1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ
mạn tính hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ
“đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây là loại bệnh khá
thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các
nước đang phát triển. Theo ước tính, hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người
bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm
khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới. Đối với các nước đang phát
triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng
nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch .
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention) từ
năm 1997 được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của
bệnh động mạch vành. Có khoảng 1,2 triệu ca can thiệp được thực hiện mỗi năm
ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca/năm trên toàn thế giới. So với điều trị nội khoa, can
thiệp động mạch vành đã làm giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng
cuộc sống ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định .
Hiện nay phối hợp aspirin với clopidogrel được xem là liệu pháp kháng
tiểu cầu chuẩn làm giảm đáng kể tỷ lệ huyết khối trong stent sau can thiệp.
Lợi ích của clopidogrel được công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với
aspirin trong ngăn ngừa huyết khối gây tắc mạch.Tuy vậy, những biến cố tim
mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được điều trị với 2 thuốc này. Mặc dù
đã được điều trị các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tích cực, vẫn có tới 4.7%
bệnh nhân sau can thiệp có biến chứng huyết khối trong stent. Điều này cho
thấy tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu không như nhau ở tất cả các
bệnh nhân . Song song với các kết quả thu được trên lâm sàng thì các xét
nghiệm đo độ ngưng tập tiểu cầu sau khi điều trị với clopidogrel cũng xác
định mức độ đáp ứng của từng bệnh nhân với điều trị clopidogrel. Dựa trên


2

clopidogrel.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1.1.1. Định nghĩa
Cơn đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh thiếu máu cục bộ cơ
tim mạn tính hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật
ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay .
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ
cơ tim, biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng tim, lan ra vai, tay, ngón tay, lan
lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. CĐTN thường xảy ra khi gắng sức và
giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine. Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ)
thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và
chức năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiện tượng co mạch vành, sự
tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan
trọng vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) .

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của bệnh TMCBCT


4
Đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng
cung cấp oxy cho cơ tim. Thiếu máu cục bộ cơ tim và đau thắt ngực là hậu
quả thường gặp nhất của tình trạng hẹp có ý nghĩa một hay nhiều nhánh mạch
vành ,.

hoàn bàng hệ đặc biệt khi hẹp dần dần. Tuần hoàn bàng hệ tốt có thể cung cấp
đủ máu để duy trì sự sống của cơ tim khi nghỉ nhưng không đủ khi nhu cầu
tăng lên ,.
Bình thường

Lắng đọng
chất béo

Mảng xơ
vữa

Mảng xơ vữa Mảng xơ vữa
phát triển gây hẹp lòng
mạch

Mảng xơ vữa bị nứt vỡ
hình thành huyết khối
Đau thắt
ngực không
ổn định

Nhồi máu
cơ tim
cấp
Suy giảm chức
Tái cấu trúc
năng nội mạc
tích cực
Các marker viêm:
CRP…

nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ
thì cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim).
Theo AHA/ACC xác định cơ đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV
dựa trên các yếu tố sau:
(1) Đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
(2) Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
(3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrates.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm hai yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- Phân mức độ đau thắt ngực ổn định
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim
mạch Canada CCS (Canadian Cardiovascular Society) là được ứng dụng rộng
rãi nhất và rất thực tế.
Bảng 1.1: Phân độ ĐTN theo CCS
Độ

Đặc diểm

Chú thích

I

Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi
thường không gây đau thắt ngực. hoạt động thể lực rất mạnh.

II

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực Đau thắt ngực xuất hiện khi leo
bình thường.
cao >1 tầng gác thông thường bằng

NPGS ít có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất
thường như dày thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, Bloc nhánh trái, rối loạn
dẫn truyền...
NPGS không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính
xác được vùng cơ tim thiếu máu.
NPGS có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy khoảng 68% và
độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở phụ nữ phương
pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già thì nghiệm
pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều.
 Siêu âm tim: Được chỉ định làm siêu âm tim ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bệnh nhân có tiếng thổi ở tim mà nghi ngờ có hẹp van ĐMC hoặc bệnh
cơ tim phì đại tắc nghẽn
Để đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm
tim có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực
 Siêu âm tim gắng sức:
Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim
thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể


8
làm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc dùng thuốc (Dobutamine). Tuy
nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của
người làm siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo,
bệnh phổi...).
 Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim gắng sức:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu (thường dùng chất Thalium 201 hoặc
Technectium 99m) gắn với cơ tim để đo được mức độ tưới máu cơ tim bằng kỹ
thuật planar hoặc SPECT. Vùng giảm tưới máu cơ tim và đặc biệt là khi gắng
sức (thể lực hoặc thuốc) có giá trị chẩn đoán và định khu ĐMV bị tổn thương.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này trong chẩn đoán bệnh

Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
- Hút thuốc lá: làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 30% - 50%, liều
lượng hút thuốc cũng ảnh hưởng đến mức nguy cơ.Việc bỏ hút thuốc lá đã
được chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ (nguy cơ) bị bệnh ĐMV.
- Rối loạn Lipid máu (tăng LDL-C).
- Tăng huyết áp: làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV lên 3 lần, khi phối hợp
các YTNC khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy cơ bệnh ĐMV. Việc
điều trị tốt THA đã được chứng minh làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch,
trong đó có bệnh ĐMV.
- Đái tháo đường: là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất của
bệnh lý động mạch vành và thường làm tiên lượng bệnh tồi hơn. Tổn thương
ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường cũng thường phức tạp và nan giải.
- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất đông
máu khác)
 Các yếu tố nguy cơ liên quan nhiều đến bệnh ĐMV
- Tăng Triglycerid
- Giảm HDL-C
- Béo phì
- Vận động thể lực
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein (a)


10
- Homocysteine
- Uống rượu: Uống quá nhiều rượu có thể gây những rối loạn bệnh lý khác.
 Các yếu tố nguy cơ đã rõ và không thể can thiệp thay đổi được
- Tuổi cao
- Giới: nam hoặc nữ sau mãn kinh

Bệnh thiếu máu cơ tim ổn định
Tác dụng phụ hoặc
ASA 75- 162
chống chỉ định
mg/ngày

Điều trị thuốc/
Giáo dục sức khỏe

Guidline AHA/ACCF Thay đổi lối sống/chế
giảm yếu tố nguy cơ độ ăn/giảm cân/hoạt
tim mạch
động thể lực
không

Cơn đau thắt ngực
có

Guideline NHLBI ATP
III

Xem xét điều trị acid
mật hoặc Niacin

Chương trình caicó
thuốc lá

Nitrat xịt dưới lưỡi

Thuốc chẹn Beta giao

không có CCĐ

Điều trị hiệu
có
quả ?

không
Tăng huyết áp Có CCĐ nghiêm trọng
Thêm Ranolazine
có
ĐTĐ

Điều trị hiệu
quả ?

có

không
Còn triệu chứng mặc dù có
đã
điều trị đúng phác đồ

Xem xét can
thiệp ĐMV
cải thiện triệu
chứng

Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn điều trị ĐTNÔĐ theo ACC/AHA 2012
1.1.6.2. Điều trị bằng phương pháp tái tưới máu
Hai phương pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) và phẫu thuật bắc

nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành công cao và tỷ
lệ biến chứng thấp. Nhánh ĐMV này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim
còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không
xâm lấn.


13
(2). Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng
thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh
ĐMV này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc có nguy cơ cao
qua các thăm dò không xâm lấn.
(3). Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu
máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái
(> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da
nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu
máu cơ tim hoặc CCS I-II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất
trái có tổn thương 2-3 nhánh ĐMV trong đó có tổn thương có ý nghĩa đoạn
gần động mạch liên thất trước, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
Chỉ định nhóm III: Khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
(1). Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ.
(2). Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim
(3). Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp
(4). Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng.
(5). Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với bắc cầu nối chủ- vành.
(6). Tổn thương không có ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch)
Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III.
Chỉ định nhóm IIa
(1). Can thiệp ĐMV qua da cho các BN CCS III có tổn thương có ý

(5). Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu
thuật bắc cầu nối chủ - vành.


15
Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định tái tưới máu cho BN có CĐTN ổn định hoặc
TMCT yên lặng
Phạm vi Bệnh ĐMV(giải phẫu và/ hoặc chức năng)

Class Level

Hẹp thân chung >50%

I

A

Hẹp bất kỳ đoạn gần LAD > 50%

I

A

I

A

Thiếu máu vùng rộng (> 10% thất trái)

I

thiệp mạch vành qua da (có hoặc không kèm đặt stent). Khi mảng xơ vữa bị
vỡ, tiểu cầu được hoạt hóa có thể dẫn đến hình thành huyết khối tiểu cầu gây
tắc mạch. NTTC đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh
học của bệnh ĐMV, từ đó dẫn đến sự phát triển các thuốc ức chế sự NTTC,
mà hiện nay được coi là điều trị nền để phòng bệnh thiếu máu cục bộ cấp tính.
Hai thuốc (aspirin và clopidogrel) ức chế 2 vị trí khác nhau của quá trình
NTTC. Chính vì vậy, liệu pháp kháng tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong
điều trị hội chứng mạch vành cấp và trong các thủ thuật can thiệp mạch vành
qua da. Hiện nay phối hợp aspirin với clopidogrel được xem là liệu pháp
kháng tiểu cầu chuẩn trong các bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da .

Sơ đồ 1.2: Vai trò tác động của các thuốc chống đông và chống NTTC
trong can thiệp ĐMV qua da


17
1.2.2. Các khuyến cáo điều trị aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân thiếu
máu cục bộ cơ tim can thiệp động mạch vành qua da
Khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2011[2]
Bảng 1.3: Khuyến cáo AHA 2011 về dùng thuốc chống NTTC trên bệnh
nhân ĐTNÔĐ
Bệnh mạch vành mạn đặt stent
Chống ngưng tập tiểu cầu kép ít nhất 12 tháng sau đặt stent
phủ thuốc (Aspirine 75-100mg và Clopidogrel 75mg)

I

B

I

Tiểu cầu là tế bào không nhân nên không có khả năng tổng hợp protein
mới. Aspirin ức chế không thể đảo ngược men COX-1 nên tác dụng của
aspirin trên tiểu cầu kéo dài hết thời gian sống của tiểu cầu trong hệ thống
tuần hoàn (7 đến 10 ngày). Hàng ngày có xấp xỉ 10% tiểu cầu mới sinh được
đưa vào hệ tuần hoàn nên hiệu quả bền vững của aspirin có thể cần đến 10
ngày dùng liên tục. Khi dừng điều trị aspirin, hoạt động của men COX-1 hồi
phục chậm song song với mức độ sản sinh tiểu cầu mới. Tác dụng của
aspirin uống hàng ngày là tác dụng cộng dồn, liều > 30mg/ngày có tác dụng
ức chế > 95% ngưng tập của tiểu cầu. Các lý do trên giải thích lý do tại sao
aspirin với thời gian bán hủy 20 phút, uống thuốc liều thấp, ngày một lần lại
có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu hoàn toàn và ổn định.
Chỉ định và liều lượng:
- Aspirin 75-162mg/ngày trong BMV (mức chứng cứ A).
- Aspirin kết hợp thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trên bệnh nhân sau hội
chứng vành cấp hoặc nong vành qua da có đặt stent (mức chứng cứ A).
Kháng với aspirin
Có khoảng 10 - 20% số bệnh nhân đang điều trị với aspirin vẫn bị
huyết khối gây tắc mạch trong khi theo dõi dài hạn, điều này cho thấy tác
dụng chống ngưng tập tiểu cầu của aspirin không như nhau ở tất cả các bệnh
nhân. Song song với các kết quả thu được trên lâm sàng thì các xét nghiệm đo
độ ngưng tập tiểu cầu sau điều trị với aspirin, mức độ hoạt hóa tiểu cầu và


19
thời gian chảy máu xác định mức đáp ứng của từng bệnh nhân với điều trị
aspirin. Dựa trên lâm sàng không đáp ứng với điều trị aspirin và các xét
nghiệm cận lâm sàng “giảm hay không đáp ứng” với aspirin trên một số bệnh
nhân xuất hiện khái niệm “kháng aspirin” .
1.2.4. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng của clopidogrel
Clopidogrel là dẫn chất thienopyridin, ức chế chọn lọc và không hồi phục

Độ NTTC đánh giá các phản ứng của tiểu cầu với ADP thông qua cả 2
thụ thể P2Y1 và P2Y12. Trong hầu hết các nghiên cứu, xét nghiệm đo độ
NTTC tối đa với chất kích tập ADP nồng độ 5, 10, 20 µMol/l đã được ghi
nhận, chất chống đông Citrat cũng được sử dụng rộng rãi nhất .
Jaremo và cộng sử lần đầu tiên thông báo sự đáp ứng khác nhau trong
từng cá thể với clopidogrel ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành. Gurbel và
cộng sự đã chứng minh sự đáp ứng khác nhau với clopidogrel và hiện tượng
kháng clopidogrel thông qua xét nghiệm đo độ NTTC ở bệnh nhân can thiệp
ĐMV qua da sử dụng clopidogrel liều nạp 300 mg và liều duy trì 75 mg. Mức
độ ức chế tiểu cầu phụ thuộc vào thời gian uống clopidogrel.Tỷ lệ kháng giảm
từ 31% ngày thứ 1 và 5 đến 15% (ngày thứ 30). Quan trọng hơn, mặc dù liều
nạp 600 mg được coi là tác dụng mạnh hơn liều nạp 300 mg, sử dụng liều cao
này vẫn không vượt qua được hiện tượng kháng thuốc .
1.2.5. Kháng với điều trị clopidogrel
Khái niệm kháng clopidogrel được hiểu khi mà clopidogrel không đạt
được hiệu quả dược lý của thuốc. Theo nghĩa rộng, về mặt lâm sàng kháng
clopidogrel đề cập đến sự tiếp tục xuất hiện thiếu máu cục bộ mặc dù liệu
pháp điều trị tiểu cầu kép đầy đủ và tuân thủ. Điều này được gọi là "thất bại
của điều trị”. Về mặt xét nghiệm, kháng clopidogrel dựa vào độ NTTC. Chẩn
đoán nhanh và chính xác kháng clopidogrel phụ thuộc vào sự phát triển của
các xét nghiệm labo đáng tin cậy [88], .


21
1.2.5.1. Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các
thuốc kháng tiểu cầu
Các xét nghiệm chức năng tiểu cầu hiện có khác nhau đáng kể về
phương pháp được sử dụng để đánh giá phản ứng tiểu cầu trong tình trạng ức
chế P2Y12.
Bảng 1.4: Các phương pháp đánh giá ngưng tập tiểu cầu

quan với LTA

Độ nhậy cao với tác dụng
của các thuốc chống
NTTC, mẫu máu không
đòi hỏi chuẩn bị nhiều

Test chức năng tiểu
cầu Analyzer 100
Nhanh, đơn giản
PFA-100

Phụ thuộc yếu tố VonWillebrand và số lượng
TC. Ít tương quan với LTA

Xét nghiệm VASP
P2Y12

Ổn định, chuyên biệt cho
thụ thể P2Y12

Đắt tiền, tốn nhiều thời
gian

Test nhanh "Verify
now "

Đơn giản, nhanh, tự động,
dễ sử dụng, không cần
chuyên biệt hóa tương

(Với chất kích tập ADP 5 uM: Adenosine diphospate).


23
1.2.5.3. Cơ chế đề kháng clopidogel
Trước đây có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích sự đề kháng
clopidogrel. Các giả thuyết này tập trung vào 3 nhóm yếu tố: lâm sàng, tế bào và
di truyền .
 Nhóm yếu tố lâm sàng gồm tuân thủ điều trị kém, hấp thu kém và
tương tác với các thuốc khác.
 Nhóm yếu tố tế bào gồm tăng vận tốc luân chuyển (tạo và hủy)
tiểu cầu, giảm hoạt tính của hệ enzym CYP, tăng phơi bày TC với ADP và
tăng hoạt hóa TC qua các đường liên quan với thụ thể P2Y (P2Y 1 và P2Y12)
hoặc không liên quan với thụ thể P2Y (ví dụ do collagen, epinephrine,
TXA2 và thrombin).
 Nhóm yếu tố di truyền bao gồm những đa dạng về kiểu hình của
CYP, GPIa, P2Y12 và GP IIIa. Tuy nhiên trong thời gian gần đây ngày càng
có nhiều chứng cứ cho thấy chính đặc điểm chuyển hóa của clopidogrel có
liên quan với di truyền đóng vai trò then chốt trong cơ chế đề kháng với
thuốc. Bản thân clopidogrel không có hoạt tính kháng TC. Sau khi được hấp
thu ở ruột, khoảng 85% lượng thuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các enzym
esterase thành những chất không có hoạt tính và 15% được chuyển hóa bởi hệ
enzym cytochrome P-450 thành chất có hoạt tính ức chế thụ thể P2Y12 5.
Enzym chủ yếu trong hệ cytochrome P-450 biến clopidogrel thành chất có
hoạt tính kháng TC là enzym CYP2C19. Có nhiều gen allele khác nhau mã hóa
sự tổng hợp enzym CYP2C19. Trong số này có một gen allele mang tên
CYP2C19*2 mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyết chức năng
chuyển hóa clopidogrel. Sau khi uống clopidogrel, người mang gen allele
CYP2C19*2 có nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt tính
của clopidogrel thấp hơn những người không mang gen này. Kết quả của các

Năm 2008, nghiên cứu OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspirin) trên
124 bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành và đang dùng phối hợp aspirin +
clopidogrel được phân ngẫu nhiên cho dùng omeprazole 20 mg/ngày hoặc


25
placebo trong 7 ngày. Sau 7 ngày bệnh nhân được đánh giá mức độ ức chế
tiểu cầu. Nghiên cứu cho thấy mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm dùng
omeprazole thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm dùng placebo.
Sự khác biệt này được giải thích là do omeprazole ức chế enzym
CYP2C19 gây cản trở sự chuyển clopidogrel thành chất có hoạt tính.
Nghiên cứu của Sibbing cho thấy omeprazole giảm hiệu quả ức chế tiểu
cầu của clopidogrel nhưng pantoprazole và esomeprazole không có tác dụng
này. Nghiên cứu của Siller-Matula, các thuốc pantoprazole và esomeprazole
cũng không giảm hiệu quả ức chế tiểu cầu của clopidogrel 25. Cả 2 nhóm tác
giả này đều cho rằng khác với omeprazole, pantoprazole và esomeprazole
không ức chế enzym CYP2C19 nên không giảm hiệu quả của clopidogrel.
Liệu pháp chống tiểu cầu có lợi ích không thể phủ nhận trong điều trị
bệnh tim mạch, tuy nhiên cái giá phải trả là sự gia tăng nguy cơ tổn thương dạ
dày tá tràng. Trong trường hợp có nguy cơ cao bị tổn thương dạ dày tá tràng
liên quan với liệu pháp chống tiểu cầu, phòng ngừa bằng thuốc ức chế bơm
proton là cần thiết. Trong khi chờ đợi có thêm thông tin đáng tin cậy hơn về
tương tác thuốc ức chế bơm proton-clopidogrel, tránh dùng các thuốc có tác
dụng ức chế CYP2C19 ở người đang dùng clopidogrel là một tiếp cận thận
trọng và hợp lý.
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH
NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.3.1. Nghiên cứu trong nước
Đã có nhiều nghiên cứu trong nước về độ NTTC trên các đối tượng BN
khác nhau.