CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP
– PHẦN 1

I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang
xương khớp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và
mô mềm.
2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang.

1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xương khớp mô mềm
1.1. X quang thường quy (Conventional Radiography)
Các kỹ thuật chụp X quang thường quy hay còn gọi là quy ước, hầu như kinh
điển từ hơn 100 năm nay đã đánh giá các tổn thương xương một cách hiệu quả. Từ
gãy xương trong chấn thương cho đến các bệnh lý nhiễm trùng, ký sinh trùng, các
loại u xương lành và ác tính, X quang xương đã có thể chẩn đoán được nhiều
trường hợp. Do đó chỉ định chụp X quang xương là một lựa chọn hàng đầu.
Trên nguyên tắc chụp X quang theo các tư thế:
- Chụp xương từng bộ phận cơ thể theo các mặt phẳng không gian 3 chiều: thẳng
(Face), nghiêng (Profil), và theo trục (Axial) đối với một số xương.
- Chụp cột sống từng vùng: cổ- bản lề chẫm cổ, ngực, lưng, cùng cụt.
- Chụp X quang xương phóng đại trực tiếp một vùng.
- Chụp X quang xương với tư thế động (Radiographie dynamique), gấp tối đa,
duỗi tối đa.
- Chụp ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthrography). Đánh giá được các tổn
thương trong khớp.
1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie)
Siêu âm là chỉ định thứ hai cho hệ vận động, là chỉ định hàng đầu đối với mô
mềm. Sử dụng các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, với độ phân giải nông ta có thể
khảo sát mô mềm, màng xương rất hiệu quả. Hạn chế là không xem được mô
xương.

hình ảnh, chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố
vận tốc đào thải. Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay
trong màng cứng tùy theo kỹ thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ
cố định trong tổn thương. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần
chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã
bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động.
- SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương
rất nhạy cao nhất là ở đầu xa của xương quay.
- DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để
định lượng, phát hiện loãng xương.
1.5. Chụp mạch máu (Angiography)
Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp
hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương,
mô mềm bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của
xương, là nền tảng của can thiệp mạch.
Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu
số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA).
1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt
nhân nguyên tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó
với môi trường sinh hóa xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp
tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt
phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng, dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng
nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi tiết tuỳ theo chuỗi xung
Radio phát ra.
- CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ
khi thay đổi chuỗi xung.
- Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc.
CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng
dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.

Trong lúc đó trên siêu âm ta thấy được phần mềm, màng xương. Chụp cắt lớp vi
tính cho phép thấy được rõ ràng các cấu trúc của mô xương đặc, xương xốp, và có
thể thấy được màng xương và sụn.
Hình ảnh X quang xương tóm lại được phân thành 2 nhóm cấu trúc có cản quang
hay không cản quang, từ đó ta có thể giải thích dễ dàng các dấu hiệu cơ bản. II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường
quy.
2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang.

Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản
quang, cấu trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp.
1. Bất thường về độ cản quang
Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích.
Tỉ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày:
- Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số
lượng calci giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành
ở chung quanh, gọi là loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra:
+ Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát.
+ Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một
số nguyên nhân khác.
- Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình
ảnh mờ (trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc
xương trong các trường hợp sau đây:
+ Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc
các kim loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh.
+ Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có

+ Bờ viền thành quầng hoặc không liên tục: nói lên tổn thương tiến triển rất nhanh
(ung thư nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm khuẩn cấp tính). Đôi khi giới hạn trở
nên rất mờ, khó thấy vì có nhiều ổ khuyết nhỏ (microgéodes), đây là những tổn
thương tiến triển rất nhanh của u ác tính nguyên phát.
+ Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn
thương đóng kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất
hiện đám mờ ở tâm thường là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô
khuẩn.
2.2. Quá trình tạo xương
- Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương.
Quá trình này làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình
thái, vị trí, bờ viền, xâm lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao
gồm:
+ Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang.
+ Xơ xương.
- Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương
viêm tác động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của
màng xương. Hiện tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp.
Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương
thẳng góc với trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu
hiện của tổn thương ác tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu
chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2.3. Quá trình hỗn hợp
Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương.
Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán
bệnh lý tại chỗ hay toàn thân.
2.4. Quá trình nhuyễn xương
Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối
hợp giảm khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu
vitamin D, còn gọi là còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá

Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa
khớp khuỷu.
Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh:
- Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương
do viêm tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong
tổ chức xương và chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn.
- Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương
(thrombose septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn
thương không đồng đều, với nhiều giai đoạn khác nhau.
1.3. Nguyên nhân
Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính
là tụ cầu vàng.
1.4. Hình ảnh X quang và tiến triển
- Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng
xương không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần
sụn tiếp hợp. Có phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ
của màng xương không đều.
- Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử
nối liền nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là mảnh xương chết (hình quan
tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng .
- Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều
tháng. Bờ của thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn
những mảnh xương chết có đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh.
Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không
đều, phản ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh
lý.
Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe,
mảnh xương mục, phản ứng màng xương rộng hơn.
Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính
không để lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc