Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch

I. Đại cương
1. Khái niệm
Tê tĩnh mạch là bơm thuốc tê vào tĩnh mạch ở một chi sau khi đã dồn máu về gốc
chi của vùng định mổ, sau đó đặt một ga-rô (garrot) ở gốc chi tại vùng đã dồn hết
máu. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch lan toả ra phần mềm dưới ga-rô làm ức
chế các dây thần kinh chi phối vùng đó.
Đối với phẫu phuật ở bàn tay và cẳng tay, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm đó là kỹ
thuật đơn giản, có hiệu quả thành công cao, chỉ thất bại khoảng 1%, nếu so sánh
với gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
Về nguyên tắc để đảm bảo an toàn cho kỹ thuật chỉ sử dụng thuốc tê xylocain
0,5%, sử dụng ga-rô hai tầng, xả ga-rô từ từ để tránh nguy cơ nhiễm độc thuốc tê.
2. Lịch sử
- August Bier (Ðức) là người đầu tiên mô tả và thực hiện gây tê tĩnh mạch bằng
procaine vào năm 1908.
- Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch chỉ thực sự áp dụng nhiều từ năm 1963 do Holmes cải
tiến.
- Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch được áp dụng tại Việt Nam từ chiến tranh chống Mỹ.
II. Chỉ định và chống chỉ định
1. Chỉ định
- Trong phẫu thuật vùng bàn tay, cẳng tay, bàn chân hay vùng bàn chân mà thời
gian phẫu thuật dưới 90 phút.
- Ðặc biệt trên những bệnh nhân có nguy cơ như dị ứng thuốc mê, thuốc giãn cơ,
bệnh nhân suy hô hấp, có dạ dày đầy trong điều kiện mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân ngoại trú.
- Ở trẻ em lớn với điều kiện có thể đặt được ga-rô.
2. Chống chỉ định
2.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Tiền sử dị ứng với thuốc tê.
- Sốt cao ác tính.

suốt thời gian ga-rô còn giữ nguyên. Sau khi tháo ga-rô thuốc tê sẽ trở về theo
chiều ngược lại từ tổ chức về hệ tuần hoàn, đây là loại gây tê do tiếp xúc.
- Ở chi trên các thần kinh giữa và trụ được tưới máu tốt hơn nên bị ức chế mạnh
hơn thần kinh quay, do vậy thường giảm đau xuất hiện đầu tiên ở vùng trước trong
của cẳng tay và ở các đầu chi mặc dù thuốc tê không ngấm vào các tĩnh mạch xa.
IV. Thuận lợi và bất lợi của kỹ thuật
1. Thuận lợi
- Lợi ích lớn nhất là không cần trang thiết bị đắt tiền và người có chuyên môn cao.
Ðiều cơ bản là thực hiện đúng được kỹ thuật, sử dụng đúng liều lượng và thể tích
thuốc, ngoài ra còn phải thực hiện được các kỹ thuật hồi sức cấp cứu.
- Cho phép mổ sớm vì tác dụng nhanh, cho phép mổ cả bệnh nhân dạ dày đầy,
bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân như suy hô hấp và cho phép tiến
hành kỹ thuật này ở bệnh nhân ngoại trú.
2. Bất lợi
- Tác dụng phụ của thuốc tê.
- Thời gian giảm đau ngắn.
- Khó chịu do ga-rô và không có tác dụng giảm đau sau cuộc mổ, đôi khi không
giãn cơ đủ.
- Tiêm thuốc tê ra ngoài tĩnh mạch gây phồng chỗ tiêm, máu tụ hay không đủ giảm
đau.
- Đau chỗ tổn thương ở chi trong quá trình dồn máu để gây tê tĩnh mạch.
- Tuột ga-rô ngoài ý muốn cũng có thể gặp gây tai biến nhiễm độc thuốc tê.
V. Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch ở chi trên
1. Chuẩn bị
1.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Thăm khám trước mổ để phát hiện các bất thường, giải thích và trao đổi ý kiến với
bệnh nhân để họ được yên tâm.
Chuẩn bị bệnh nhân trong mổ:
+ Phải có đường truyền tĩnh mạch tốt để truyền dịch, cho thuốc.

1. Ðặt 1 catheter tĩnh mạch 2. Dồn ép máu bằng băng Esmarch
3. Bơm hơi ga-rô tầng trên 4. Tiêm thuốc tê
5. Bơm ga-rô tầng dưới 6. Xả ga-rô tầng trên
Hình 10.1. Sơ đồ các bước thực hiện gây tê tĩnh mạch

3. Một số kỹ thuật có cải tiến đã được áp dụng
- Creange và Thir-Alquist cho rằng chỉ cần nâng cao chi tối đa trong thời gian tối
thiểu là 5 phút cũng đủ dồn máu tĩnh mạch để gây tê.
- Nhưng Rifat chỉ nâng cao chi mà không dùng băng chun dồn máu sẽ không đảm
bảo gây tê và do đó các trường hợp vết thương chi không cho phép dùng băng
chun được là chống chỉ định tương đối.
- Krishnan cho rằng để kéo thời gian giảm đau khi làm gây tê tĩnh mạch nên xả ga-
rô sau 60 phút, cho nghỉ khoảng 5 – 10 phút rồi lại nâng cao chi ép máu, bơm lại
ga-rô và tiêm nửa liều thuốc ban đầu.
- Bell và Harris lại khuyên sau khi bơm ga-rô, chờ 20 phút mới bơm thuốc tê vì
việc làm thiếu máu động mạch sẽ làm tăng tác dụng của thuốc tê, giảm liều thuốc,
tác dụng phụ nhưng bệnh nhân lại khó chịu do ga-rô và thời gian để mổ bị rút ngắn
lại.
- Có tác giả cho rằng nếu mổ ở cổ tay và bàn tay ta có thể đặt hai ga-rô ở cẳng tay
để giảm lượng thuốc sử dụng. Song dù có đặt ga-rô nhưng vẫn có tuần hoàn trong
xương rất mạnh ở hai xương cẳng tay nên cần thận trọng áp dụng kỹ thuật này.
VI. Gây tê tĩnh mạch ở chi dưới
- Khi gây tê tĩnh mạch chi dưới cần chú ý những điểm sau:
+ Viêm tắc động mạch chi dưới là chống chỉ định tuyệt đối do nó làm nặng thêm
bệnh của bệnh nhân.
+ Ngoài ra, khi có xơ cứng mạch máu, các mạch máu có thể không xẹp lại dù có
ga-rô, do đó thuốc tê có thể bơm trực tiếp vào tuần hoàn chung.

- Prilocain chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim và thiếu máu do khi quá liều
thuốc gây thiếu oxy máu và chỉ nên dùng ở người khoẻ, liều khoảng 3mg/kg, nồng
độ 0.5%.
- Hiện nay chỉ có lidocain và prilocain là hay được sử dụng nhất.
- Không pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê vì làm tăng thiếu máu khi đang còn
ga-rô và tác dụng toàn thân sau khi tháo ga-rô.
- Sau 5 -10 phút bơm hơi vào ga-rô thứ hai ở vùng đã giảm đau với áp lực như ga-
rô thứ nhất. Kiểm tra ga-rô thứ hai an toàn thì xả ga-rô thứ nhất.
- Ghi giờ bơm hơi ga-rô vào phiếu gây mê.
VIII. Tháo ga-rô
- Không được tháo ga-rô trước 30 phút cho dù đã mổ xong.
- Nguy hiểm là do thuốc tê và các chất chuyển hoá chạy vào tuần hoàn hệ thống
sau khi xả ga-rô sớm.
- Kỹ thuật xả ga-rô:
+ Xả hơi từ từ, sau 10 - 15 giây bơm lại và giữ 30 - 60 giây.
+ Có thể lặp lại lần thứ hai.
+ Sau khi xả ga-rô phải theo dõi bệnh nhân trong 10 phút.
+ Giữ chi bất động trong 30 phút đầu để giảm sự di chuyển thuốc tê.
- Thời gian gây tê: Thời gian cho phép khoảng 90 phút đối với chi trên, có thể kéo
dài đến 120 phút đối với chi dưới.
IX. Một số vấn đề liên quan gây tê và biến chứng
1. Thời gian gây tê
Thời gian gây tê luôn phụ thuộc vào thời gian đặt ga-rô, thông thường thời gian
cho phép khoảng 90phút đối với chi trên, nếu phẫu thuật kéo dài hơn thì gây nhiều
trở ngại cho cả phẫu thuật và kỹ thuật vô cảm. Để tránh sự bất tương hợp này
nhiều tác giả khuyến cáo có thể ứng dụng kỹ thuật gây tê tĩnh mạch liên tục, đặc
biệt khi ứng dụng ở chi trên. Kỹ thuật được thực hiện như sau:
Thực hiện gây tê tĩnh mạch cần lưu catheter lại và khi thời gian gây tê đạt 90phút,
tháo ga-rô trong vòng 5-10phút, sau đó dùng băng Esmarch vô khuẩn (được thực
hiện bởi phẫu thuật viên) tiến hành dồn máu về gốc chi, bơm lại ga-rô, tiêm thuốc

phút đối với chi trên, 120phút đối với chi dưới.
- Khi tháo ga-rô có thể có biến chứng nhức đầu nhẹ thoáng qua. Nếu có co giật là
do thuốc tê trở về tuần hoàn nhanh gây quá liều thuốc tê.
- Nếu tháo ga-rô quá sớm sau bơm thuốc tê có thể làm giảm sức cản mạch máu
ngoại vi, gây hạ huyết áp, mạch nhanh, và tình trạng xung huyết phản ứng do thiếu
máu sau đặt ga-rô có thể làm nặng thêm biến chứng này.
- Do vậy thời gian cho phép xả ga-rô là sau 40 phút.
4.3. Các rối loạn chuyển hoá
- Có thể gặp thay đổi khí máu: PaO
2
giảm và PaCO
2
tăng do thiếu oxy, ưu thán.
- Toan chuyển hoá ở chi bị thiếu máu tăng lên cùng với thời gian ga-rô, pH có khi
giảm xuống dưới 7,0, thường là thoáng qua.
- Chi thiếu máu còn tổn thương tế bào như tăng tính thấm thành mạch và phù sau
mổ.
Do vậy để phòng ngừa cần áp dụng các biện pháp sau đây:
+ Sau mổ phải kê cao chi, không được để chi mổ thấp hơn so với thân bệnh nhân.
+ Không đặt ga-rô kéo dài hơn thời gian cho phép và cần tháo ga-rô sớm để tránh
ứ đọng chất độc ở ngoài tế bào.
- Cũng có thể gặp các rối loạn đông máu do tình trạng toan gây ra, gây chảy máu
sau mổ.
- Ion K
+
được giải phóng ra từ các tế bào thiếu máu, thường thoáng qua ít gây biến
chứng tim mạch nặng.
4.4. Biến chứng nhiễm độc thuốc tê
Có nhiều nguyên nhân:
- Đậm độ của thuốc tê cao trong máu.