếc Stent ĐMV bằng kim loại đầu tiên
1.1.2. Stent động mạch vành phủ thuốc.
Mặc dù Stent kim loại được sử dụng trong một thời gian dài nhằm hạn chế
những nhược điểm của việc nong bóng đơn thuần nhưng vẫn phải đối mặt với một
tỷ lệ tái hẹp 25% sau 6 tháng cần can thiệp lại. Các nhà tim mạch can thiệp bắt đầu
nhận ra rằng thuật ngữ “tái hẹp”, được sử dụng nhiều hơn thuật ngữ “bệnh động
mạch vành tái phát”, thực sự là phản ứng của mỗi bệnh nhân với cái gọi là “tổn
thương có kiểm soát” gây ra sau khi can thiệp bằng bóng mà theo Adreas Gruentzig
cho rằng đó là do sự phát triển mạnh mẽ của các tế bào cơ trơn mạch máu tương tự
như sự hình thành sẹo vết thương[19].
Các bác sĩ làm can thiệp cùng với các công ty dược và công ty thiết bị y tế bắt

(methotrexate và colchicine) đã không có tác dụng ngăn chặn sự tăng sinh của tế
bào cơ trơn. Ngược lại, các thuốc khác như angiopeptin, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa
hay steroids lại tỏ ra có hiệu quả lên sự tăng sinh nội mạch.
1.1.3. Huyết khối trong Stent
Huyết khối trong stent thực sự là một thảm họa ở bệnh nhân sau can thiệp.
Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện huyết khối trong
stent. Biến chứng này tuy hiếm nhưng dẫn đến những hậu quả nặng nề bao gồm
nhồi máu cơ tim và đột tử. Tần suất chung là dưới 1% nếu dùng chế độ hai thuốc
chống kết tập tiểu cầu và kỹ thuật đặt stent với áp lực cao. Đa số trường hợp xảy ra
sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành huyết khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong
stent sớm hay trễ. Huyết khối sớm thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp
với đặt stent bao gồm tổn thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc
lưu lượng dòng máu chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong
stent trễ với DES (Stent phủ thuốc) là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình
nội mạc hóa. Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất trễ
5
(hơn 12 tháng sau đặt Stent) trong vòng những ngày ngưng dùng thuốc chống kết
tập tiểu cầu khi bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc. [5].
Chế độ hai thuốc chống kết tập tiều cầu gồm aspirin với clopidogrel do đó là
khởi đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt Stent mạch vành.
1.2. Đại cương về ngưng tập tiểu cầu
TC có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các cụm TC, gọi là hiện NTTC. Đây
là một khả năng rất đặc biệt của TC, thông qua hiện tượng này mà TC thực hiện
chức năng của mình. Hiện tượng này xảy ra đồng thời với hiện tượng dính để đưa
đến kết quả là hình thành cục fibrin-TC vững chắc, bít thành mạch bị tổn thương,
giúp cho việc cầm máu [13],[27].
1.2.1. Các chất có khả năng gây ngưng tập tiểu cầu [13].
Có nhiều chất có khả năng gây NTTC như: ADP, thrombin, adrenalin,
serotonin, acid arachidonic, thromboxan A2, collagen, ristocetin Cỏc chất này
được gọi là "chất kích tập TC".

NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
CẦM MÁU
CẦM MÁU
AMP
AMP
1.2.3. Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu
- Thay đổi hình thái TC và gắn với fibrinogen xảy ra khi TC bị kích thích bởi
các chất kích tập TC, nhất là ADP. TC chuyển từ hình đĩa sang hình cầu gai, dưới
kính hiển vi điện tử người ta thấy TC phồng to. Lúc này fibrinogen là cầu nối giữa
các TC với nhau( qua phức hợp GPIIb/IIIa). Có thể hình dung fibrinogen như là
một mạng lưới mà TC là một mắt lưới kết TC với fibrinogen.
- Hiện tượng ngưng tập tiờn phỏt bắt đầu từ khi TC bị biến đổi hình dạng. Nếu
chỉ có một lượng nhỏ ADP kích thích TC hoặc do tác dụng của thuốc ức chế NTTC
như aspirin thì quá trình ngưng tập có giới hạn thuận nghịch.
- Cơ chế tiết hạt: Sau kích thích ban đầu, TC co rút, phóng thích các thành
phần trong hạt qua cỏc kờnh mở nhờ có năng lượng ATP( từ kho dự trữ qua chuyển
hóa tế bào): ADP, histamin, serotonin, fibrinogen, yếu tố von-Willlerbrand (v-WF),
các yếu tố đụng mỏu và cỏc protein dính và ngưng tập hơn nữa và gắn liền với
quá trình đụng mỏu.
- Đồng thời, khi có sự kích thích TC sẽ làm hoạt hóa phospholipase, làm cho
TC giải phóng ra acid arachidonic từ màng TC và dẫn đến sự chuyển hóa acid
arachidonic. Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa này (một chất thuộc nhóm
prostaglandin và thromboxan A2) được phóng thích khi TC chế tiết, và sau đó TC
bị kích thích xa hơn nhờ vai trò của thromboxan A2 (là một chất gây NTTC rất
mạnh) và ADP.
- Ngưng tập thứ phát xảy ra sau chuyển hóa của acid arachidonic. Trong
đường biểu diễn độ NTTC, ngưng tập thứ phỏt chớnh là sóng thứ hai với biên độ
lớn và không thuận nghịch. Sóng này bị ức chế dưới tác dụng của các thuốc làm
chẹn con đường của men cyclo-oxygenase.

như ADP hoặc các chất kích tập khác như collagen, thrombin bằng máy đo độ đục
(tức là đo mật độ quang học).
Born và Cross nhận thấy rằng mật độ quang học (độ đục) của huyết tương giàu
TC tỷ lệ với nồng độ của TC. Nhận xét này tạo cơ sở cho kỹ thuật đo độ NTTC
bằng phương pháp đo mật độ quang học trong huyết tương giàu TC. Khi sự ngưng
tập xảy ra, nồng độ của TC sẽ giảm và độ truyền ánh sáng sẽ tăng. Khi các kết tập
tan vỡ, độ truyền ánh sáng sẽ giảm. Do đó, muốn nghiên cứu NTTC do một chất
nào thì ta cho chất đó vào huyết tương giàu TC và dùng may đo lại quá trình ngưng
tập [7], [9], [15].
9
Các chất ngưng tập thường được dùng để gây nên NTTC là ADP, epinephrine,
thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin
Biểu đồ ghi ngưng tập thay đổi tùy theo bản chất và đậm độ của chất kích tập
được sử dụng. Ngay sau khi cho chất kích tập( trừ epinephrine), xảy ra sự giảm
truyền ánh sáng rất ngắn do sự thay đổi hình đĩa thành hình có gai. Tiếp theo đó, khi
đám ngưng tập tạo thành, sự truyền ánh sáng tăng lên. Có hai sóng ngưng tập được
mô tả, sóng đầu tiên thể hiện sự ngưng tập tiờn phỏt do tác dụng kích thích trực tiếp
của chất kích tập. Ngưng tập này có tính chất thuận nghịch và không liên quan tới
phản ứng giải phóng và tiết của TC. Sóng thứ hai thể hiện ngưng tập thứ phát do
hình thành những đám ngưng tập lớn không thuận nghịch, xảy ra do sự tiết của các
TC. Nếu như đậm độ của chất kích tập đủ cao thích hợp, sóng một và sóng hai hợp
nhất tạo thành một nét duy nhất, liên tục[3], [4].
Hiện nay ở nước ta, xét nghiệm đo độ NTTC đã được tiến hành ở các trung
tâm huyết học và các bệnh viện đa khoa lớn.
1.3. Vai trò của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
1.3.1. Quá trình hình thành huyết khối
Quá trình hình thành huyết khối gồm 3 giai đoạn [1], [26], [31].
- Bỏm dính của tiểu cầu với thành mạch: Khi nội mạc thành mạch bị tổn
thương, TC dính vào bằng 2 đường: Ðầu tiên, TC bỏm dính với yếu tố von
Willebrand được phúng thích từ nội mạc. Thứ đến, TC gắn dính với các sợi

gọi là thuốc kháng GP IIb/IIIa gồm có nhiều loại:
- Kháng thể đơn dòng: Abciximab.
- Kháng GPIIb/IIIa tự nhiên: nọc rắn
- Kháng GPIIb/IIIa tổng hợp:
+ Peptid: Epifibatid
+Không Peptid: Tirofiban. Lamifiban, Roxifiban
Thuốc chống kích hoạt tiểu cầu: Thuốc làm chậm sự kích hoạt, đưa đến sự
ức chế các chức năng của TC. Tất cả những chất ngoài thuốc kháng GP IIb/IIIa- đều
thuộc nhóm này, bao gồm:
+ Aspirin và thuốc kháng viêm không steroid (flurbiprofen) ức chế sự tổng
hợp thromboxan.
11
+ Ticlopidin và clopidogrel, 2 phân tử tương tự có tên thienopyridin ức chế sự
đáp ứng với ADP
+ Dipyridamol làm tăng nồng độ adenosin là chất ức chế sự kích hoạt tiểu cầu
thông qua adenylat cyclase, enzym tạo ra AMP vòng, yếu tố căn bản của hệ thống
chống kích hoạt.
Chế độ hai thuốc chống kết tập TC gồm aspirin với clopidogrel do đó là khởi
đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt Stent mạch vành.
1.3.3. Vai trò của các thuốc chống NTTC ở bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da
NTTC đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của
bệnh động mạch vành, từ đó dẫn đến sự phát triển của các thuốc ức chế sự NTTC
có hiệu quả mà hiện nay được coi là điều trị nền tảng việc phòng thiếu máu cục bộ
cấp tính. Hai nhóm thuốc (aspirin và clopidogrel) ức chế 2 vị trí khác nhau của quá
trình NTTC, là hai thuốc chủ yếu được lựa chọn để dự phòng tiờn phỏt và thứ phỏt
cỏc bệnh lý mạch vành [6], [24], [37].
Aspirin: Là acid acetyl-salicylic, được dùng từ lâu để chống đau, hạ sốt.
Aspirin được phát hiện bởi nhà khoa học người Đức Felix Hoffman từ năm 1899,
chủ yếu ứng dụng trong điều trị hạ sốt và giảm đau. Mãi tới năm 1955 người ta mới
phát hiện thấy ngoài tác dụng hạ nhiệt và giảm đau, aspirin còn có tác dụng kéo dài

được sử dụng rộng rãi nhất với biệt dược Plavix. Nhiều nghiên cứu cho thấy, Plavix
có tác dụng làm giảm tới 50% các biến chứng tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột
tử) ở những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. Vai trò của clopidogrel trong
hội chứng mạch vành cấp đã được khẳng định qua các nghiên cứu CURE và PCI-
CURE. Khi cho thuốc này đã làm giảm nguy cơ tương đối tới 30% so với nhúm
khụng được cho.
13
Biến chứng đáng sợ nhất của clopidogrel là chảy máu đường tiờu hoỏ. Tuy
nhiên, nếu tôn trọng chống chỉ định chặt chẽ và cách sử dụng thuốc thì tỷ lệ này
cũng rất thấp. Cụ thể: chảy máu đường tiêu hóa mức độ nặng (0,49%), tỷ lệ này ít
hơn aspirin (0,71%).
Trong nghiên cứu CAPRIE, so sánh clopidogrel (75 mg /ngày) với aspirin
(325 mg /ngày) ở 19.185 bệnh nhân NMCT, đột quỵ hay bệnh mạch máu ngoại
biờn(PVD) cho thấy clopidogrel ít nhất có hiệu quả như aspirin trong việc giảm các
biến chứng mạch máu.
Nghiên cứu Post-hoc CAPRIE phân tích cho thấy clopidogrel trội hơn aspirin
trong nhóm nguy cơ cao. Clopidogrel có vai trò quan trọng chủ yếu trong việc ngăn
ngừa huyết khối cấp và bán cấp trong Stent. Các nghiên cứu CURE 2000, PCI-
CURE 2001và CREDO 2002 thấy rằng phối hợp các thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu đã cho hiệu quả tốt hơn nhiều so với điều trị đơn trị liệu aspirin. Các nghiên cứu
CLARITY-TIMI và COMMIT/CCS-2, 2005 ở 45.852 bệnh nhân đã cho thấy hiệu
quả của phối hợp các thuốc chống NTTC mà không gia tăng chảy máu lớn [34],
[35], [36], 43], [44].
Hiện nay liều clopidogrel thường được dùng trong điều trị hội chứng mạch
vành cấp và trước can thiệp mạch vành qua da là 300 mg nạp, sau đó duy trì 75
mg/ngày. Kết quả của một số nghiên cứu gợi ý khi tăng liều nạp clopidogrel lên gấp
đôi thì sớm đạt được hiệu quả kháng tiểu cầu mạnh hơn và giảm được các biến cố
thiếu máu cục bộ. Mặt khác, liều aspirin dùng trong điều trị hội chứng mạch vành
cấp và khi can thiệp mạch vành qua da thay đổi tùy theo từng trung tâm .Nghiên
cứu CURRENT-OASIS xác định liều aspirin và liều clopidogrel tối ưu trong điều

1.3.4. Phân loại đáp ứng với điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
Điều trị thuốc kháng NTTC đã và đang là nền tảng của điều trị tim mạch hiện
đại. Một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trên toàn thế giới
đang được điều trị với aspirin liều thấp có/ không có clopidogrel. Tuy nhiên, một số
15
người trong số họ vẫn bị hội chứng mạch vành cấp hoặc đột quỵ. Có nhiều nguyên
nhân điều trị thất bại nhưng kháng aspirin và clopidogrel đang là điều cấp thiết phải
quan tâm. Theo nghĩa rộng, kháng đề cập đến sự tiếp tuc xuất hiện thiếu máu cục bộ
mặc dù liệu pháp kháng TC đầy đủ và tuân thủ. Điều này được gọi là "thất bại của
điều trị". Khái niệm kháng thuốc được giới hạn khi mà aspirin hay clopidogrel
không đạt được hiệu quả dược lý của nó ở cấp độ tế bào. Chẩn đoán nhanh và chính
xác kháng aspirin và /hoặc clopidogrel phụ thuộc vào sự phát triển của các xét
nghiệm labo đáng tin cậy. Xét nghiệm chức năng TC có hiệu quả trong việc đo
lường tác dụng chống NTTC của aspirin hay clopidogrel.
Một số phân loại đáp ứng với điều trị thuốc kháng NTTC [32].
Theo độ NTTC đo được sau điều trị:(PA: Platelet Aggregation)
- Hight post PA: Độ NTTC > 70 %
- Intermediate post PA: Độ NTTC 50 – 70 %
- Low post PA: Độ NTTC < 50 %
 Theo sự thay đổi trước và sau điều trị ( ∆ A )
- ∆ A: < 10 %: Nonresponsiveness (không đáp ứng với thuốc- kháng)
- ∆ A: 10 – 30 %: Intermediate responsiveness (đáp ứng trung bình- kháng vừa)
- ∆ A: > 30 %: Responsiveness (đáp ứng tốt- khụng khỏng)

1.3.5. Cơ chế đề kháng clopidogel
Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích sự đề kháng clopidogrel.
Các giả thuyết này tập trung vào 3 nhóm yếu tố: lâm sàng, tế bào và di truyền.
 Nhóm yếu tố lâm sàng gồm tuân trị kém, hấp thu kém và tương tác
với các thuốc khác.
 Nhóm yếu tố tế bào gồm tăng vận tốc luân chuyển (tạo và hủy) tiểu

câu hỏi “Cú nờn xác định kiểu gen mã hóa enzym CYP2C19 một cách thường qui
cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt là những người được can thiệp
mạch vành qua da hay khụng?”. Cách tiếp cận này lụ-gớch về mặt dược lý, tuy
nhiên xác định kiểu gen đòi hỏi khá nhiều thời gian nên không thích hợp cho một
tình huống cấp cứu như hội chứng mạch vành cấp, đó là chưa kể không phải trung
tâm nào cũng có thể thực hiện xét nghiệm này.
1.3.6. Xử trí đề kháng clopidogrel
Khắc phục sự đề kháng clopidogrel, các nhà nghiên cứu đã nghiên cứu việc
tăng liều nạp hoặc tăng liều duy trì
- Tăng liều nạp clopidogrel: Liều nạp clopidogrel thông thường là 300 mg và
khi chuẩn bị can thiệp mạch vành qua da là 600 mg. Trong nghiên cứu ISAR-
CHOICE Von Beckerath và cộng sự đã thử dùng liều nạp 900 mg cho bệnh nhân
cần can thiệp mạch vành qua da và so sánh lợi ích của liều nạp 900 mg với liều nạp
600 mg. Kết quả cho thấy liều nạp 900 mg không hơn liều nạp 600 mg xét về mặt
17
ức chế tiểu cầu và nồng độ chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel trong huyết
tương sau khi uống. Các tác giả giải thích điều này là do khi bệnh nhân uống một
lúc một liều clopidogrel cao hơn 600 mg thì lượng clopidogrel hấp thu cũng không
nhiều hơn so với khi uống 600 mg.
- Tăng liều duy trì clopidogrel : Liều duy trì chuẩn của clopidogrel là 75
mg/ngày. Trong năm 2007 có 2 thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả ức chế tiểu
cầu của liều clopidogrel 150 mg/ngày với liều chuẩn là ISAR-CHOICE 2
(Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Choose a High Oral
maintenance dose for Intensified Clopidogrel Effect 2) và OPTIMUS (Optimizing
Antiplatelet Therapy in Diabetes Mellitus).
Tham gia ISAR-CHOICE 2 có 60 bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành qua
da thành công và được dùng liều nạp clopidogrel 600 mg. Bệnh nhân được phân
ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30
ngày. Sau 30 ngày chức năng tiểu cầu được đánh giá bằng phương pháp đo kết tập
quang học (optical aggregometry) và máy VerifyNow. Kết quả cho thấy mức độ ức

mạch. [21].
Ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim đang được điều trị, độ NTTC tăng cao trở
lại theo thời gian chứng tỏ có sự tắc động mạch vành, điều này được nhác tới trong
nghiên cứu của Eto K [25]
Nghiên cứu của Salim Y đã cho thấy sự kết hợp giữa aspirin và clopidogrel
làm tăng tác dụng chống huyết khối, giảm độ NTTC hơn là chỉ điều trị bằng aspirin
đơn thuần
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Cho tới nay, mặc dù đó cú khá nhiều công trình nghiên cứu về độ NTTC trên
những bệnh lý khác nhau nhưng các nghiên cứu trên bệnh nhân đặt can thiệp stent
mạch vành thì chưa có.
19
Nguyễn Thị Nữ, Cung Thị Tý và Đỗ Trung Phấn (1997) đã nghiên cứu " Chỉ
số NTTC ở người Việt nam bình thường" với chất kích tập collagen nồng độ
1mg/ml là 65,5 ± 6,7%; với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 67 ± 6,5%[7]. Sự
khác biệt giữa hai giới nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này cũng
tương tự tác giả Đỗ Trung Phấn và cộng sự trong nghiên cứu" Các giá trị sinh học
người Việt nam bình thường thập kỷ 90-thế kỷ XX"[9].
Trong nghiên cứu của Vũ Hồng Điệp đo độ NTTC ở người cao tuổi không có
tăng huyết áp với chất kích tập ADP nồng độ 10 àM là 62,03 ± 9,95%, còn ở người
cao tuổi có THA là 67,18 ± 9,95% [3].
Một nghiên cứu tương tự của Nguyễn Thị Viền về độ NTTC với chất kích tập
ADP nồng độ 10 àM ở bệnh nhân tăng huyết áp cho thấy độ NTTC thường tăng ở
bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 và 2; tăng độ NTTC đều kèm theo tăng hàm lượng
fibrinogen, cholesterol, triglicerid máu [16].
Tác giả Trương Thị Minh Nguyệt đã nghiên cứu chức năng NTTC với chất
kích tập ADP nồng độ 5 àM ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim là 71,6 ± 8,83%,
trong đó độ NTTC ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp là 74,46 ± 9,95%, độ NTTC tăng có
ý nghĩa so với nhóm chứng ở tất cả các bệnh nhân cú cỏc yếu tố nguy cơ như tăng
huyết áp, đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch.

 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định
1. Có cơn đau thắt ngực điển hình xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, đỡ
đau khi nghỉ hoặc dùng thuốc giãn vành
2. Điện tâm đồ (ĐTĐ): 60% ĐTĐ bình thường, ĐTĐ trong cơn đau có thể
thấy sự thay đổi với sóng T và đoạn ST
3. Chụp MSCT động mạch vành, có giá trị khá chính xác trong chẩn đoán mức
độ tổn thương hẹp cũng như vụi húa của động mạch vành.
4. Nghiệm pháp gắng sức dương tính.
5. Siêu âm tim : Đánh giá rối loạn vận động vùng
Chúng tôi tiến hành chụp mạch vành cấp cứu với các trường hợp bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp , đau thắt ngực không ổn định; chụp mạch vành thường quy với các
trường hợp đau thắt ngực ổn định có tổn thương động mạch vành hẹp trên 75%.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- BN có chống chỉ định dựng cỏc thuốc chống NTTC như aspirin, clopidogrel.
- BN mới bị tai biến mạch não hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3 tháng
- BN có bệnh toàn thân nặng: Ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo
đường.
- BN đó dùng thuốc có ảnh hưởng đến độ NTTC ( như aspirin, plavix,
phenylbutazon, clopomazin ) hoặc các thuốc chống đụng mỏu (Dicumarol, heparin)
trong vòng 7 ngày trước đó.
-Bệnh nhân cú kốm cỏc bệnh sau:
+ Bệnh lý về máu và cơ quan tạo máu
+ Bệnh lý bẩm sinh và mãn tính của hệ thống đông cầm máu.
+ Nhiễm trùng cấp và mãn tính
+ Các bệnh lý mãn tính ảnh hưởng đến chức năng NTTC
22
+ Suy thận nặng, suy gan nặng
+ Cường giáp
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
2.2. Phương pháp nghiên cứu.

KUBOTA 5910 để thu lấy huyết tương giàu tiểu cầu với tốc độ 800 vũng/ phỳt,
trong 10 phút ở nhiệt độ 18 độ C. Huyết tương giàu tiểu cầu thu được cần có số
lượng tiểu cầu 200-400 G/l. Thu huyết tương nghèo tiểu cầu bằng ly tâm với tốc độ
3000 vũng/ phỳt, trong 10 phút ở nhiệt độ 18 độ C
- Tiến hành trờn mỏy Chrono – LOG của Mỹ, thep phương pháp quang học
(Optical)
- Sử dụng chất kích tập là ADP của hãng Nippon Corporation ( Nhật bản)
- Đánh giá độ NTTC dựa vào độ ngưng tập tối đa MA% (Maximum
aggregation).
- Trong quá trình đo cần đảm bảo NTTC xảy ra ở 37 độ C. Sự thay đổi nhiệt
độ sẽ ảnh hưởng rất lớn tới phản ứng ngưng tập thứ phát của tiểu cầu. Ngoài ra tốc
độ khuấy từ cần phải đạt 1000 vũng/ phỳt mới đảm bảo sự tiếp xúc giữa các tiểu
cầu; số lượng tiểu cầu trong huyết tương giàu tiểu cầu cần đạt 150- 400 G/l
 Đếm số lượng tiểu cầu: Bằng máy đếm tự động SE 9500 của Hãng
Symex – Nhật bản.
 Xột nghiêm sinh húa mỏu: Đánh giá các xét nghiệm sinh húa mỏu
bằng máy tại khoa sinh hóa bệnh viện Hữu nghị
 SÂ Doppler tim màu, Chụp Động mạch vành bằng máy MSCT 64 lớp
đa dãy tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu nghị
24
* Quy trình chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu
Nghị.
* Địa điểm và phương tiện
Địa điểm: Phòng chụp và can thiệp mạch máu, khoa Tim mạch can thiệp, bệnh
viện Hữu Nghị.
Chúng tôi sử dụng máy chụp mạch số hoá xoá nền Allura Xper FD20 của hãng
Philip, Hà Lan. Bộ phận bóng tăng sáng của máy có thể xoay sang trái, sang phải,
chếch lên đầu, chếch xuống chân do đó có thể chụp được ĐMV ở các góc độ cần
thiết khác nhau. Máy được gắn:
+ Màn tăng sáng, giúp các phẫu thuật viên có thể quan sát một cách rõ ràng