Đặt vấn đề
Sốc nhiễm khuẩn là một hội chứng lâm sàng rất nặng thường gặp
trong các khoa điều trị tích cực và được quan tâm đặc biệt. Hiện nay tuy
đã có nhiều tiến bộ trong hiểu biết sinh bệnh học và điều trị nhưng tỷ lệ
tử vong của sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao khoảng 30% - 80% tùy theo
tác giả [7, 24, 31, 57, 59, 60, 64, 68, 71].
Suy giảm chức năng co bóp cơ tim và giảm sức cản mạch hệ thống
(SVR) là các rối loạn chủ yếu trong trong cơ chế bệnh sinh của SNK [24, 57].
Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim inotrope (+) (Dopamin, Dobutamin)
và các thuốc co mạch (vasopressor) (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamine) để
điều chỉnh rối loạn huyết động và phục hồi tưới máu tổ chức là một trong các
biện pháp cơ bản để điều trị SNK [59, 60].
Dobutamin là thuốc kích thích mạnh trên receptor β
1
, tác dụng kích thích
yếu trên receptor α , β
2
. Do vậy Dobutamin có tác dụng chủ yếu làm tăng sức
co bóp cơ tim, và giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi, rất Ýt ảnh hưởng đến nhịp
tim. Dobutamin được ứng dụng trên lâm sàng để điều trị cho các trường hợp
suy giảm chức năng co bóp cơ tim (thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn).
Dopamin là thuốc kích thích các receptor hậu synapse α, β và
dopaminnergic. Tác dụng β
1
và dopaminergic của Dopamin chiếm ưu thế,
trong khi các tác dụng trên α và β
2
lại yếu hơn. Tuy nhiên tác dụng lên các
receptor lại còn phụ thuộc theo liều Dopamin . Với liều (2 - 4µg/kg/ph) tác
dụng nổi bật của thuốc là kích thích các receptor Dopaminnergic (delta1 và
delta 2), làm tăng lưu lượng dòng máu qua thận,tăng mức lọc cầu thận, bài

2. Tìm hiểu tác dụng không mong muốn của sự phối hợp Dopamin với
Dobutamin và Noradrenalin với Dobutamin trong điều trị SNK
Chương 1
Tổng quan
Năm 1831, Laennec nhận xét thấy tình trạng suy tuần hoàn do nhiễm
trùng nặng. Đến năm 1951, Waisbren xác định tình trạng sốc là do vi khuẩn
gram âm gây ra [82]. Sau này nhiều tác giả khẳng định ngoài vi khuẩn gram
âm là nguyên nhân thường gặp nhất, các loại vi khuẩn gram dương, nấm,
virus, ký sinh trùng cũng có thể gây ra sốc [16, 27, 94].
Trong những năm gần đây, SNK gặp càng nhiều và tỉ lệ tử vong vẫn còn
khá cao khoảng 40% - 80% tùy tác giả [7, 65, 66, 77, 87]. Ở Mỹ hàng năm có
khoảng 200.000 trường hợp SNK, trong đó tử vong khoảng 100.000 bệnh
nhân (50%) [22, 24, 58, 59]. Gần đây, sau thành công của River [36] trong
nghiên cứu “Can thiệp sớm theo mục tiêu” (Early goal directed therapy), tỷ lệ
tử vong do SNK ở Mỹ đã giảm đáng kể, xuống còn khoảng 30%. Tại khoa
Hồi sức cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai từ năm 1990 – 1992 có 40 trường
hợp SNK, tử vong 45% [3]. Ở bệnh viện đa khoa Thái Nguyên trong hai năm
1991 – 1992 có 17 trường hợp SNK, tử vong 41% [9]. Theo Tổng kết hội thảo
hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung của SNK ở Việt
Nam 40% [3].
1.1. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐC NHIỄM KHUẨN
Các nghiên cứu sinh bệnh học của SNK tập trung vào vai trò của
lippolysarcaride (LPS) của các tế bào VK gram âm tương tác với con đường
dịch thể khác nhau. Gần đây người ta tập trung vào vai trò trung tâm của đại
thực bào và các cytokin được giải phóng do sự kích thích của các tác nhân
gây SNK [11, 41].Tuy vậy hiện nay người ta vẫn chưa có hiểu biết rõ, đầy đủ
về sinh bệnh học của SNK.
1.1.1. Độc tè vi khuẩn
- Yếu tố gây SNK đã được biết từ lâu là nội độc tố của vi khuẩn gram
âm. Đó là lypopolysaccaride (LPS) là thành phần vách vi khuẩn gram âm.

XIa Kalliecrein Bradykinin
Plasmin C1

Fibrin PDF C1

( + C4 + C2)
II II
a
C3

C3a
C5

C5a
C9

C9a
Fibrinogen
Trong số này người ta chó ý đến prostacylin (PGI
2
) và thromboxan A
2
(TAX
2
). Các chất nay hoạt động không ổn định: Nếu PGI
2
là chất gây giãn
mạch và chống ngưng kết tiểu cầu thì TXA
2
gây co mạch và ngưng kết tiểu

thấm màng tế bào, sau đó tế bào chết.
1.2.2. Đại thực bào
Là các tế bào chủ chốt trong bệnh sinh SNK. Nó có chức năng thực bào,
giải độc và sản sinh các protein, đặc biệt là IL – 1 và TNF là 2 chất trung gian
chính của SNK. Ngoài ra nó còn giải phóng PAF, prostaglandin, leucotrien.
Vai trò quan trọng nhất của đại thực bào là sản xuất TNF mà hiện nay
được xem là có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của SNK [14, 36]. TNF
là một polypeptid gây giãn mạch mạnh, toan chuyển hoá, ỉa chảy, hoạt hoá hệ
đông máu, xuất huyết tụy và thượng thận. TNF làm ngừng tổng hợp lipoprotein –
lipase do đó ngăn cản hấp thu và chuyển hoá lipid. Hơn nữa TNF còn tác dụng
độc trực tiếp trên tế bào nội mạc tạo thuận lợi cho đông máu và CIVD.
1.2.3. Tế bào nội mạc
Dưới tác dụng của IL - 1 các tế bào nội mạc hoạt hoá hệ đông máu và
ức chế protein C điều này cho thấy đó là một trong các yếu tố gây CIVD.
Ngoài ra các tế bào nội mạc còn tạo điều kiện thuận lợi cho dính bạch cầu và
làm sự di chuyển bạch cầu vào ổ nhiễm trùng được dễ dàng [61, 80].
1.3. RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN
Rối loạn tuần hoàn ngoại biên với giảm SVR và rối loạn chức năng cơ
tim là các rối loạn chủ yếu đặc trưng của SNK [16, 47, 48, 65, 71, 75]. Những
rối loạn tuần hoàn ngoại vi với giảm SVR là những rối loạn huyết động đầu
tiên. Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp, khi
đó huyết áp phụ thuộc vào CO (Cardiaroutput) là chủ yếu, lúc đầu CO
tăng bằng cách tăng tần số tim hơn là tăng thể tích tâm thu để bù trừ cho
giảm SVR (SVR giảm sẽ thông qua các receptor cảm nhận áp lực gây
phản xạ tăng CO). Khi CO không bù đủ cho SVR, huyết áp giảm và bệnh
nhân đi vào bệnh cảnh sốc [4, 11, 60, 65, 66, 94].
Theo kinh điển, người ta thấy SNK được biểu hiện chia làm 2 giai đoạn
tiến triển [27, 75, 87, 94]:
- Giai đoạn tăng động, xuất hiện trong giai đoạn đầu của sốc (sốc nóng).
Trong giai đoạn này người ta thấy SVR giảm, CI tăng, đầu chi nóng, mạch nảy.

với huyết áp và dẫn đến huyết áp phụ thuộc hoàn toàn vào CO. Tình trạng hạ
huyết áp này có liên quan với hạ huyết áp đáp ứng rất kém với catecholamin
[64, 74]. Tuy giảm SVR nhưng sức cản cục bộ lại khác nhau ở mỗi vùng, có
vùng giãn mạch mạnh, có vùng co mạch chiếm ưu thế, da, cơ, ruột, do đó có sự
tái phân bố dòng máu tới các cơ quan, Vì vậyngười ta còn gọi SNK là sốc do
rối loạn phân bố. Người ta thấy dòng máu động mạch vành tăng, sức cản mạch
vành thấp, thậm chí giảm hơn sức SVR. Mặt khác dòng máu đến các tạng bụng
và cơ tăng tỷ lệ với CO. Trong khi đó giảm máu đến thận, lách, da [70, 80, 87].
Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ
tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch do
tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn [69].
Các rối loạn ở vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế : Giãn mạch, vi tắc mạch,
tổn thương tế bào nội mạc [75, 94].
+ Giãn mạch ngoại biên bởi các chất trung gian hoá học làm giảm hoặc
mất cơ chế tự điều hoà bình thường của mạch máu nhằm đạt được một tình
trạng tưới máu mô thích hợp với nhu cầu oxy của tổ chức. Khi cơ chế tự điều
chỉnh này bị rối loạn, những mô có nhu cầu oxy thấp lại được tưới máu nhiều qua
mức và nó tách Ýt oxy, trong khi những mô có nhu cầu oxy cao lại được tưới
máu Ýt dẫn tới thiếu oxy tế bào và toan lactic, chênh lệch oxy máu động mạch –
tĩnh mạch thấp (DavO
2
), tiêu thụ oxy phụ thuộc vào cung cấp oxy [27, 35, 75, 93].
+ Vi tắc mạch do ngưng tập bạch cầu đa nhân và tiểu cầu ở vi tuần hoàn có
thể dẫn đến rối loạn sử dụng oxy. Hậu quả của vi tắc mạch là : Mất chức năng tự
điều hoà của vi tuần hoàn, giảm diện tích trao đổi của hệ mao mạch, tăng
thời gian máu tuần hoàn qua lưới mạch, kết quả làm giảm khuyếch tán oxy
đến tế bào.
+ Tổn thương tế bào nội mạc làm tăng tính thấm thành mạch làm thoát
dịch khỏi lòng mạch gây giảm thể tích tuần hoàn và phù kẽ. Người ta đã có
những bằng chứng cho thấy có sự thoát albumin khỏi lòng mạch trong SNK

- Rối loạn chức năng thất phải biểu hiện bằng giảm phân số tống máu
thất phải và giãn thất [72, 75, 94].
- Theo L.G.Thijs [75]: SNK thường gây tăng áp lực động mạch phổi mà
có thể làm nặng lên tình trạng suy chức năng thất phải, đặc biệt khi giảm áp
lực tưới máu động mạch vành phải. Ở những bệnh nhân này, giãn thất phải
cũng có thể ảnh hưởng đến tiền gánh thất trái, độ giãn nở thất trái do chuyển
dịch vách liên thất sang trái làm hạn chế thể tích cuối tâm trương thất trái.
- Khi dánh giá sự vận động của thành tâm thất bằng đồng vị phóng xạ,
F.Thomas [76] thấy đa số bệnh nhân có bất thường trong vận động của thành
tâm thất từng đoạn một, có bất thường này hồi phục khi bệnh nhân thoát sốc.
Những cơ chế bệnh sinh của suy chức năng cơ tim không được giải thích
một cách đầy đủ. Người ta giả thuyết rằng quan trọng nhất có lẽ là yếu tố ức
chế cơ tim (MDF) được phóng thích trong SNK có tác dụng inotrope âm tính
[16, 27, 65, 66, 74, 94]. Thực nghiệm cho thấy huyết thanh của bệnh nhân
SNK ở giai đoạn cấp có tác dụng ức chế khả năng co bóp tế bào cơ tim chuột
cô lập, nhưng ở giai đoạn hồi phục thì không có hiện tượng này. Ngoài ra có
lẽ có sự tham gia của các yếu tố khác như thiếu máu cục bộ cơ tim phù cơ
tim, tăng hậu gánh 2 thất.
Giai đoạn đầu:

SINH Lí BNH SC NHIM KHUN

ổ nhiễm khuẩn
khuẩnS c ch bnh sinh sc nhim khun
( Theo S. Llorenz v Mc Craken, J Pediatric 1993)
ổ n Sản phẩm thành tế
bào vi khuẩn khuẩn

Gần đây một nhóm chuyên viên của American Colleage of Chest
Physsican và Sosiety of Critical Care Medicine cũng đưa ra tiêu chuẩn thống
nhất cho các thuật ngữ SIRS (Systemic inflammatory respone syndrome): khi
có 2 trong 4 dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38
o
C hoặc < 36
o
C
+ Mạch nhanh > 90 lần/phút
+ Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO
2
< 32mmHg
+ Bạch cầu tăng > 12.000/mm
3
, hoặc giảm < 4.000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa chiếm > 10 %.
Sepsis: SIRS kèm theo các bằng chứng của nhiễm khuẩn (vi khuẩn, vi
rút, nấm, ký sinh trùng). Để phân biệt với SIRS không do nhiễm khuẩn chiếm
khoảng 15% các trường hợp SIRS
Severe Sepsis: Sepsis kèm các rối loạn chức năng ở các tạng.
Septic shock: Sepsis kèm theo sốc không đáp ứng với truyền dịch
1.4. SỐC
Phân loại sốc [26]: sốc tim, sốc do phân bố, sốc giảm thể tích. Theo bảng sau:
Nguyên nhân PCWP CO SVR Bàn luận
Phát sinh do tim
Rối loạn cơ tim
↑ ↓ ↑

muộn (Sinh lý bệnh hỗn hợp phát
sinh do tim nhiễm khuẩn)
Phản vệ Bệnh gan
Sốc tuỷ sống
Thiểunăng
thượng thận
↓ ↑ ↓
Epinephrine cho phản vệ, sau khi đã
điều trrị nguyên nhân tiềm Èn.
Thuốc đồng vận α thuần tuý trong
sốc tuỷ sống
Giảm thể tích
Mất máu
mất nước
↓ ↓ ↑
Chỉ cần theo rõi kiểm tra xâm hại nếu
có rối loại thất trái xảy ra đồng thời
1.5. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SỐC NHIỄM KHUẨN
Định nghĩa tình trạng nhiễm trùng/hội chứng SNK được đưa ra bởi
R.C.Bone [21] chấp nhận là định nghĩa chuẩn.
 Chẩn đoán hội chứng SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Thân nhiệt trung tâm > 38
o
4 hoặc < 35
0
6.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO
2
< 32 mmHg

- Bệnh nhân thở máy áp lực tĩnh mạch trung tâm: 12 -15 mmHg
• Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg
• Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
• SvcO
2
≥ 70% (SvcO
2
: độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch trung tâm
hoặc độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp). Nếu đã truyền dịch nâng
áp lực tĩnh mạch trung tâm lên tới 8 – 12 mmHg mà SvcO
2
vẫn không đạt
được tới 70% thì phải truyền Dobutamin tới liều 20µg/kg/phút để đạt mục
đích này
a. Liệu pháp truyền dịch:
- Dịch truyền : + Dịch tinh thể (natriclorua 9 ‰ hoặc rignerlactat)
+ Dịch Starch (HES)
Hiện nay chưa có kết quả nghiên cứu dựa trên bằng chứng nào ủng hộ
ý kiến cho rằng, một loại dịch này hơn hẳn loại khác.
- Truyền dịch với tốc độ 500ml – 1000ml. Dung dịch (natriclorua 9 ‰
hoặc ringerlactac), hoặc 300ml – 500ml dung dịch keo trong vòng 30 phót có
thể truyền nhắc lại dựa trên đáp ứng (tăng huyết áp, tăng hiệu suất nước tiểu)
và dựa trên bằng chứng quá tải dịch : phù phổi và suy tim (triệu chứng lâm
sàng: thở nhanh,gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran Èm, test truyền dịch,
CVP tăng). Truyền tấn công liên tục trong vòng 24h đầu tiên của quá trình
điều trị tăng cường. Theo Nguyễn Thị Phương và Nguyễn Thị Dụ [8] nhận
thấy để bồi phụ thể tích tuần hoàn duy trì huyết động, giúp bệnh nhân thoát
sốc thì cần lượng dịch Natriclorua 9 ‰ là 80ml/giờ và HES là 20ml/giờ
b. Các thuốc co mạch
Khi Liệu pháp dịch truyền đã thích hợp mà vẫn không thể hồi phục

chống chỉ định này là quan trọng hơn so với lợi Ých tiềm năng của protein
người hoạt hoá tái tổ hợp
- Truyền máu: mét khi tình trạng giảm tưới máu các cơ quan đã được giải
quyết, và không thấy có hoàn cảnh giảm nhẹ cần cân nhắc, bệnh nhân có bệnh
động mạch vành đáng kể, hoặc bị chảy máu cấp tính, hoặc tình trạng nhiễm
acid (thì phải truyền hồng cầu cho bệnh nhân, chỉ khi nào mức hemoglobin đã
giảm xuống dưới 7,0 g/dL (< 70 g/L), nhằm nâng mức hemoglobin lên tới
mức (7,0-9,0 g/dL)
- Truyền plasma tươi đông lạnh cho những trường hợp có APTT < 50%
và cần làm các thủ thuật xâm lấn được sử dụng thường quy
- Không yêu cầu sử dụng anti-thrombin (kháng-thrombin) để điều trị cho
các bệnh nhân bị nhiễm khẩn nặng, hoặc sốc nhiễm khuẩn.
- Erythropoietin không được yêu cầu sử dụng như một biện pháp đặc
hiệu các trường hợp thiếu máu liên quan với nhiễm khuẩn nặng, nhưng vẫn có
thể được sử dụng khi bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng có các lý do khác để được
điều trị bằng Erythropoietin
- Phải truyền tiểu cầu cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, khi nào
số lượng tiểu cầu thấp dưới 5.000/mm
3
(5 × 10
9
L) bất kể có chảy máu hay
không. Phải cân nhắc việc truyền tiểu cầu cho bệnh nhân khi sè lượng tiểu cầu
từ 5.000 đến 30.000/mm
3
(5 – 30 × 10
9
L), và bệnh nhân có nguy cơ đáng kể
bị chảy máu. Đối với các trường hợp phải phẫu thuật hoặc tiến hành các biện
pháp xâm hại, thì yêu cầu điển hình về số lượng tiểu cầu là phải cao hơn

Như vậy, dùng các thuốc vận mạch để sửa chữa các rối loạn huyết động
nhằm nâng huyết áp, tăng tới máu tổ chức, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa
là một trong 3 biện pháp cơ bản điều trị SNK.
Kích thích reeceptor – Adrenergic bằng catecholamin được thể hiện bằng 2
loại dược lý kinh điển là α và β – adrenergic. Nếu các tác dụng α – adrenergic
tác dụng tương đối thuần nhất (bao gồm co thắt các tiểu động mạch, co thắt phế
quản, tăng các chất tiết…) thì kích thích β – adrenergic sẽ gây ra các tác dụng rất
phân tán hoặc là vận động (tăng co bóp cơ tim) hoặc làm giãn cơ (giãn các tiểu
động mạch,giãn phế quản). Do đó người ta chia receptor β adrenergic thành 2
nhóm β
1
với tác dụng trên tim, gây phân hủy glycogen và β
2
với tác dụng giãn cơ
trơn động mạch, phế quản, gây phân hủy lipid [1, 23].
Dưới đây là tóm tắt đặc điểm các recetor adrenergic [1, 23].
Receptor Khu trú ưu thế của
Receptor
Tác dông dược lý chủ yếu trên lâm sàng
Alpha 1 Mạch máu Kích thích gây giãn đồng tử, co thắt cơ trơn, co mạch
Alpha 2 Tiền synap Tác dụng vào quá trình tự kiểm soát giải phóng
catecholamin
Beta 1
Tim Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, phân hủy glycogen
Beta 2 Phổi Giãn cơ trơn mạch máu và phế quản, phân hủy lipit
Trong các thuốc vận mạch, các thuốc thường được dùng nhiều là
Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin [1, 2, 5, 23, 26, 37, 91].
J. F. Dainaut [87] cho rằng giảm huyết áp còn tồn tại sau khi đã bù đủ
dịch có thể do các khả năng:
+ Giãn mạch quá mạnh: dùng thuốc có tác dụng α – agonist (Dopamin,

Hiệu suất tim ↓, lực
cản mạch hệ thống ↑
Dobutamine Các thuốc thay thế cho nhau
gồm: milrinone hoặc dopamine
cộng với nitroprusside
Hiệu suất tim ↓ lực cản
mạch hệ thống ↓
Dopamine Norepinephrrine là thuốc tuyến
thứ 2
Lực cản mạch hệ thống ↓
hiệu suất tim ↑
Dopamine liều cao
hoặc noreinephrine
Thêm epinephrine hoặc
phenylephrine nếu tụt huyết áp
Thuốc
Tác
Liều
Tim Mạch
Co bóp
thất và
nhĩ
β
1
α
1
β
2
Tần sè
β

Adrenalin Trực
tiếp
0,1 – 3
β → α
2+ → 3+ 2+
nhịp
chậm
phản xạ
ở
người
bình
thường
4+ 0 → 1+ 6+ 0
Dopamin Trực
tiếp
+++
Gián
tiếp
+
3 → 40 3+ 3+ 3+ 2+ 0 → 4+ 3+
Tác
dông
trực tiếp
Noradrenalin Trực
tiếp
0,01 → 1 6+ 5+ 6+ 0 6+ 0
Dobutamin 3 → 40 4+ 2+ 3+ 1→2+ 0→1+
(<15ug)
0
dai dẳng.

Dùng cho suy tim dai
dẳng (ví dô sau
CABG) hoặc phản vệ
Phenylephrine
α1
0 0
↑↑↑
Dùng cho hạ huyết áp
dai dẳng, đặc biệt là
phát sinh từ mạch
Isoproterenol
β1,β2 ↑↑↑ ↑↑↑ ↔↓
Nhịp tim tăng nguyên
phát. Có thể gây ra giảm
huyết áp do phản xạ
Vasopressine V1a 0 0
↑↑
Dù rằng nhiễm toan
C. Martin [92] giới thiệu một phác đồ áp dụng trên lâm sàng
Sau khi bù đủ dịch: - Nếu CI < 4lit/ph/m
2
:
+ Dopamin (5 - 15ug/kg/ph) hoặc Dobutamin cũng như vậy hoặc phối
hợp cả 2. Nếu huyết áp vẫn thấp và SVR < 600 dyne.s
-1
.cm
-5
: Phối hợp thêm