Trờng đại học y h nội
[[

Hồ sỹ thắng đánh giá tác dụng của bi thuốc
thái sơn bn thạch thang
trong điều trị dọa sẩy thai từ 8 - 12 tuần Luận văn thạc sỹ y học


Lời cảm ơn
Đ
ể hon thnh luận văn ny, tôi xin chân thnh by tỏ lòng biết ơn sâu
sắc tới:
PGS.TS. Lê Thị Hiền

nguyên Phó trởng Khoa Y học cổ truyền -
Trờng Đại học Y H Nội, Phó Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW. Ngời Cô đã
hớng dẫn, động viên, tận tình chỉ bảo trong suốt quá trình học tập v nghiên
cứu.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS. Nguyễn Nhợc Kim - Trởng Khoa Y học cổ truyền.

TS. Đặng Kim Thanh - Phó trởng Khoa Y học cổ truyền.

TS. Đặng Minh Hằng - Giáo vụ sau đại học - Khoa Y học cổ truyền.

Cùng các Thầy giáo, Cô giáo Khoa Y học cổ truyền - Trờng Đại học Y
H Nội.

PGS.TS. Vơng Tiến Ho - Bộ môn Sản - Trờng Đại học Y H Nội.

PGS.TS. Nguyễn Trần Thị Giáng Hơng- Trởng phòng Đo tạo đại
học, Phó CN Bộ môn Dợc - Trờng Đại học Y H Nội

Thạc sĩ Đỗ Thanh H - Trởng Khoa Phụ - Bệnh viện YHCT TW.

Thạc sĩ Nguyễn Thu Hơng - Trởng Khoa Tế bo di truyền học -
Bệnh viện Phụ sản TW.

1.1.7. Phơng pháp điều trị dọa sẩy thai. 15
1.2. Y học cổ truyền quan niệm về dọa sẩy thai 15
1.2.1. Sinh lý thụ thai 15
1.2.2. Các mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới 16
1.2.3. Dọa sẩy thai theo y học cổ truyền. 16
1.3. Tổng quan về bài thuốc Thái sơn bài thạch thang 22
1.3.1. Xuất xứ, nguồn gốc của bài thuốc 22
1.3.2. Thành phần bài thuốc 22
1.3.3. Tác dụng của bài thuốc 22
1.3.4. Phân tích các vị thuốc 22
1.4. Tình hình nghiên cứu dọa sẩy thai trên thế giới và trong nớc. 26
1.4.1. Trên thế giới. 26
1.4.2. ở Việt Nam 28
Chơng 2: Chất liệu, đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1. Chất liệu nghiên cứu. 30
2.1.1. Thuốc nghiên cứu. 30
2.1.2. Các máy dùng trong nghiên cứu.31
2.2. Đối tợng nghiên cứu. 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ. 32
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT. 32
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 32
2.3. Phơng pháp nghiên cứu 33
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 33
2.3.2. Chọn cỡ mẫu nghiên cứu 33
2.3.3. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng 34
2.3.4. Các chỉ số theo dõi. 35
2.3.5. Phơng pháp đánh giá kết quả 37
2.4. Phơng pháp khống chế sai số 37
2.5. Xử lý phân tích số liệu 38
2.6. Địa điểm nghiên cứu 38

4.3.5. Kết quả điều trị theo bắt mạch lúc vào của YHCT 63
4.4. Bàn luận về một số tác dụng không mong muốn của bài thuốc thái sơn
bàn thạch thang . 64

Kết luận 65
Kiến nghị 66
Tài liệu tham khảo
Phụ lục Chữ viết tắt
ALT : Alanine amino transferase
AST : Aspartate amino transferase.
ÂĐ : Âm đạo
CTC : Cổ tử cung
HATT : Huyết áp tâm thu.
HATTR : Huyết áp tâm trơng.
IA : Index acidophilique. (Chỉ số ái toan)
IP : Index picnotique. (Chỉ số nhân đông)
N
0
: Trớc điều trị.
N
7
: Ngày thứ 7 của đợt điều trị.
N
15

âm đạo nội tiết. 49

Bảng 3.12. Sự tiến triển của thai qua siêu âm 50
Bảng 3.13. Sự thay đổi một số chỉ số huyết học 50
Bảng 3.14. Sự thay đổi một số chỉ số hoá sinh máu 51
Bảng 3.15. Sự xuất hiện một số triệu chứng khác trên lâm sàng 51
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo tuổi của thai phụ 52
Bảng 3.17. Kết quả điều trị theo tiền sử sẩy thai của thai phụ 53
Bảng 3.18. Kết quả điều trị theo dấu hiệu đau bụng và ra máu ÂĐ . 53
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo bắt mạch lúc vào của YHCT .54

danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi của thai phụ 40
Biểu đồ 3.2. Dấu hiệu đau bụng, ra máu ÂĐ khi vào viện 43
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi triệu chứng đau bụng, ra máu ÂĐ qua đợt điều trị 45
Biểu đồ 3.4. Sự thay đổi triệu chứng đau mỏi thắt lng qua các đợt điều trị 47
Biểu đồ 3.5. Sự thay đổi của mạch theo YHCT qua các đợt điều trị 47
Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị chung 52
tiêu chuẩn Quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, tuổi thai bị sẩy đợc tính
là dới 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng.
Sẩy thai bình thờng diễn biến qua 2 giai đoạn là: dọa sẩy thai và sẩy thai
thực sự.
Dọa sẩy thai là giai đoạn đầu của sẩy thai. Trong giai đoạn này trứng còn
sống cha bong khỏi niêm mạc tử cung. Nếu điều trị sớm thì có khả năng giữ
đợc thai [
6], [ 36]. Sẩy thai là một cấp cứu thờng gặp trong ba tháng đầu
của thời kỳ thai nghén. Theo Hertz JB (1982), tỷ lệ này ớc chừng từ 20 - 30%
[
62]. Theo Charles R. B. Beckmann (2006), tỷ lệ dọa sẩy thai là 25% [ 57].
ở Việt Nam cha có số liệu thống kê chính xác về tỷ lệ dọa sẩy thai.
Nguyên nhân của dọa sẩy thai rất đa dạng và khó xác định, cho đến nay
vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề này. Chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai
là một vấn đề hết sức khó khăn. Để chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai,
ngoài thăm khám lâm sàng kỹ lỡng còn phải làm xét nghiệm và các thăm dò
khác. ở Việt Nam còn nhiều hạn chế về kinh tế và phơng tiện kỹ thuật để
chẩn đoán nguyên nhân dọa sẩy thai.
Dọa sẩy thai có rất nhiều biến chứng nh: thiếu máu, nhiễm trùng, sẩy
thai tự nhiên, thai chết , làm ảnh hởng tới sức khoẻ và gây sang chấn tinh
thần cho ngời mẹ. Để tránh những biến chứng này, cầm phải phát hiện sớm
những dấu hiệu của dọa sẩy và điều trị sớm ở giai đoạn này mới có khả năng
giữ đợc thai.

2
Nguyên tắc điều trị chủ yếu đối với dọa sẩy thai là để thai phụ nằm nghỉ
ngơi tuyệt đối, dùng thuốc giảm co cơ tử cung và nếu tìm đợc nguyên nhân
thì điều trị nguyên nhân [
6], [ 36].
Với Y học cổ truyền (YHCT), dọa sẩy thai đợc ghi trong các sách cổ

dọa sẩy thai.
1.1.1. Sự thụ tinh làm tổ và phát triển của trứng.
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một giao tử đực là tinh trùng với một giao tử
cái là noãn để hình thành một hợp tử gọi là trứng. Trứng phải đợc làm tổ
trong buồng TC để phát triển thành thai và phần phụ của thai [
1], [ 15],
[
17].
Sau khi phóng tinh, nhờ sự di động của tinh trùng cùng với sự co bóp
của cơ TC và vòi TC dới tác dụng của progesteron, tinh trùng di chuyển qua
TC đến vòi TC. Sự thụ tinh thờng xẩy ra ở bóng vòi tử cung. Tinh trùng
muốn xâm nhập vào trong noãn, trớc hết phải xuyên qua lớp tế bào hạt, sau
đó phải xuyên qua đợc màng trong suốt [
1], [ 15], [ 17].
Sau khi thụ tinh, trứng tiếp tục di chuyển trong vòi tử cung đến làm tổ
trong buồng tử cung. Thời gian trứng di chuyển trong vòi tử cung đến buồng
tử cung khoảng 3 - 4 ngày (ngày thứ 20 - 22 của vòng kinh) [
1], [ 12],
[
15]. Hiện tợng làm tổ chịu tác động của nhiều yếu tố sinh học, hoá học,
miễn dịch học, nội tiết đặc biệt là sự có mặt của progesteron [
17]. Trứng làm
tổ vào khoảng ngày thứ 6 sau khi thụ tinh. Lúc này trứng đang ở giai đoạn
phôi nang. Do lá nuôi hợp bào phát triển mạnh, phá huỷ mô TC xung quanh
để toàn bộ phôi lọt dần vào làm tổ ở nội mạc tử cung. Tại đây phôi sẽ phát
triển thành thai và các bộ phận phụ của thai.

4
Từ khi thụ thai đến hết tháng thứ 2 (8 tuần từ ngày kinh cuối cùng) là
thời kỳ hình thành và sắp xếp tổ chức. Thời kỳ này nếu có tác nhân gây rối

5
Cổ tử cung (CTC) khi cha có thai dài khoảng 25mm, rộng 25mm, có
hình trụ. Lúc cha đẻ lỗ ngoài TC tròn nhỏ, đều mật độ chắc. Sau sinh, CTC
mềm hơn, dẹt theo chiều trớc sau, lỗ ngoài CTC rộng và không còn nh trớc
nữa [
49]. Trớc đây các nhà giải phẫu nghĩ rằng CTC ngắn dần sau mỗi lần
sinh đẻ. Những nghiên cứu gần đây không kết luận nh vậy, sau mỗi lần sinh,
CTC chủ yếu thay đổi theo chiều rộng, chiều dài ít thay đổi [
60]. Khi không
có thai chiều di CTC ổn định vào khoảng 25 mm [
7], [ 9].
Khi có thai CTC mềm ra, các ống tuyến trong CTC chế tiết rất ít hay
ngừng chế tiết. Chất nhầy CTC quánh đục tạo thành một nút bịt kín ống CTC
gọi là nút nhầy CTC [
19].
Nút nhầy CTC ngăn cách buồng trứng với âm đạo không cho tinh trùng
xâm nhập lên, không lm nhiễm khuẩn đờng sinh dục trên. Bình thờng CTC
đóng kín, khi bắt đầu chuyển dạ CTC xoá mở, nút nhầy CTC bị bật ra ngoài [
19].
1.1.3. Vai trò của hormon sinh dục đối với thai nghén.
Tất cả những thay đổi của bộ phận sinh dục đều chịu ảnh hởng của nội
tiết tố trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Hoạt động của trục này theo
cơ chế điều hoà ngợc (feedback) [
12], [ 26].
Cả estrogen và progesteron đều là hormon steroid sinh dục. Khi có thai,
hai hormon này do hoàng thể thai nghén bài tiết, sau đó do rau thai bài tiết.
Nồng độ estrogen và progesteron trong máu tăng dần và đạt mức cao nhất vào
cuối thai kỳ, sau đó giảm dần [
19].
* Estrogen

10- 50g/24 giờ (0,5 - 2g/dl). Đỉnh cao của progesteron vào thời điểm hoạt
động mạnh nhất của hoàng thể, khoảng sau phóng noãn 1 tuần (40g/24 giờ).
Sau khi thụ tinh, nồng độ progesteron tiếp tục tăng, ở tuần 20 khoảng 75g/
24 giờ và đến tuần thứ 40 là 250 - 350 g/24 giờ, sau đó giảm dần [
27].
Tác dụng của progesteron:
- Trên cơ TC: progesteron là chất kháng estrogen, ngăn chặn sự sản xuất
prostaglandin tại chỗ do đó làm mềm cơ TC, giảm tính nhạy cảm của cơ TC
đối với oxytoxin, do đó có tác dụng giữ thai (hormon trợ thai) [
12], [ 27].

7
Cùng với estrogen lm cơ TC phát triển cả về số lợng, độ dài và độ lớn
của các sợi cơ.
- Trên nội mạc TC: cùng với estrogen làm nội mạc TC chế tiết. Sự chế
tiết này liên quan chặt chẽ với khả năng làm tổ của trứng tại nội mạc TC.
- Trên CTC: đối kháng với estrogen, ức chế tiết nhầy của các ống tuyến
trong ống CTC, đóng CTC, ngăn cản sự xâm nhâp của tinh trùng lên đờng
sinh dục trên [
26], [ 27].
- Trên âm đạo: làm bong sớm các tế bào biểu mô, giảm khả năng tự vệ
chống viêm của âm đạo.
Progesteron cũng tác dụng lên quá trình ức chế miễn dịch trong thai nghén,
bảo vệ thai phát triển, không bị cơ thể mẹ đào thải, progesteron còn có chức năng
tác dụng lên tuyến vú, làm tăng thân nhiệt, lợi niệu, giảm phù [
26], [ 27].
* HCG (Human Chorionic Gonodotropin)
Ngay trớc khi làm tổ, phôi bào ngời có khả năng tổng hơp hCG nhng
chỉ với lợng rất ít, sau khi hoàn thành sự làm tổ hCG đợc sản xuất từ các
hợp bào nuôi đợc đa vào tuần hoàn máu mẹ với một lợng lớn đáng kể

Việc thực hiện xét nghiệm NST hiện tại tơng đối khó khăn, giá thành
đắt, quy trình phức tạp nhất là do tình trạng tạp nhiễm bệnh phẩm. Trong
tơng lai, áp dụng tiến bộ kỹ thuật về phân tích DNA có thể sẽ mang lại khả
năng giải quyết những tồn tại, hạn chế của kỹ thuật kinh điển [
55], [ 64].
1.1.4.2. Do cấu tạo giải phẫu
Những bất thờng về giải phẫu ở tử cung gây dọa sẩy thai là nguyên nhân
đã rõ.
Ngoài ra yếu tố này còn liên quan đến những trờng hợp sinh non tháng,
thai chậm phát triển, ngôi thai bất thờng.
Các dạng bất thờng về giải phẫu tử cung gồm: tử cung hai sừng, tử cung
đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở
eo tử cung [
58].
Những tổn thơng mắc phải gây biến đổi giải phẫu tử cung nh: u xơ tử
cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân
hay gặp gây dọa sẩy thai.
1.1.4.3. Do nội tiết

9
Những yếu tố nội tiết đợc đề cập ở đây chủ yếu là nội tiết sinh dục. Mặc
dù các bệnh lý nội tiết (đái tháo đờng, bệnh lý tuyến giáp trạng) cũng có
khả năng ảnh hởng tới dọa sẩy thai, nhng nay ít đợc đề cập đến do tỷ lệ
gặp phải ít [
56].
Yếu tố nội tiết sinh dục đợc xem liên quan nhiều đến dọa sẩy thai là
tình trạng thiếu hoàng thể.
Sự phát triển không đầy đủ của nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu
của các nội tiết tố hớng sinh dục - tuyến yên, làm cho hoàng thể không cung
cấp đủ progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai.

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng: hoạt
động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là một quá trình vận động
phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ. Ngời ta cũng nhận thấy
rằng trong quá trình thai nghén có sự biến động song hành của hai hệ thống:
+ Một là thay đổi đáp ứng miễn dịch theo chiều hớng hỗ trợ, kích thích
cho sự phát triển của tổ chức tử cung - rau thai, tạo điều kiện cho trứng đã thụ
tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hớng này, có vai
trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và và các tế bào lympho thông qua
các cytokin mà chúng sản xuất ra.
+ Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch ngời mẹ theo chiều hớng ức
chế các phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung nh một
mô ghép [
68].
Hiện nay yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đợc đề cập nhiều
nhất trong sẩy thai nói chung và sẩy thai liên tiếp nói riêng, là kháng thể
kháng phospholipid (Anti phospholipid Antibodies - APA). Trong nghiên cứu
thực nghiệm, Branch D.W và cộng sự [
55], sử dụng kháng thể IgG kháng
phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tỷ lệ sẩy thai hay thai
chậm phát triển, trọng lợng bánh rau thấp
Bệnh lý tự miễn: bất đồng yếu tố Rh, OAB giữa mẹ và con (càng những
lần đẻ sau nguy cơ càng tăng lên rất cao) [
36].
Bệnh lý tự miễn của mẹ nh: lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ
cứng bì.

11
- Bệnh lý toàn thân của mẹ: bệnh tim mạch, bệnh máu, bệnh thận đều có
thể gây dọa sẩy thai.
- Tuổi mẹ: trên 35 tuổi đặc biệt là trên 37 tuổi.

dụng tiện lợi, đơn giản, giá thành rẻ nên đợc áp dụng rộng rãi. Có thể dùng
siêu âm đờng bụng hoặc siêu âm bằng đầu dò âm đạo.
Siêu âm cho thấy hình ảnh thai phát triển bình thờng là:
- Từ tuần thứ 6 có thể thấy túi ối bờ căng và rõ, có âm vang của phôi thai
và túi noãn hoàng.
- Từ 7 tuần đến 8 tuần đã thấy tim thai.
- Từ 9 đến 12 tuần có hình ảnh túi thai, trong có hình ảnh của một thai
nhi rõ rệt: đầu, thân, chi đã thấy rõ trên màn ảnh siêu âm, thai cử động trong
buồng ối [
10]. Ngời ta nhận thấy thai vẫn sống đến tuần thứ 8, thì có 97%
cơ hội tiếp tục phát triển [
64]. Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển
của thai trớc khi có dấu hiệu lâm sàng. Nu túi ối không tròn, túi ối rỗng, có
dịch dới màng nuôi, mất hoạt động tim thai là những trờng hợp không bình
thờng [
7].
Hơn nữa, siêu âm dùng để chẩn đoán tử cung dị dạng, các khối u tử cung
và hở eo tử cung.
Hạn chế của siêu âm: trong chẩn đoán dọa sẩy, giai đoạn sớm khi cha
phát hiện đợc âm vang, túi ối (trớc tuần thứ 6) thì siêu âm không có giá trị
chẩn đoán.
Việc chẩn đoán thai còn sống hay đã chết trớc khi có triệu chứng lâm
sàng có ý nghĩa quan trọng quyết định thái độ điều trị [
6], [ 8], [ 11],
[
36].
1.1.6.2. Định lợng

hCG (Beta human Chorionic Gonodotropin).
Beta human Chorionic Gonodotropin đợc chế tiết từ các tế bào lá nuôi

dới 10% và nhân đông không quá 40%. Tế bào trung gian rụng tăng, xuất
hiện ngày càng nhiều các tế bào hình thoi của thời kỳ thai nghén [
33].
Trong 2 tháng đầu thờng có những đợt tăng tế bào a acid tới 20%, tế
bào nhân đông tăng 30 50%, các đợt tăng này thờng tơng ứng với thời
điểm sẩy thai tự nhiên. Sang tháng thứ 3, phiến đồ âm đạo của ngời mang

14
thai bình thờng mang tính chất đặc biệt và thăng bằng. Nó bao gồm hầu hết
các tế bào trung gian, đa số là tế bào hình thoi thai nghén. Có hiện tợng tế bào
rụng nhiều thành đám dày, bờ tế bào gấp rõ. Chỉ số ái toan dới 6% và chỉ số nhân
đông không quá 15%, trừ khi tình trạng tế bào a acid tăng không bình thờng do
viêm nhiêm âm đạo [
8], [ 33], [ 35].
Trên thực tế khi đánh giá phiến đồ âm đạo nội tiết, việc tính chỉ số IA và
IP là rất cần thiết và đợc coi nh là yếu tố quan trong để theo dõi thai.
Trong trờng hợp có thai, khi chỉ số a acid trên 20%, chỉ số nhân đông
trên 50% thì có thể xác nhận là có sự rối loạn thăng bằng nội tiết và coi đó là
một dấu hiệu dọa sẩy thai. Những thay đổi bệnh lý của phiến đồ âm đạo có
trớc sự thay đổi lâm sàng từ 10 ngày tới 3 tháng [
71].
Theo Pundel và Raun Pame [
71], sự tăng cao của các chỉ số IA, IP
(IA>20% và IP> 50%) cũng nh theo Weid- Bibbo [
75] xuất hiện tế bào đáy
kiểu hậu sản là dấu hiệu đáng lo ngại của thai nghén.
Khi thai phụ có biểu hiện dọa sẩy thai, thì việc điều trị bằng nội tiết là vô
cùng cần thiết. Để đánh giá tác dụng của liệu pháp điều trị này cần làm ít nhất
hai phiến đồ âm đạo nội tiết trớc và sau điều trị.
Theo Raun Pame [

- Hớng dẫn bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối, ăn lỏng, kiêng các chất kích thích
- Sử dụng thuốc giảm co: papaverin, spasfon
- Điều trị hormon: progesteron (có thể kết hơp estrogen, pregnyl).
- Kháng sinh nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
- Thuốc an thần khi cần thiết [
6].
- Dừng thuốc khi hết dấu hiệu dọa sẩy 1 tuần.
- Khi thai đợc 12 -14 tuần, thai sống ổn định, các xét nghiệm bình
thờng sẽ khâu vòng cổ tử cung (nếu hở eo CTC) [
36].
1.2. y học cổ truyền quan niệm về dọa sẩy thai.
1.2.1. Sinh lý thụ thai.

16
Trai gái khi đến tuổi dậy thì mà hai bên giao hợp với nhau thì có thể có
thai. Thiên quyết khí sách Linh khu nói: Lỡng thần tơng tác, hợp nhị thành
hình. Nghĩa là hai thần chung đúc nhau hợp lại mà thành con ngời mới, vật
chất để chung đúc ấy là tinh của cha và huyết của mẹ [
43], [ 53], [ 54].
1.2.2. Các mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới.
Những mạch Xung, Nhâm, Đốc, Đới trong bát mạch kỳ kinh đều có quan
hệ mật thiết với Phụ khoa. Trong đó quan trọng nhất là hai mạch Xung, Nhâm.
Vơng Băng nói Xung vi huyết hải, Nhâm chủ bào cung có nghĩa là mạch
Xung là bể chứa huyết, mạch Nhâm chủ về bào thai [theo
54]. Do đó, nếu
Xung, Nhâm mà đầy đủ thịnh vợng thì thân thể khỏe mạnh, kinh nguyệt điều
hòa, thụ thai và sinh đẻ đợc bình thờng. Nếu Xung, Nhâm bị hao tổn thì có
thể gây ra các loại bệnh tật về phụ khoa, thai không đợc nuôi dỡng, giữ
vững và gây ra động thai [
41], [ 43], [82], [83].