Đặt vấn đề
Rối loạn nhịp tim (RLNT) rất thường gặp và là một trong những vấn đề phức
tạp và quan trọng nhất trong bệnh lý tim mạch, nhất là trong cấp cứu tim mạch.
RLNT là một trong những lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện và
cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch. Trong vài
thập kỷ qua đã có những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị RLNT,
góp phần làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch nói chung và
RLNT nói riêng.
Hội chứng W-P-W là thể thường gặp nhất của hội chứng tiền kích
thích. Điều quan trọng nhất của hội chứng này là các RLNT nhất là các cơn
nhịp nhanh kịch phát. Vào khoảng 2/3 bệnh nhân có hội chứng W-P-W có
xảy ra RLNT. Những bệnh nhân có hội chứng này thường có các cơn nhịp
tim nhanh do vòng vào lại nhĩ thất với tần số tim thường rất nhanh, có thể dẫn
đến suy tim nếu nhịp tim nhanh kéo dài và nhiều khi điều trị bằng phương
pháp nội khoa thất bại.
Hội chứng này sẽ càng nguy hiểm hơn nếu xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩ
trên nền tảng W-P-W vì các xung động này dần truyền dễ dàng xuống thấp
qua đường dẫn truyền bất thường (ĐDTBT) với tần số rất cao sẽ dẫn đến rối
loạn huyết động như trụy mạch và nhất là có thể chuyển thành rung thất gây tử
vong. Chính vì vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu điện sinh lý, cơ chế
RLNT để tìm kiếm các phương thức điều trị hợp lý hữu hiệu. Ngày nay triệt bỏ
ĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số rađio trở thành một phương pháp lựa
chọn hàng đầu để điều trị các RLNT ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W
1
Sù mất đồng bộ điện học ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W đã rõ ràng
nhưng còn sự mất đồng bộ cơ học thì sao?. Từ khi siêu âm doppler ra đời trên
thế giới đã có vài nghiên cứu về tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân có
hội chứng W-P-W và cũng góp phần vào việc xác định vị trí ĐDTBT trong
hội chứng này góp phần làm giảm thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia X…
Siêu âm doppler mô cơ tim (Tissue Doppler Imaging- TDI) là một kỹ
thuật siêu âm cũng dựa vào nguyên lý gần giống với nguyên lý của siêu âm

loại (reentry): “Bắt đầu bằng sự hoạt hoá của tâm nhĩ xung động kích thích
được truyÒn xuống hoạt hoá tâm thất qua đường dẫn truyền một cách từ từ
nhưng ngay sau đó nó quay ngược lại hoạt hoá tâm nhĩ” và ông cho rằng đây
là cơ chế gây ra một số cơn tim nhanh ở người.
- Năm 1943 Wood,Wolfeth,geckeler .đã tìm thÊy bó cơ nối liền giữa
tâm nhĩ và tâm thất ở tử thi bệnh nhân có hội chứng W-P-W .Ohnell cũng là
3
người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “ tiền kích thích” cho những bệnh nhân có
khoảng PR ngắn, phức bé QRS rộng, còn Sergers là người đầu tiên mô tả và
định nghĩa sóng delta vào năm 1944
- Cơ chế vào lại của các cơn nhịp nhanh trên thất ở bệnh nhân có hội
chứng W-P-W tiếp tục được khẳng định của những nghiên cứu trên thực nghiệm
của Butterworth, Poindexter và trên lâm sàng của Wolff, Harnischfeger,
Langendorf, Lev và Pick…
- Năm 1967 Durrex và Roos đã tìm thấy bằng chứng của tiền kích thích
thất qua việc lập bản đồ thượng tâm mạc trong khi phẫu thuật một bệnh nhân
thông liên nhĩ. Chính công trình nghiên cứu này là tiền đề cho phương pháp
thăm dò điện sinh lý tim sau này. Nghiên cứu này cũng là cơ sở cho phương
pháp điều trị hội chứng W-P-W bằng phẫu thuật và triệt bỏ ĐDTBT qua dây
thông điện cực.
- Năm 1968 lần đầu tiên người ta đã phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT để điều
trị cơn nhịp nhanh trên thất có hội chứng W-P-W tại một trung tâm y học ở
Mỹ
- Năm 1986 lần đầu tiên người ta sử dụng năng lượng sóng có tần số
radio để điều trị triệt bỏ ĐDTBT ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W và sau đó
hàng loạt các tác giả như Calkin H,Jackman M,Kuck HK…….đã sử dụng
năng lượng sóng có tần số radio để điều trị bệnh nhân có hội chứng W-P-W
và các RLNT khác
- Ngày nay theo khuyến cáo của hội Tim mạch và Trường môn tim
mạch Hoa Kỳ năng lượng sóng có tần số radio được xem là lựa chọn hàng

nhánh đi sang nhĩ trái (Bachman) đường giữa (bã wenkebach) và đường
sau(bó Thorel)
Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim
[Nguồn: theo Wang J. Paul (2004)] [154]
- Nút nhĩ thất (nót Tawara) : Nằm mặt phải phần dưới của vách liên nhĩ
giữa xoang vành và lá vách van 3 lá và bờ sau vách liên thất phần màng. Nút
nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làm cho xung động
dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị bloc. Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm
vụ dẫn truyền và chỉ có Ýt tế bào tự động. Có sự phân bố nhiều sợi thần kinh
giao cảm và phó giao cảm.
- Bã His và các nhánh bó His: nối tiếp với nút nhĩ thất đi vào vòng xơ
trung tâm ở phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đến đỉnh
vách liên thất thì chia làm hai nhánh: nhánh phải nhỏ và thanh mảnh, nhánh
trái thường lớn và chia thành hai phân nhánh trên trước và dưới sau. Các tế
bào bó His cã tính tự động cao
- Mạng Pukinje: nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhá dần và đan
vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng
6
§êng DT
bÊt thêng
Nót NT
Nót
xoang
Bã His
M¹ng
Purkinje
§êng

đến vào thời kỳ tim giãn thì có đáp ứng. Người ta chia ra thời kỳ trơ
tuyệt đối và thời kỳ trơ tương đối. Ngoài ra còn có thời kỳ trơ có hiệu
quả (gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu của thời kỳ trơ tương
đối) và thời kỳ trơ trên bình thường nghĩa là đáp ứng dễ dàng với kích
thích tương đối (supernormal phase)
Hình 1.2: Các thời kỳ trơ của các cấu trúc tim
[Nguồn: theo Marrott J.L.H. và Conover B.M (1989)]
Tất cả các thời kỳ trơ của tim nói trên nhất là tỷ lệ thời kỳ trơ có hiệu
quả / thời gian điện thế hoạt động(ERP/AP) có ảnh hưởng đến nhiều quá trình
bệnh lý của tim đặc biệt là RLNT. Sự khác nhau về tính trơ và tính dẫn truyền
của hai hợp phần của một cấu trúc nh nút nhĩ thất hoặc của hai cầu trúc khác
nhau nh nút nhĩ thất ĐDTBT nhĩ thất có thể tạo ra các vòng vào lại và khởi
phát các RLNT
1.1.3.4. Điện thế hoạt động
- Khi nghỉ ngơi, hai loại sợi cơ tim ở trạng thái phân cực với điện thế (+)
ở phía ngoài và điện thế (-) ở phía trong. Trung bình điện thế âm ở trong màng
so với ngoài màng tế bào là -90Mv, điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch
nồng độ của các ion Na
+
,Cl-,Ca
++
các ion khác ở dịch trong và ngoài tế bào
- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
8
+ Pha 0: khử cực nhanh : dòng Na
+
từ ngoài vào trong tế bào , tiếp đó
tái cực gồm 4 pha:
+ Pha1: tái cực nhanh sớm: dòng Na
+

W-P-W Èn giấu. Nhưng điều được quan tâm và quan trọng nhất là các rối
loạn nhịp tim gây ra ở ở những bệnh nhân này như các cơn nhịp nhanh trên
thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ. Các rối loạn nhịp tim này chỉ kéo dài vài giây, vài
phút đến vài giờ, và có thể đến vài ngày nhất là chúng có tần số tim rất nhanh
nên có thể gây ra rối loạn huyết động, hạ huyếp áp, thoáng ngất, ngất, suy tim
và thậm chí chết đột ngột. Ngày nay đã có những tiến bộ vượt bậc trong việc
chẩn đoán và điều trị các RLNT đặc biệt việc nghiên cứu và ứng dụng điện
sinh lý học tim trong chẩn đoán và năng lượng sóng có tần số radio trong điều
trị hiệu quả các RLNT nói chung và các rối loạn nhịp trong hội chứng W-P-
W nói riêng và đây được xem là lựa chọn đầu tiên trong điều trị nhiều RLNT
1.2.1. Những dấu hiệu điện tâm đồ của hội chứng W-P-W
9
• Khoảng PR ngắn dưới 0,12s với sãng P bình thường
• Phức bé QRS giãn rộng bất thường với thời gian ≥0.11s
• Sóng delta là phần trát đậm đầu phức bé QRS
• Có thể có sù thay đổi thứ phát của đoạn ST và sóng T
• Thường hay có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
Dựa vào hình dạng sóng delta và phức bé QRS , Rosebaum và cộng sự
đã chia héi chứng W-P-W thành hai kiểu A và B. Trong W-P-W A sóng delta
và phần chÝnh của phức bộ QRS dương ở tất cả các chuyển đạo trước tim.
Trong W-P-W kiểu B sóng delta và phần chính của phức bộ QRS âm ở các
chuyển đạo V
1
, V
2
;dương ở các chuyển đạo trước tim trái
1.2.2. Những RLNT thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W.
Những rối loạn nhịp nhanh sau đây được ghi nhận trong hội chứng
W-P-W
1. Kiểu dẫn thuận chiều (Orthodomic type)

- Sốc điện chuyển nhịp
- Adenosin
- Các thuốc chặn kênh canxi
• Verapamin
• Diltiazem
- Ibutilide
- Procanamide hoặc Flecanide
- Amiodaron
- Chặn beta giao cảm
- Điều trị lâu dài cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
+ Điều trị dự phòng RLNT bằng thuốc
+ Phẫu thuật cắt bỏ ĐDTBT
12
+ Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số radio
1.2.3.2. Điều trị rung nhĩ, cuồng nhĩ
- Nếu bệnh nhân bị cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ có tình tạng huyết động
không ổn định sốc điện đồng bộ chuyển nhịp ngay
- Nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định thì việc điều trị sẽ
bao gồm điều trị cấp cứu chuyển nhịp và điều trị lâu dài các RLNT này
- Không được sử dụng digitalis, verapamin cho bệnh nhân W-P-W điển
hình có rung nhĩ
- Các thuốc được sử dụng có tác dụng làm chậm ĐDTBT như nhóm
1C,nhóm 3
1.2.4. Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lượng sóng có tần số radio
Hiện nay là phương pháp được lựa chọn hàng đầu trong những trường
hợp hội chứng W-P-W có nhiều cơn nhịp nhanh, cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ
thất dung nạp kém, rung nhĩ, cuồng nhĩ có tần số thất nhanh do dẫn truyền
nhanh qua ĐDTBT
1.2.4.1. Năng lượng sóng có tần số radio và tổn thương do năng lượng
sóng có tần số radio tạo ra

- Tụ máu chỗ chọc
- Nhiễm trùng
14
- Viêm tắc tĩnh mạch, động mạch
- Bloc nhĩ- thất
- Thủng tim gây tràn máu màng ngoài tim
1.3. Tình tạng mất đồng bộ ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W và phương
pháp đánh giá tình trạng mất đồng bộ
1.3.1. Tình trạng mất đồng bộ ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W
1.3.1.1. Dẫn truyền điện sinh lý bình thường
Bình thường có bóp của tâm nhĩ, giữa tâm nhĩ và tâm thất, giữa các
vùng của tâm thất xảy ra một cách đồng thời nhờ sự lan truyền các tín hiệu
điện của hệ dần truyền đặc biệt (hệ thống nút xoang – nút nhĩ thất – bã His -
Purkinje)
a. Dẫn truyền trong nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất
- Hoạt động điện bình thường bắt đầu từ nút xoang, rồi lan truyền cả
hai nhĩ và tới nút nhĩ thất với thời gian dẫn truyền ở tâm nhĩ hết khoảng
100ms. Giữa tầng nhĩ và tầng thất tồn tại một vùng xơ cách điện do đó nút nhĩ
thất là đường dần truyền xung động duy nhất từ nhĩ xuống thất. Mô nút nhĩ
thất dần truyền xung động điện rất chậm và mất khoảng 80ms để dần truyền
xung động qua nút nhĩ thất.
Sự hoạt hoá chậm trễ từ nhĩ xuống thất này đóng một vai trò quan trọng
vì nó cho phép đổ đầy tâm thất tối ưu. Từ nút nhĩ thất xung động được dẫn
truyền đến bó His. Các tế bào đầu gần của bó His tương tự như các tế bào của
nút nhĩ thất, trong khi các tế bào đầu xa lại tương tự như các tế bào ở đầu gần
của các sợi dẫn truyền trong mạng lưới Purkinje.
Tốc độ dẫn truyền xung động ở đầu xa nhanh gấp 4 lần (3-4m/s) so với
tốc độ dần truyền trong thất (0.3-1m/s). Sù khác biệt này là do các tế bào
Purkinje dài hơn và nhiều lỗ liên kết hơn.
b. Dẫn truyền trong thất.

truyền các tín hiệu điện của hệ dẫn truyền đặc biệt (hệ thống nót xoang, nút
nhĩ thất, bã His - Purkinje). Tình trạng mất đồng bộ cơ tim xảy ra khi có tình
trạng rối loạn dẫn truyền trong nhĩ, giữa hai nhĩ, giữa nhĩ và thất, giữa hai thất
và trong thất.
Vì xung động nút xoang do đi nhanh qua ĐDTBT tránh được sự dẫn
truyền chậm chạp ở nút nhĩ thất (khoảng PR ngắn). Khoảng thời gian này chịu
ảnh hưởng của nhiều yếu tố nh thời gian dẫn truyền trong nhĩ, trong ĐDTBT
và trong hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thường. Nếu nh có sự dẫn truyền
chậm chạp trong nhĩ hoặc thời gian dẫn truyền qua đường dẫn truyền bất
thường kéo dài.
Trong hội chứng W-P-W xung động trong thất được dẫn truyền qua
ĐDTBT (sóng đelta). Quá trình hoạt hoá nội mạc thất xảy ra ở vùng đường
dẫn truyền bất thường khử cực.
Có khi tâm thất được khử cực toàn bộ bằng xung động dẫn qua
ĐDTBT (lúc này phức bộ QRS dãn rộng tối đa và có hình dạng biến đổi
nhiều).
Cũng vì do trình tự khử cực của tâm thất thay đổi so với người không có
ĐDTBT nhĩ thất nên cũng dẫn đến quá trình tái cực bất thường (biểu hiện sử
thay đổi đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ). Mức độ thay đổi này phụ thuộc
vào mức độ và vùng tiền kích thích.
Những nghiên cứu tế bào học cho thấy hầu hết các ĐDTBT nhĩ thất gồm
những sợi giống nh sợi cơ tim và tạo ra sự liên tục bất thường giữa tâm nhĩ.
17
ĐDTBT nhĩ thất có thể dẫn truyền xung động theo cả hai chiều: chiều
xuôi từ nhĩ tới thất và chiều ngược từ thất lên nhĩ (dẫn truyền Èn giấu
concealed conduction)
Sự rối loạn hoạt hoá điện học là cơ sở dẫn đến rỗi loạn mối quan hệ
sinh lý giữa co bóp nhĩ và thất. Trình tự co bóp bình thường của tâm nhĩ, giữa
tâm nhĩ và tâm thất, giữa hai tâm thất hay bản thân các vùng trong tâm thất bị
rối loạn được gọi là tình trạng MĐB cơ học.

lm gin c tht, gim hiu qu co búp ca tht v gim chc nng tõm thu.S 1.1. nh hng ca MB c tim lờn kớch thc v chc nng tim
1.5. Cỏc phng phỏp ỏnh giỏ tỡnh trng mb c tim.
1.5.1. Phng phỏp in tõm :
MB in hc c xỏc nh ch yu l hin tng ri lon nh tht v
trong tht biu hin bng khong PR v khong QRS trờn in tõm . Mt
ng b in hc cú th kốm theo MB c hc v c gi chung l MB c
- in hc.
1.5.2. Bn gii phu in sinh lý hc c tim.
Mt phng phỏp cú th lm sỏng t hn kiu hot hoỏ bt thng
trong tht l v bn gii phu hot ng in sinh lý c tim. Tuy nhiờn õy
l mt k thut xõm ln tng i phc tp.
20
MĐB cơ tim
MĐB trong thất
MĐB nhĩ - thất
MĐB giữa 2 thất
dP/dt,
EF, CO

HoHL áp lực
NT
đổ đầy
tâm tr*ơng
TT
Thể tích
nhát bóp thất
EVS EVD

Đ*ờng
cong vận
tốc
Các kỹ thuật SA khác
SA đo các gócvận động thành tim
SA 3D
21
bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng trước, do vùng tim quá dãn, thành tim co
bóp yếu.

.
Ở người bình thường Ở bệnh nhân suy tim
Hình 1.3. Xác định MĐB trong thất bằng siêu âm TM
1.5.3.2. Siêu âm 2D
Siêu âm 2D giúp khảo sát mất đồng bộ cơ tim bằng hai phương pháp
* Phương pháp centerline: dựa trên hình ảnh 2D phần mềm máy tính sẽ
tự động vẽ đường viền nội mạc buồng tim vào cuối tâm thu và cuối tâm
trương sau đó tính trị sè trung bình từ nhiều lần đo với nhiều chu chuyển tim
và thể hiện dưới dạng đồ thị cho tiện so sánh. Đánh giá MĐB cơ tim bằng
cách so sánh sự dịch chuyển của các thành tim tức là so sánh độ dịch chuyển
của đường cong này
22
V¸ch
liªn thÊt
Thµnh
bªn
Hình 1.4. Xác định MĐB trong thất bằng phương pháp centerline
* Phương pháp tạo ảnh vector vận tốc (velocity vector imaging)là
phương pháp dựa trên độ dịch chuyển của các điểm trên B mode để vẽ các
vector vận tốc ở từng vùng cơ tim hướng về một điểm đã được chọn trước.

Trích đoạn Chương 2 Đố ượ à ươ ứ

---