Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
----------------

TRẦN NINH

NGHIÊN CỨU
NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. Trịnh Xuân Tráng Thái Nguyên - 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

LỜI CẢM ƠN Để giú p tôi hoàn thành khóa học và luận văn tốt nghiệp cao học này, đã
có nhiu ngưi gip đ , hỗ trợ tôi rấ t nhiề u.
Đu tiên tôi xin bày t lng bit ơn ti Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo Sau Đại học và bộ môn Nội Trưng Đại học Y-Dược Thái Nguyên đã
tạo điu kiện gip đ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày t lng bit ơn sâu sắc ti PGS, TS. Trịnh Xuân Tráng
ngưi thy đã ht lng dạy dỗ, dìu dắt, trực tip hưng dẫn và luôn tạo mọi
điu kiện thuận lợi gip tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phng K hoạch hợp tổng,
tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nộ i tiế t-Hô hấ p, khoa Thăm dò chứ c năng Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điu kiện gip đ tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thườ ng trự c Trung ương Hộ i kế hoạ ch
hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điu kin thuận lợi
cho tôi trong suốt thi gian học tập và nghiên cứu.
Đặc biệt tôi xin t lng bit ơn ti gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè
đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thi gian qua.

SV : Thể tích tống máu
TG : Triglycerid
THA : Tăng huyt áp
Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương
Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu
WHO : Tổ chức y t th gii
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
MỤC LỤC
Trang
Lờ i cả m ơn
Các từ vit tắt
Mục lục
Danh muc bả ng
Mục lục biểu đồ
Chƣơng 1: Đặt vấn đê ………………………………………... 1
Chƣơng 2: Tổng quan ………………………………………... 4
1.1. Đạ i cương v đái tháo đưng ……………………………... 4
1.2. Cơ ch bệnh sinh của đái tháo đưng type 2 ……………… 10
1.3. Cơ ch bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đưng 10
1.4 Các nghiên cứu v thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái
tháo đưng ……………………………………………………...

16
1.5. Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức
năng tim ………………………………………………………...

18
Chƣơng 3: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu ………… 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………... 24
2.2. Thi gian và địa điểm nghiên cứu ………………………… 26
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
DANH MỤ C BẢ NG

STT Tên bả ng Trang
1. Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên th gii 5
2. Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia v tỷ lệ bệnh
ĐTĐ năm 1999 ………………………………………


38
18. Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm
thu thất trái ở nhóm ĐTĐ ………………………………….

39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
19. Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 gii ở
bệnh nhân ĐTĐ …………………………………………

40
20. Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm
trương thất trái của các nhóm nghiên cứu …………………

41
21. Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm
trương thất trái ở nhóm ĐTĐ ……………………………...

41
22. Bảng 3.15: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

42
23. Bảng 3.16: So sánh tỉ lệ sóng E /A giả m gi ữa 2 gii bệnh
nhân ĐTĐ …………………………………………………

42
24. Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm trương thất trái ở 2 gii
bệnh nhân ĐTĐ ……………………………………………



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ

STT Tên biể u đồ Trang
1. Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm
nghiên cứu …………………………………………………

44
2. Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của
nhóm ĐTĐ đơn thun và có THA ………………………...

45
3. Biể u đồ 4.1: Tỉ lệ gii của nhóm đái tháo đưng ………… 49

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đưng (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính
và là một bệnh thưng gặp nhất trong các bệnh nội tit. Đây là một trong 3
bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng vi bệnh tim mạch, ung thư)
[2]. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đưng Quốc t (International
Diabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả th gii có 110 triệu ngưi mắc bệnh
đái tháo đưng, năm 1995 có 135 triệu ngưi mắc bệnh chim 4% dân số toàn
cu, năm 2000 có 151 triệu ngưi, năm 2006 con số này đã là 246 triệu ngưi,
dự đoán năm 2010 có 246 triệu ngưi mắc bệnh [2].
Theo Tổ chức Y t Th gii (World Health Organization-WHO) vào
năm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn th gii sẽ vào khoảng 300-330 triệu
ngưi mắc bệnh ĐTĐ chim tỷ lệ 5,4% dân số toàn cu. Cn theo Qu Đái
tháo đưng th gii (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệu

ĐTĐ làm giảm bin chứng nguy hiểm, thi gian và chi phí điu trị cho bệnh
nhân.
Trưc đây k thuật thăm d chức năng tim nói chung và thăm d chức
năng thất trái nói riêng chủ yu được thực hiện bằng các phương pháp thăm
d có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim. Trong
những năm gn đây rất nhiu các phương tiện và phương pháp thăm khám
tiên tin đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học. Phương pháp đánh giá, thăm
d chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứng dụng
rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sm, chính xác những rối loạn
chức năng tim và các thay đổi huyt động trong bệnh lý tim mạch [5], [19],
[31], [32].
Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ở
bệnh nhân ĐTĐ đã được nhiu nghiên cứu trên th gii đ cập [19], [37],
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
[44], [45], [48], . Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở
cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sm tình trạng suy giảm
chức năng thất trái. Các thay đổi này có thể liên quan đn các yu tố nguy cơ
của bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyt áp, tuổi, thi gian bị
bệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các bin chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19].
Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2
chng tôi đặt vấn đ thực hiện đ tài:
“Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm
Doppler tim ở bnh nhân đái tháo đƣờng typ 2”
Nhằm mục tiêu sau:
Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh
nhân ĐTĐ typ 2.


suy yu chức năng của nhiu cơ quan đặc biệt là mắt, thn kinh, tim và mạch
máu [2].
Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tit nhưng biểu hiện của bệnh lại là
biểu hiện của những rối loạn chuyển hóa vi các triệu chứng đặc trưng của
bệnh là tiểu nhiu, khát nhiu, sụt cân nhiu khó lý giải, tuy nhiên đôi khi
bệnh biểu hiện tương đối âm thm, ngưi bệnh chỉ tình c phát hiện ra khi đi
khám các bệnh lý khác [2].
1.1.1. Tình hình bnh ĐTĐ
1.1.1.1. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên th gii.
Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên th gii có sự khác biệt rất ln giữa các vùng,
quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đi sống kinh t xã hội của từng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
vùng, quốc gia, dân tộc. Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc t thì tỷ
lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]:

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới
Khu vực Tỷ l ĐTĐ typ 1 Tỷ l ĐTĐ typ 2 Tổng cộng
Châu Phi 0,8% 0,7% 1,5%
Châu Á 0,14% 1,4% 1,5%
Châu M 0,3% 2,0% 2,3%
Châu Đại dương
và Châu Âu
0,5% 3,1% 3,6%
Khu vực Bắc M 0,6% 4,7% 5,3%

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các quốc gia khác nhau cũng rất khác nhau phụ
thuộc vào rất nhiu yu tố như kinh t, xã hội, tập quán ăn uống, sinh hoạt,
hoạt động thể lực …[2], [4],[13],[14],[20].
Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ
năm 1999

ngoại thành là 0,63% [2], [19].
Theo điu tra của Mai Th Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tại
Thành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2],
[19].
Ở Hu năm 1996 điu tra của Trn Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ
lệ mắc bệnh ĐTĐ là 0,96±0,14% dân số [2], [19].
Qua 3 cuộc điu tra nói trên ta thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ có sự khác
nhau tùy thuộc vào điu kiện kinh t, xã hội của từng vùng.
Năm 2001, Được sự gip đ của các chuyên gia hàng đu của WHO,
chng ta tin hành điu tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo các qui chuẩn quốc t
ở 4 thành phố ln là Hà Nội, Hải Phng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí
Minh. Đối tượng điu tra là lứa tuổi 30-64 đã có kt quả như sau [2], [19]:
- Tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,0 %
- Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
- Đặc biệt có ti 64,9 % số ngưi mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện
hoặc không được điu trị.
Và gn đây đã có rất nhiu các nghiên cứu khác đã được tin hành tại
các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21].

1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
1.1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Dưi đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y t Th (1999)
gii dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lc đói và sử dụng test dung
nạp glucose [2], [4].
Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn
Máu toàn phn
Huyt tương TM
Tĩnh mạch Mao mạch


và
≥7,8 mmol/l

Suy giảm dung nạp
glucose lc đói-IFG
- Lc đói (nu đo) - Thi điểm 2 gi sau
NP tăng đưng huyt ≥5,6 mmol/l

và
<6,1 mmol/l
≥5,6 mmol/l

và
<6,1 mmol/l
≥5,6 mmol/l

và

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2
Tuổi khởi phát bệnh Dưi 30 tuổi Trên 30 tuổi
Thể trạng cơ thể Không béo Thưng béo
Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rm rộ Từ từ, ít biểu hiện
Tiểu nhiu, khát nưc Rõ Không rõ
Ăn nhiu, sụt cân Rõ Không rõ
Chiu hưng toan ceton Thưng có Không
Bin chứng mạch máu Bin chứng vi mạch Mạch máu ln
Insulin huyt tương Rất thấp hoặc bằng 0 Bình thưng hoặc cao
Lệ thuộc insulin Có Không
Thụ thể insulin Him khi bị tổn thương Thưng bị tổn thương
Nồng độ glucagon huyt
tương
Tăng Bình thưng
Kháng thể kháng tiểu đảo
Thưng xuất hiện ngay
khi khởi bệnh
Không có
Liên quan đn kháng
nguyên HLA
Có Không

1.2. Cơ ch bnh sinh của ĐTĐ typ 2
Cơ ch bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu
và đưa ra từ rất sm. Những năm trở lại đây c ch bệnh sinh của bệnh được
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
hiểu rõ ràng hơn. Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yu tố đóng vai tr quan trọng trong

thu vẫn cn bình thưng hoặc hoặc hoạt động cn bù. Suy chức năng tâm
trương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đy thất
trái. Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được
đổ đy máu trong thi kỳ tâm trương vi một áp lực bình thưng, làm giảm
thể tích máu ở cuối thi kỳ tâm trương. Do vậy để đảm bảo cung lượng tim,
áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu và
tăng áp lực trong vng tun hoàn phổi. V lâu dài cũng sẽ gây suy chức năng
thất phải [10], [19].
Theo nghiên cứu của R.S. Vanssan dựa trên nhiu nghiên cứu v dịch tễ
học suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những ngưi có biểu hiện suy tim ứ
trệ (Congestive heart falure) thì có ti 40% có chức năng tâm thu bình
thưng. Đồng thi qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năng
tâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thi cả chức năng tâm
thu. Chính vì vậy ngưi ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn v chức năng
tâm trương có thể xảy ra sm hơn và chức năng tâm trương được coi là một
yu tố chẩn đoán sm tình trạng suy tim [10], [19].

1.3.1. Bnh mạch vành ở bnh nhân ĐTĐ
Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnh
nhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 ln so vi
ngưi mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ. Ở M tỷ lệ bệnh nhân tử vong do
bệnh mạch vành chim 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnh
ĐTĐ so vi 6% ở những ngưi không bị ĐTĐ. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắc
bệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 ln (ở nam) và gấp 3 ln (ở nữ) so vi
ngưi không bị ĐTĐ [19]. Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiu nhánh hơn, lan ta hơn.
Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yu tố nguy cơ giống bệnh
mạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyt áp, ht thuốc
lá, rối loạn m máu, béo phì, tuổi, gii cn có liên quan chặt chẽ vi thi gian

mà cn do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiu hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ở
bệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19].
Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ tim
xảy ra nhiu hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không những
giảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà cn giảm cả phân số tống
máu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu cn bình thưng hoặc chỉ
giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ vi suy chức năng tâm trương là
nguyên nhân gây ra [19], [42], [43].

1.3.2. Bnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy)
Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đu tiên bởi Rubler năm 1972.
Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim mà
không có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhân
đu không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiện
dày, giãn và xơ cơ tim. Từ đó cho ti nay đã có rất nhiu nghiên cứu chứng
minh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập vi bệnh mạch
vành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43].
1.3.2.1. Cơ ch bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ.
Có nhiu giả thit v bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạch
vành, giảm chức năng thn kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóa
tại t bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim
cho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hoàn toàn bình thưng, tuy
nhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc vi xơ hóa.
Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóa
ngoại mạch vi lắng đọng PAS ở thành mạch. Những tổn thương này gặp ở
72% bệnh nhân ĐTĐ so vi 12% ở bệnh nhân không ĐTĐ [19]. Factor và
Waller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kt hợp vi các vi phình mạch

ATPase tại màng t bào cơ tim, giảm hoạt
tính gắn thụ động của màng t bào vi Ca
++
, giảm hoạt tính bơm Na
+
-K
+

ATPase (do đó giảm trao đổi Na
+
-Ca
++
). Hậu quả là làm ứ đọng Ca
++
tại bào
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
tương t bào cơ tim, làm Ca
++
tăng ái lực vi throponin C làm cho các sợi
Actinmyosin khó ri nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim.
+ Giảm mật độ các Receptor β và α ở t bào cơ tim phối hợp vi giảm
nồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bóp
của cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim vi các thuốc chủ vận α và β adrenergic.
+ Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acid
béo tự do và triglycerid ở cơ tim.
1.3.2.3. Vai tr của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ.
Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đn
làm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất. Hơn nữa những
rối loạn vận chuyển Ca
++

khoảng thi gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STI
s
) ở bệnh nhân ĐTĐ
không có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thi gian tống máu (Left
Ventricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thi gian tin tống máu (Pre-
ejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP. Những thay đổi này
phản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứng
của cơ tim.
Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thu
thất trái hoàn toàn bình thưng, nhưng đưng kính nhĩ trái, độ dày vách liên
thất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đu tăng so vi nhóm chứng mặc dù
không có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thi gian giãn đồng
thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dò ng nhĩ thu (V
A
) tăng, tỷ lệ V
E
/ V
A
giảm rõ rệt
so vi nhóm chứng. Tác giả cũng không thấy có sự liên quan giữa chức năng
tâm trương ở ĐTĐ typ 2 vi thi gian bị bệnh hay các bin chứng vi mạch.
Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả bin
chứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, bin chứng thận (Microalbumin
niệu). Cả 2 typ đu giảm V
E
, tăng V
A
và giảm tỷ lệ V
E
/ V