ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh lý động mạch vành, hiện nay đứng
hàng đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Bệnh động
mạch vành bao gồm: cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTNễĐ), cơn đau thắt
ngực không ổn định (CĐTNKễĐ) và đặc biệt là nhồi mỏu cơ tim (NMCT), rất
thường gặp, để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời.
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention-
PCI) được xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của
bệnh mạch vành từ năm 1977. Ưu điểm của phương pháp này đã làm cho số
lượng thủ thuật PCI mỗi năm gia tăng đáng kể. Có khoảng 1.2 triệu ca PCI
được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2 triệu ca /năm trên toàn thế giới.
Số liệu cũng cho thấy số ca PCI tăng gấp 5 lần sau mỗi thập kỷ. So với điều
trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân NMCT cấp
hay CĐTNKễĐ nguy cơ cao, cũng như làm giảm mức độ đau ngực và cải
thiện chất lượng cuộc sống ở bệnh nhõn ĐTNễĐ. Tuy nhiên không phải tỏi
thụng mạch xong là giải quyết được tất cả và bệnh nhân không cần phải theo
dõi điều trị gì.
Huyết khối trong stent ở bệnh nhân (BN) sau can thiệp đặt stent mạch
vành là biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc ức
chế ngưng tập tiểu cầu (ƯCNTTC) là chỉ định bắt buộc đối với mọi BN sau
can thiệp đặt stent mạch vành (theo khuyến cáo thời gian dùng > 1 năm đối
với stent phủ thuốc, > 1 tháng đối với stent thường). Bên cạnh đó, tăng nguy
cơ chảy máu đối với BN dùng thuốc ƯCNTTC cũng là một biến chứng hay
gặp, nhất là xuất huyết đường tiờu hoỏ có liên quan với dùng aspirin. Trên
thực tế, BN sau khi can thiệp đặt stent mạch vành đều phải tuân thủ phác đồ
điều trị thuốc ƯCNTTC Clopidogrel, vấn đề dùng phối hợp thêm Aspirin là
chủ đề được cân nhắc nhằm hạn chế nguy cơ chảy máu. Trong thực tế lâm
1
sàng, BN sau đặt stent mạch vành cú dựng Aspirin phối hợp với Clopidogrel
hay không nhiều khi khó quyết định và phải cân nhắc giữa khả năng dự phòng

1.1.1. Lịch sử ra đời của Stent động mạch vành.
Sau gần 1 thập kỷ (1977-1987) các nhà tim mạch can thiệp sử dụng bóng
nong để điều trị mảng xơ vữa động mạch vành, khung giá đỡ kim loại (Stent)
mới xuất hiện. Phần lớn sau khi nong bằng bóng đơn thuần, thành mạch
thường trở nên yếu hơn so với trước nên mặc dù đã được mở rộng nhưng
trong một số trường hợp lại bị tái hẹp ngay sau khi nong. Đôi khi hiện tượng
này không xẩy ra ngay lập tức mà sau một vài ngày khi bệnh nhân đã trở về
bệnh phòng điều trị. Khi chưa có Stent kim loại, biện pháp duy nhất lúc đó để
điều trị tái hẹp sau khi nong là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành[20],[21].
Sự việc đã trở nên thời sự hơn khi nhiều thử nghiệm lâm sàng cho kết
quả là khoảng 30% tổng số các trường hợp can thiệp bằng bóng bị tắc lại ngay
sau khi nong[21],[23]. Vào những năm giữa thập kỷ 80, các nhà tim mạch can
thiệp đã phải ngồi lại với nhau tìm cách giải quyết vấn đề này bằng cách nghĩ
ra những thiết bị mới giúp cho quá trình can thiệp được an toàn và hiệu quả
hơn. Một trong những thiết bị mới đó là Stent, khung hình ống bằng kim loại
có khả năng mở rộng khi đưa vào vị trí tổn thương nhờ bơm căng một quả
bóng mang theo nã. Julio Palmaz và Richard Schatz là những người đầu tiên
nghiên cứu chế tạo những chiếc Stent như vậy và đến năm 1994, chiếc Stent
đầu tiên mang tên Palmaz-Schard được chấp nhận dùng tại Hoa Kỳ. Trong
những năm sau đó, một vài thế hệ Stent kim loại đã được cải tiến cho mềm
mại hơn để dễ đưa đến được những tổn thương hẹp nặng[24].
3

Hình 1.1. Những chiếc Stent ĐMV bằng kim loại đầu tiên
1.1.2. Stent động mạch vành phủ thuốc.
Mặc dù Stent kim loại được sử dụng trong một thời gian dài nhằm hạn
chế những nhược điểm của việc nong bóng đơn thuần nhưng vẫn phải đối mặt
với một tỷ lệ tái hẹp 25% sau 6 tháng cần can thiệp lại. Các nhà tim mạch can
thiệp bắt đầu nhận ra rằng thuật ngữ “tái hẹp”, được sử dụng nhiều hơn thuật
ngữ “bệnh động mạch vành tái phát”, thực sự là phản ứng của mỗi bệnh nhân

[31].
Các loại thuốc được phủ lên Stent có khả năng ức chế các khâu của quá
trình tái hẹp. Xuất phát từ việc quan sát thấy sự tăng sinh nội mô không kiểm
soát được giống nh sự phát triển của khối u, các nhà nghiên cứu cho rằng phủ
thuốc chống ung thư là sự lựa chọn hợp lý. Rất nhiều loại thuốc được đưa vào
thử nghiệm nhưng đều mang lại kết quả gây thất vọng. Những phức hợp ức
chế sự phân bào (methotrexate và colchicine) đã không có tác dụng ngăn chặn
sự tăng sinh của tế bào cơ trơn. Ngược lại, các thuốc khác như angiopeptin,
ức chế thụ thể GP IIb/IIIa hay steroids lại tỏ ra có hiệu quả lên sự tăng sinh
nội mạch.
1.1.3. Huyết khối trong Stent
Huyết khối trong stent thực sự là một thảm họa ở bệnh nhân sau can
thiệp. Huyết khối trong stent được phân loại dựa theo thời gian xuất hiện
5
huyết khối trong stent. Biến chứng này tuy hiếm nhưng dẫn đến những hậu
quả nặng nề bao gồm nhồi máu cơ tim và đột tử. Tần suất chung là dưới 1%
nếu dùng chế độ hai thuốc chống kết tập tiểu cầu và kỹ thuật đặt stent với áp
lực cao. Đa số trường hợp xảy ra sớm sau đặt stent. Cơ chế hình thành huyết
khối tuỳ thuộc vào huyết khối trong stent sớm hay trễ. Huyết khối sớm
thường liên quan đến các yếu tố cơ học kết hợp với đặt stent bao gồm tổn
thương mạch máu, đường kính lòng mạch nhỏ và/hoặc lưu lượng dòng máu
chậm sau đặt stent. Ngược lại, cơ chế của huyết khối trong stent trễ với DES
(Stent phủ thuốc) là do làm chậm hay không hoàn toàn quá trình nội mạc hóa.
Một vài trường hợp đã được báo cáo có huyết khối trong stent rất trễ (hơn 12
tháng sau đặt Stent) trong vòng những ngày ngưng dùng thuốc chống kết tập
tiểu cầu khi bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc.
Chế độ hai thuốc chống kết tập tiều cầu gồm aspirin với clopidogrel do
đó là khởi đầu bắt buộc đối với những bệnh nhân được đặt Stent mạch vành.
1.2. Đại cương về ngưng tập tiểu cầu
TC có khả năng kết dính lẫn nhau tạo nên các cụm TC, gọi là hiện tượng

THROMBOXAN A2
ATP
ATP
Adenylate
cyclase
Adenylate
cyclase
AMP vòng
AMP vòng
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
AMP
AMP
(+) Thúc đẩy, xúc tác
(-) Ức chế
1.2.3. Các hiện tượng chủ yếu xảy ra trong quá trình ngưng tập tiểu cầu
- Thay đổi hình thái TC và gắn với fibrinogen xảy ra khi TC bị kích thích
bởi các chất kích tập TC, nhất là ADP. TC chuyển từ hình đĩa sang hình cầu
gai, dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy TC phồng to. Lúc này fibrinogen
là cầu nối giữa các TC với nhau( qua phức hợp GPIIb/IIIa). Có thể hình dung
fibrinogen như là một mạng lưới mà TC là một mắt lưới kết TC với
fibrinogen.
- Hiện tượng ngưng tập tiờn phỏt bắt đầu từ khi TC bị biến đổi hình
dạng. Nếu chỉ có một lượng nhỏ ADP kích thích TC hoặc do tác dụng của
thuốc ức chế NTTC như aspirin thì quá trình ngưng tập có giới hạn thuận
nghịch.
- Cơ chế tiết hạt: Sau kích thích ban đầu, TC co rút, phóng thích các
thành phần trong hạt qua cỏc kờnh mở nhờ có năng lượng ATP( từ kho dự trữ
qua chuyển hóa tế bào): ADP, histamin, serotonin, fibrinogen, v-Wf, các yếu
tố đụng mỏu và cỏc protein dính và ngưng tập hơn nữa và gắn liền với quá

, Mg
++
.
+ Các chất cyanua kali.
+ Monoiodoacetat.
+ Các chất gây tê tại chỗ.
1.2.6. Khảo sát sự thay đổi chức năng ngưng tập của tiểu cầu
Khi khảo sát chức năng ngưng tập của TC người ta thường làm cỏc
nhún xét nghiệm như: Thời gian máu chảy, dấu hiệu dây thắt, đàn hồi cục
máu đồ, đếm số lượng TC, co cục máu, đo độ tập trung TC Nhưng cũng cú
cỏc xét nghiệm riêng cho từng loại hoạt động chức năng như đo độ dính của
TC hoặc đo độ NTTC.
Người ta có thể đo độ NTTC dựa trên nguyên lý chung là xác định tốc
độ xuất hiện các khối ngưng kết trong huyết tương giàu TC sau khi cho thêm
9
chất kích tập như ADP hoặc các chất kích tập khác như collagen, thrombin
bằng máy đo độ đục( tức là đo mật độ quang học).
Born và Cross nhận thấy rằng mật độ quang học( độ đục) của huyết
tương giàu TC tỷ lệ với nồng độ của TC. Nhận xét này tạo cơ sở cho kỹ thuật
đo độ NTTC bằng phương pháp đo mật độ quang học trong huyết tương giàu
TC. Khi sự ngưng tập xảy ra, nồng độ của TC sẽ giảm và độ truyền ánh sáng
sẽ tăng. Khi các kết tập tan vỡ, độ truyền ánh sáng sẽ giảm. Do đó, muốn
nghiên cứu NTTC do một chất nào thì ta cho chất đó vào huyết tương giàu
TC và dùng may đo lại quá trình ngưng tập [7], [13], [5].
Các chất ngưng tập thường được dùng để gây nên NTTC là ADP,
epinephrine, thrombin, collagen, acid arachidonic, ristocetin
Biểu đồ ghi ngưng tập thay đổi tùy theo bản chất và đậm độ của chất
kích tập được sử dụng. Ngay sau khi cho chất kích tập( trừ epinephrine), xảy
ra sự giảm truyền ánh sáng rất ngắn do sự thay đổi hình đĩa thành hình có gai.
Tiếp theo đó, khi đám ngưng tập tạo thành, sự truyền ánh sáng tăng lên. Có

2
, tổng hợp từ thành mạch bị tổn
thương, ức chế sự thành lập AMP vòng là chất kìm hãm sự sản xuất IP
3
. IP
3
huy động calcium từ mô lưới nội bào tương làm nồng độ calcium trong TC
tăng lên gây nên sự kích hoạt actin và myosin TC làm TC co lại. Khi TC co
lại, các thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa được lộ ra, đây là các thụ thể
glycoprotein màng đặc hiệu cú ỏi tớnh mạnh với đoạn peptid RGD của
fibrinogen. Fibrinogen nối kết các TC với nhau, tạo thành sự kết dính TC và
thành lập huyết khối .
1.3.2 Các thuốc kháng tiểu cầu
Có thể chia làm 2 nhóm: thuốc chống kết dính TC và thuốc chống kích
hoạt TC:
Thuốc chống kết dính tiểu cầu: Những chất gắn lên phức hợp GP
IIb/IIIa để ngăn cản nó gắn với fibrinogen là thuốc chống kết dính TC thực sự
trực tiếp được gọi là thuốc kháng GP IIb/IIIa gồm có nhiều loại:
- Kháng thể đơn dòng: Abciximab.
11
- Kháng GPIIb/IIIa tự nhiên: nọc rắn
- Kháng GPIIb/IIIa tổng hợp:
+ Peptid: Epifibatid
+Không Peptid: Tirofiban. Lamifiban, Roxifiban
Thuốc chống kích hoạt tiểu cầu: Thuốc làm chậm sự kích hoạt, đưa
đến sự ức chế các chức năng của TC. Tất cả những chất ngoài thuốc kháng
GP IIb/IIIa- đều thuộc nhóm này, bao gồm:
+ Aspirin và thuốc kháng viêm không steroid (flurbiprofen) ức chế sự
tổng hợp thromboxan.
+ Ticlopidin và clopidogrel, 2 phân tử tương tự có tên thienopyridin ức

MI trong 24 giờ đầu được chọn ngẫu nhiên để điều trị bằng streptokinase,
hoặc aspirin, hoặc cả hai hoặc giả dược. Điều trị Aspirin giảm 21% tỷ lệ tử
vong trong 5 tuần đầu tiên.
Nghiên cứu ATC- 1994 (The Antiplatelet Trialist Collaboration) phân
tích ngẫu nhiên đa biến trên 174 bệnh nhân chứng minh các thuốc chống đông
làm giảm 10- 14% thiếu máu cục bộ tái phát và 25% tỷ lệ tử vong do các bệnh
mạch máu. Vai trò dự phòng chống tiờn phỏt của aspirin đã được chứng
minh qua một số thử nghiệm ngẫu nhiên. Một phân tích đa biến của năm thử
nghiệm đánh giá trên 55.580 bệnh nhân điều trị aspirin cho thấy giảm được
32% yếu tố nguy cơ nhồi máu cơ tim.
Clopidogrel: Là dẫn chất thienopyridin. Clopidogrel ức chế chọn lọc và
không hồi phục quá trình gắn phân tử ADP (adenosin diphosphat) vào các thụ
cảm thể của nó trên bề mặt TC, làm cho các cảm thụ GP IIb/IIIa không được
hoạt hoá kết quả là các TC không kết dính được với nhau, do vậy chống được
hình thành cục máu đông. Tác dụng chống kết vón xuất hiện ngay ngày đầu
13
tiên sau khi uống liều thuốc 75mg và tăng dần rồi đạt đến độ ổn định sau
khoảng thời gian từ 3 - 7 ngày. Tác dụng chống kết vón cũng như thời gian
chảy máu kéo dài sẽ giảm dần và quay trở lại giá trị ban đầu sau khoảng 5
ngày không uống thuốc.Hiện nay, đây là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất với
biệt dược Plavix. Nhiều nghiên cứu cho thấy, Plavix có tác dụng làm giảm tới
50% các biến chứng tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột tử) ở những bệnh
nhân có hội chứng mạch vành cấp. Vai trò của clopidogrel trong hội chứng
mạch vành cấp đã được khẳng định qua các nghiên cứu CURE và PCI-CURE.
Khi cho thuốc này đã làm giảm nguy cơ tương đối tới 30% so với nhúm
khụng được cho.
Biến chứng đáng sợ nhất của clopidogrel là chảy máu đường tiờu hoỏ.
Tuy nhiên, nếu tôn trọng chống chỉ định chặt chẽ và cách sử dụng thuốc thì tỷ
lệ này cũng rất thấp. Cụ thể: chảy máu đường tiêu hóa mức độ nặng (0,49%),
tỷ lệ này ít hơn aspirin (0,71%).

mg, sau đó 150 mg/ngày cho đến ngày thứ 7, sau đó duy trì 75 mg/ngày).
Theo tính toán của nhóm nghiên cứu, ứng với mỗi 1000 bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp được can thiệp mạch vành qua da sớm, thay vì dùng liều chuẩn
clopidogrel, tăng liều clopidogrel lên gấp đôi giúp ngăn ngừa thêm 6 ca nhồi
máu cơ tim và 7 ca huyết khối stent với cỏi “giỏ phải trả” là tăng thêm 3 ca chảy
máu nặng (Tuy nhiên chảy máu dẫn đến tử vong, chảy máu liên quan với mổ bắc
cầu mạch vành và chảy máu nặng theo tiêu chuẩn TIMI không tăng).
Nghiên cứu CRUSADE cho thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
không ST chờnh lờn không được can thiệp mạch vành qua da sớm, dùng
clopidogrel trong 24 giờ đầu giảm tử vong trong bệnh viện và cải thiện có ý
15
nghĩa tiên lượng. Trong khi đó dùng clopidogrel sớm không làm tăng nguy
cơ chảy máu nặng, kể cả ở những bệnh nhân được mổ bắc cầu mạch vành.
Kháng kết tập tiểu cầu là nền tảng của điều trị nội khoa trong và sau đặt
stent mạch vành để ngăn chặn biến chứng huyết khối cả ngắn và dài hạn. Điều
trị hai thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC) bằng aspirin và clopidogrel đã
được chứng minh rất hiệu quả trong ngăn chặn các biến cố như huyết khối
trong stent cấp và bán cấp, nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong (TV) sau đặt
stent mạch vành cho cả hai loại stent thường BMS (ISAR, FANTASTIC,
STARS, ) và stent DES(CURE, CREDO ), với thời gian thay đổi từ ít
nhất 4 tuần (cho BMS) tới ít nhất 12 tháng ,và gần đây hơn là ít nhất 15 tháng
(cho DES).
1.3.4. Phân loại đáp ứng với điều trị thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
Điều trị thuốc kháng NTTC đã và đang là nền tảng của điều trị tim mạch
hiện đại. Một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trên
toàn thế giới đang được điều trị với aspirin liều thấp có/ không có clopidogrel.
Tuy nhiên, một số người trong số họ vẫn bị hội chứng mạch vành cấp hoặc
đột quỵ. Có nhiều nguyên nhân điều trị thất bại nhưng kháng aspirin và
clopidogrel đang là điều cấp thiết phải quan tâm. Theo nghĩa rộng, kháng đề
cập đến sự tiếp tuc xuất hiện thiếu máu cục bộ mặc dù liệu pháp kháng TC

P2Y
12
) hoặc không liên quan với thụ thể P2Y (ví dụ do collagen, epinephrine,
TXA
2
và thrombin).
 Nhóm yếu tố di truyền bao gồm những đa dạng về kiểu hình của
CYP, GPIa, P2Y
12
và GP IIIa. Tuy nhiên trong thời gian gần đây ngày càng
có nhiều chứng cứ cho thấy chính đặc điểm chuyển hóa của clopidogrel có
liên quan với di truyền đóng vai trò then chốt trong cơ chế đề kháng với
thuốc. Bản thân clopidogrel không có hoạt tính kháng tiểu cầu. Sau khi được
hấp thu ở ruột, khoảng 85% lượng thuốc hấp thu được chuyển hóa bởi các
enzym esterase thành những chất không có hoạt tính và 15% được chuyển hóa
17
bởi hệ enzym cytochrome P-450 thành chất có hoạt tính ức chế thụ thể P2Y12
5. Enzym chủ yếu trong hệ cytochrome P-450 biến clopidogrel thành chất có
hoạt tính kháng tiểu cầu là enzym CYP2C
19
. Có nhiều gen allele khác nhau
mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19. Trong số này có một gen allele mang
tên CYP2C19*2 mã hóa sự tổng hợp enzym CYP2C19 khiếm khuyết chức
năng chuyển hóa clopidogrel 7. Sau khi uống clopidogrel, người mang gen
allele CYP2C19*2 có nồng độ trong huyết tương của chất chuyển hóa có hoạt
tính của clopidogrel thấp hơn những người không mang gen này. Kết quả của
các nghiên cứu đó giỳp làm sáng tỏ cơ chế đề kháng clopidogrel, đồng thời
cũng làm nảy sinh câu hỏi “Cú nờn xác định kiểu gen mã hóa enzym
CYP2C19 một cách thường qui cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, đặc
biệt là những người được can thiệp mạch vành qua da hay khụng?”. Cách tiếp

tập quang học (hình 3) hay bằng máy VerifyNow.
Trong OPTIMUS 40 người bệnh mạch vành có đái tháo đường týp 2, đang
được điều trị bằng phối hợp aspirin-clopidogrel và đáp ứng kém với clopidogrel
(kết tập tiểu cầu tối đa dưới tác dụng của 20 mmol/l ADP > 50%) được phân
ngẫu nhiên cho dùng clopidogrel duy trì 150 mg/ngày hoặc 75 mg/ngày trong 30
ngày. Sau 30 ngày, các tác giả nhận thấy mức độ ức chế tiểu cầu của nhóm 150
mg/ngày cao hơn có ý nghĩa so với nhúm dựng 75mg/ ngày.
Theo hướng dẫn của Trường Môn Tim mạch và Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
về can thiệp mạch vành qua da năm 2005, ở những bệnh nhân mà huyết khối
stent bán cấp có thể gây hậu quả nghiêm trọng hoặc tử vong (thân chung
mạch vành trái không được bảo vệ, chỗ chia nhánh thân chung, hoặc động
19
mạch vành cuối cùng còn thông suốt), nên xem xét việc khảo sát chức năng
tiểu cầu và nếu mức độ ức chế tiểu cầu < 50% yhỡ nên tăng liều duy trì
clopidogrel lên 150 mg/ngày.
1.4. Tình hình nghiên cứu độ tập trung tiểu cầu trên bệnh nhân sau đặt
can thiệp sten mạch vành trên thế giới và trong nước.
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về sự kháng thuốc clopidogrel ở
bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da; mối liên quan giữa sự kháng clopidogrel
với các liều clopidogrel khác nhau, cũng như mối liên quan giữa sự kháng
clopidogrel với các biến chứng sau can thiệp động mạch vành đặc biệt là biến
chứng huyết khối trong stent.
- Các nhà nghiên cứu Israel đã đánh giá kháng clopidogrel bằng xét
nghiệm kết tập tiểu cầu bởi ADP ở 60 bệnh nhân được tạo hình mạch với
stent vì nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chờnh lờn. Bệnh nhân được chia
thành 4 nhóm dựa trên phạm vi giảm kết tập tiểu cầu. Tỷ lệ kháng clopidogrel
ở bệnh nhân nhồi máu cỏ tim lên tới 25%.Sau 6 tháng theo dõi, tỷ lệ bị tai
biến huyết khối tái phát là 40% ở nhúm khỏng thuốc. Ngược lại, tỷ lệ ở nhúm
cú kết tập tiểu cầu giảm nhất kế tiếp chỉ là 6,7%. Không có bệnh nhân nào
trong hai nhóm kia bị tai biến. Mặc dù, số người tham gia nghiên cứu ít,

cứu nào đánh giá mức độ kháng clopidogrel ở bệnh nhân can thiệp động mạch
vành qua da.
21
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân.
Nghiên cứu dự kiến tiến hành trên 50 bệnh nhân có bệnh mạch vành
( hội chứng mạch vành cấp: nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực không ổn
định; đau thắt ngực ổn định) được chụp và can thiệp mạch vành qua da từ
tháng 3/ 2011 đến tháng 8 năm 2010 tại Bệnh viện Hữu nghị
2.1.2.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chờnh lờn khi có ít nhất 2
trong 3 tiêu chuẩn sau :
1. Cơn đau thắt ngực điển hình (cảm giác bị đố ộp sau xương ức có thể
lan đến cổ, hàm, vai, hoặc cánh tay ) kéo dài > 30 phỳt,dựng cỏc thuốc giãn
vành không đỡ.
2. Biến đổi điện tâm đồ: ST chờnh lờn ≥1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo
ngoạivi, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp.
3. Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên của
bình thường.
 Chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định
1. Có cơn đau ngực điển hình trờn lõm sang, xuất hiện ngay khi nghỉ,
không liên quan đến gắng sức, ít hoặc không đáp ứng vớithuốc giãn vành.
2. các biến đổi điện tim trong cơn đau, biến đổi của đoạn ST chênh
xuống, sóng T đổi chiều, ST chờnh lờn thoáng qua. Có 20% bệnh nhân đau
thắt ngực không ổn định không có biến đổi điện tâm đồ.
3. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng.
4. Yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành:
22

+ Cường giáp
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp cắt ngang, theo dõi dọc
theo thời gian có so sánh giữa các nhóm.
2.2.2. Đánh giá các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước khi tiến hành
đặt stent mạch vành
Các BN đều được khám lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản, điện tâm đồ
ngay khi vào viện, phân loại BN theo các đặc điểm về tuổi, giới, giờ vào viện,
vị trí tổn thương, yếu tố nguy cơ.
2.2.3 Đánh giá độ NTTC ở bệnh nhân trước khi tiến hành đặt stent mạch vành
Tiến hành đo độ NTTC ở các BN trước khi đặt stent mạch vành.
Xét nghiệm
Ngay sau khi bệnh nhân vào viện, được chẩn đoán bệnh động mạch
vành có chỉ định chụp và can thiệp qua da, được lấy máu đo độ ngưng tập tiểu
cầu bất kể bệnh nhân trước đó đó dựng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hay
không, nếu bệnh nhân chưa được dựng thỡ lấy máu xét nghiệm trước khi
dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu liều đầu tiên.
Kỹ thuật lấy máu:
Các bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch bằng các bơm kim tiêm nhựa vô
trùng.
- Các mẫu máu để đo độ ngưng tập tiểu cầu: Lấy 4 ml máu cho vào 2
ống nhựa có sẵn chất chống đông Citrat natri 3.8% theo tỷ lệ 1/10, sau đó nhẹ
nhàng trộn đều chất chống đông với mỏu, trỏnh đụng dõy.
24
- Các mẫu máu là xét nghiệm tổngphõn tớch mỏu: Lấy 2 ml máu cho vào
ống nhựa dẻo có EDTA dạng phun xương nồng độ 1 mg EDTA cho 1 ml máu.
- Các mẫu máu làm xét nghiệm sinh hóa (TnT, CK, CK-MB, SGOT,
SGPT, LDH, glucose, creatinin, cholesterol ) lấy 3 ml máu vào ống nhựa