CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIẾT NIỆU
– PHẦN 1

I. Các kỹ thuật hình ảnh khám hệ tiết niệu
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được lợi ích và hạn chế của các kỹ thuật hình ảnh dùng trong hệ tiết
niệu.
2. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh thông dụng trong những bệnh lý thường
gặp
3. Mô tả được hình ảnh bình thường hệ tiết niệu trên X quang và siêu âm

1. Phim hệ tiết niệu (bụng) không chuẩn bị (ASP: abdomen sans preparation)
1.1. Mục đích
- Tìm các vôi hóa bất thường.
- Xem bất thường hệ thống xương.
- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch vị
trí hơi trong ruột.
- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ bụng
1.2. Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân uống thuốc xổ 3 ngày trước, thụt tháo phân tối hôm trước và
sáng hôm sau trước khi chụp.
- Phim chụp thẳng, nằm ngửa, từ bờ trên D12 đến hết khớp mu, nín thở.
- Khi có triệu chứng về niệu đạo chụp phim tư thế niệu đạo (chếch 45
0
)
Có thể bổ sung: chụp khu trú, chụp nghiêng, chụp chếch sau.
1.3. Kết quả
- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già,
gầy).
- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.

ở nhu mô, có thể phân biệt được khối đặc hay khối lỏng, có thể thấy được khoang
quanh thận.
- Siêu âm có thể thấy niệu quản đoạn đầu sát bể thận & đoạn niệu quản thành bàng
quang.
- Siêu âm thấy thành bàng quang, lòng bàng quang, qua bàng quang có thể thấy
được tiền liệt tuyến.
+ Hạn chế:
- Lệ thuộc trình độ người khám
- Lệ thuộc chất lượng máy siêu âm.
- Lệ thuộc bệnh nhân (vóc dáng, hợp tác)
- Siêu âm không thấy được đài bể thận niệu quản khi không giãn. Không đánh giá
được chức năng thận.
- Chẩn đoán giãn đường bài xuất nhạy, nhưng có âm tính giả & dương tính giả.
3. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) (UIV: Urographie intraveineuse)
3.1. Kỹ thuật
- Chuẩn bị bệnh nhân: thụt tháo phân sạch ruột là yếu tố quan trọng ảnh hưởng
chất lượng phim.
- Nên nhịn ăn uống 3 - 6 giờ trước khi chụp để nước tiểu cô đặc thuốc cản quang.
- Một số trường hợp không nên nhịn uống như suy thận, bệnh Kahler.
- Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị ngay trước khi chụp NĐTM.
- Thuốc cản quang iode: loại tan trong nước có độ thấm thấu cao ví dụ như
Urografin 370mg I/ml, Télébrix 370mg I/ml hoặc có độ thẩm thấu thấp ví dụ như
(Ultravist 300mg I/ml, opamiron 370mg I/ml. Liều lượng 1ml - 2ml/1kg cân nặng,
không vượt quá 3ml/kg.
Hạn chế chỉ định đối với trẻ em dưới 2 tuần & trên 70 tuổi. Phụ nữ ở tuổi sinh
sản chỉ định chụp NĐTM trong nữa đầu chu kỳ kinh nguyệt, tránh có thai mà
không biết gây nhiễm xạ bào thai.
Hai lần chụp có thuốc cản quang tiêm mạch máu phải cách nhau trên 5 ngày.
Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ như dị ứng thuốc có iode: tiền sử dị ứng, suy tim,
cao huyết áp, xơ gan, hội chứng thận hư, suy thận. Nếu bệnh nhân có các yếu tố

giá hình thái và chức năng hệ tiết niệu.
Thận hình hạt đậu nằm hai bên cột sống thắt lưng sát bờ ngoài cơ thắt lưng chậu.
Trục dọc của thận song song bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Thận cấu tạo gồm phần
ngoại vi là nhu mô thận và trung tâm là xoang thận. Xoang thận gồm đài bể thận,
động mạch - tĩnh mạch thận và tổ chức mỡ. Nhu mô thận gồm vỏ thận ở ngoài,
tủy thận ở trong. Tủy thận chính là các tháp Malpighi. Giữa các tháp này là các cột
Bertin cũng thuộc vỏ thận. Tháp Malpighi có hình nón, đỉnh hình nón được bao
bọc bởi đáy tiểu đài thận. Đường dẫn niệu hay đường bài xuất nước tiểu bao gồm
đài thận, bể thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo.
3.3.1. Tiểu đài - đài - bể thận
Tiểu đài có hình chân ly rượu. Số lượng tiểu đài tương ứng số lượng tháp
Malpighi và thay đổi từ 7 - 15. Hướng các tiểu đài rất khác nhau nên hình ảnh X
quang có hình tam giác, tròn, hay hình khuyết chồng lên hình bể thận.
Các tiểu đài họp lại thành 3-5 đài thận, thông thường có 3 nhóm: đài trên, giữa,
dưới; các đài thận nối vào bể thận. Bể thận hình tam giác khi đầy nước tiểu, bờ
trên lồi bờ dưới lỏm. Bể thận nhỏ dần và liên tục với niệu quản. Bể thận có thể
chia hai hoặc nhiều hơn, có thể lớn và nằm một phần ngoài xoang thận, là thay đỗi
bình thường.
3.3.2. Niệu quản
Hình ảnh niệu quản là cột thuốc cản quang, không liên tục. Niệu quản được chia
3 đoạn: đoạn thắt lưng, từ bể thận đến bờ trên cánh xương cùng; đoạn chậu từ bờ
trên đến bờ dưới cánh xương cùng, đoạn tiểu khung từ bờ dưới cánh xương cùng
đến bàng quang. Có 3 chỗ hẹp giải phẫu nơi thường gặp sỏi: chỗ nối niệu quản- bể
thận, chỗ bắt chéo trước bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang. Không
bao giờ thấy toàn bộ niệu quản trên một phim chụp, do nhu động. Nhu động từ đài
thận trên, qua bể thận, niệu quản tống nước tiểu đi xuống.
3.3.3. Bàng quang
Thuốc cản quang bắt đầu đến bàng quang sau 5 phút. Vòm bàng quang ở phụ
nữ khi đầy thuốc có thể lỏm do tử cung gập trước. Khi căng, bàng quang có trục
thẳng đứng vòm ngang S1, đáy ngang bờ trên xương mu. Tiền liệt tuyến lớn đẩy

Có thể là những thay đỗi không có ý nghĩa bệnh lý: tồn tại thùy thận thời kỳ bào
thai, bờ thận có ngấn ngang với mức các cột Bertin.
Thận trái hình lưng lạc đà, có hình tam giác, đỉnh nằm phía ngoài, có thể nhầm u
thận. Bề dày nhu mô không đổi, đường Hodson bình thường. Nguyên nhân do vết
ấn của lách.
Phì đại mép thận hay các cột Bertin, hình ảnh giả u, cấu trúc mạch máu và các
ống thận vẫn bình thường trên phim mô thận cản quang (chụp thì ống thận, 60
giây sau khi tiêm thuốc cản quang).
Thay đổi bờ thận do bệnh lý như u nhu mô thận, kén thận làm bờ thận có múi.
Bờ thận có ngấn lõm do viêm thận bể thận mãn, vết ngấn ở ngang mức đài thận.
Bờ thận lõm do thiểu sản một phần thận.
3.4.4. Bất thường về kích thước. Chiều dài, chiều rộng, chiều ngang của thận ở
người việt nam theo một công trình nghiên cứu là 10 cm, 5 cm, 4,5 cm. Có thể so
bề dài thận bằng 3,5 đốt sống thắt lưng ± nữa đốt. Thận lớn do hoạt động bù khi
không có thận đối diện, do ứ nước giai đoạn chưa teo nhu mô thận, do kén thận, u
thận. Thận nhỏ (chiều dài nhỏ hơn 3 đốt thắt lưng) do thiểu sản, do teo nhu mô
thận sau nhiễm trùng mãn tính, ứ nước mãn tính.
Hình 9. Hình ảnh niệu đồ tĩnh mạch
1.hệ thống đôi không hoàn toàn và hoàn toàn 2. thận
móng ngựa
4. Chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) (CT: computed tomography)
Chụp CLVT có một vị trí quan trọng trong số các kỹ thuật thăm khám hệ tiết niệu.
* Các lớp cắt theo trục cơ thể từ thận đến tiền liệt tuyến, có thể tái tạo hình
ảnh theo mọi mặt phẳng khác hoặc tái tạo hình ảnh 3 chiều, cho phép xem xét nhu
mô, các đường bài xuất, đài bể thận, niệu quản, bàng quang, tiền liệt tuyến.
* CLVT đo được tỉ trọng (đơn vị HU: Hounsfield unit) nên phân biệt được
máu, mỡ, vôi hóa, hoại tử, dịch

ghi hình dài nhiều phút.
- Chống chỉ định đối với bệnh nhân có vật kim loại trong cơ thể, vì gây nhiểu từ
trường.
- Trang bị tốn kém, chi phí gấp 4 lần Cắt lớp vi tính.
Chỉ định Cộng hưởng từ đối với hệ tiết niệu còn hạn chế chủ yếu đối với u vùng
bàng quang, tiền liệt, đánh giá hẹp động mạch thận.
6. Các kỹ thật chụp nhuộm trực tiếp
- Chụp ngược dòng: Thực hiện ở phòng vô trùng kết hợp với Bác sĩ chuyên khoa
tiết niệu. Soi bàng quang đưa sonde vào cuối niệu quản hay vào bể thận rồi bơm
thuốc cản quang.
Chỉ định chính: Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất khi NĐTM không thấy
được chỗ tắc hoặc là xem các hình khuyết trong đường dẫn niệu chưa rõ trên các
kỹ thuật khác.
Nhược điểm: Gây nhiễm trùng ngược dòng, đau đớn bênh nhân, khó khăn đặt
sonde.
- Chụp xuôi dòng: Ít gây biến chứng, ít phức tạp hơn kỹ thuật ngược dòng. Chọc
dò vào đài thận bơm thuốc cản quang. Có ý nghĩa điều trị vì dẫn lưu nước tiểu và
có thể lấy sỏi qua đường chọc dò. Hạn chế của kỹ thuật: khó thực hiện khi đài bể
thận không giãn, niệu quản dưới chỗ tắc nhìn không rõ.
- Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: Đặt sonde ở hố thuyền niệu đạo nam
bơm thuốc cản quang xem niệu đạo hẹp do chấn thương, nhiễm khuẩn; dò niệu
đạo, hoặc tìm trào ngược bàng quang niệu quản. Chụp phim ở thì bơm thuốc, thì đi
tiểu, thì sau khi đi tiểu (tìm nước tiểu tồn dư).
7. Chụp động mạch thận (angiography)
Vai trò của chụp động mạch thận giảm nhiều từ vài thập kỹ nay, khi có siêu âm
và siêu Doppler, CLVT, cộng hưởng từ ra đời. Chỉ định chủ yếu hiện nay là để can
thiệp như nút mạch, nong mạch thận.
Đưa catheter vào động mạch đùi rồi động mạch chủ bụng, chụp động mạch thận
hai bên hoặc đưa catheter vào động mạch thận chụp chọn lọc.
Kỹ thuật chụp động mạch cổ điển ngày nay được thay thế bằng chụp mạch số