B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
Lấ BO TH
ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC CáC TRƯờNG HợP Tử VONG
DO SốT XUấT HUYếT DENGUE TạI VIệT NAM
Từ NĂM 2008 ĐếN NĂM 2010 LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phan Trng Lõn
H NI - 2011
LI CM N
3
Trong quá trình hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ
tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến Phó
Giáo sư - Tiến sỹ Phan Trọng Lân – Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Phó
giáo sư Tiến sĩ Bác sỹ Nguyễn Minh Sơn - Phó Chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ
học – Viện Đào tạo Y họ
c dự phòng và Y tế công cộng - Trường Đại học Y Hà
Nội, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi thực hiện
nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành cảm ơn đến Phó Giáo
sư Tiến sỹ Vũ Sinh Nam- Phó Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, TS. Trần Đắc
Phu – Phó Cục trưởng Cục Quản lý Môi trường Y tế - Bộ Y tế và Ban Điều
hành D
ự án phòng Sốt xuất huyết Dengue quốc gia – Cục Y tế dự phòng – Bộ
Y tế đã tạo mọi điều kiện trong đào tạo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá
trình nghiên cứu, thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các thầy
Tác giả luận văn Lê Bảo Thư
5
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ae. Aegypti Aedes aegypti
Ae. Albopictus
Ban Điều hành
DA TƯ
Aedes albopictus
Ban điều hành Trung ương Dự án phòng, chống
Sốt xuất huyết Dengue thuộc Chương trình mục
1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh Sốt xuất huyết Dengue 23
1.1.5. Nguy cơ bùng nổ dịch Sốt xuất huyết Dengue 25
1.1.6. Phòng chống Sốt xuất huyết Dengue 28
1.2.
Các nghiên cứu về tử vong do Sốt xuất huyết Dengue 30
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu
38
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ 38
2.2. Địa điểm nghiên cứu
39
2.3. Thời gian nghiên cứu 40
2.4. Phương pháp nghiên cứu 42
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 42
2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu
42
2.5.1. Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử
vong do Sốt xuất huyết Dengue 42
2.5.2. Nhóm biến số, chỉ số về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các
trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết Dengue 43
2.6. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
45
2.6.1. Kỹ thuật thu thập số liệu 45
2.6.2. Công cụ thu thập số liệu 46
7
4.2. Đặc điểm về lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp tử vong do Sốt
xuất huyết Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010
77
KẾT LUẬN 85
KIẾN NGHỊ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
8
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tình hình mắc và tử vong do SXHD tại Việt Nam, 1996 – 2007 22
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD từ 2008 - 2010 49
Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc và tử vong do SXHD trung bình 2008 – 2010 theo
khu vực 50
Bảng 3.3. Tỷ lệ tỉnh ghi nhận tử vong do SXHD theo năm 52
Bảng 3.4. Phân bố tử vong do SXHD theo tuyến đầu bệnh nhân đến khám
và tuyến bệnh nhân tử vong 64
9
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số mắc trung bình hàng năm và số nước thông báo có bệnh
nhân SXHD trên thế giới, 1955 - 2007 18
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 49
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tử vong do SXHD/100.000 dân, 2008 – 2010 49
10
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các nước nằm trong khu vực có nguy cơ SXHD, năm 2010 19
Hình 1.2. Tình hình SXHD khu vực Tây Thái Bình Dương, 1999-2007 20
Hình 2.1. Bản đồ hành chính Việt Nam 41
Hình 3.1. Bản đồ phân bố các trường hợp tử vong do SXHD theo tỉnh 54
11
ĐẶT VẤN ĐỀ
12
hướng quay trở lại, đến năm 2007 có số mắc và tử vong tăng vọt, cao nhất trong
giai đoạn 1999 - 2007 (với 104.465 trường hợp mắc, 88 trường hợp tử vong,
trong đó số mắc tăng gấp đôi, số tử vong tăng 27% so với trung bình giai
đoạn 1999 – 2007). Giai đoạn 2001 – 2005, SXHD là một trong 10 bệnh
truyền nhiễm có số mắc cao nhất trong 26 bệnh truyền nhiễm gây dịch tại Việt
Nam [2]. Bệ
nh đang trở thành vấn đề y tế nghiêm trọng do tính chất diễn biến
dịch phức tạp và tỷ lệ tử vong cao [2], [5], [40], [54], [55].
Trong thời gian qua, tại Việt Nam và trên thế giới, hầu hết các công trình
nghiên cứu về SXHD chủ yếu tập trung vào đánh giá đặc điểm dịch tễ học bệnh
SXHD nói chung; nghiên cứu véc tơ truyền bệnh, các phương pháp dùng thuốc,
hóa chất để phòng trừ véc tơ truyền bệnh; kiế
n thức thái độ và thực hành của người
dân trong phòng chống bệnh. Một số ít nghiên cứu được thực hiện trên các trường
hợp tử vong do SXHD chủ yếu nhận xét về các đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm lâm
sàng và dấu hiệu cảnh báo trước tử vong [19], [20], [21], [24], [34], [35], [43], [50],
[52], [57]. Tuy vậy, hầu hết các tác giả thực hiện nghiên cứu về các trường hợp tử
vong do SXHD tại một số
vùng miền hoặc toàn quốc trong các năm từ năm 2007
trở về trước. Trong giai đoạn từ 2008 tới nay, dịch SXHD tiếp tục bùng phát mạnh
nhưng chưa có nghiên cứu nào nhận xét toàn diện về đặc điểm dịch tễ học tử vong
do SXHD tại Việt Nam. Để có những bằng chứng khoa học từ đó đề xuất các giải
pháp nhằm giảm tỷ lệ tử vong do SXHD trong thời gian t
ới, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học các trường hợp tử vong do Sốt xuất huyết
Dengue tại Việt Nam từ năm 2008 đến năm 2010”, với hai mục tiêu sau:
đị
a lý của SXHD tăng rõ rệt, ngày nay dịch tập trung chủ yếu tại hai khu vực
Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương, chiếm 75% gánh nặng toàn cầu. Tại
nhiều nước thuộc hai khu vực này, các vụ dịch hầu như năm nào cũng xảy ra
[40], [54], [56].
14
1.1.2. Dịch tễ học bệnh Sốt xuất huyết Dengue
1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh
- Vi rút Dengue gây bệnh SXHD thuộc giống Flaviviruses, họ
Flaviviridae gây nên, gồm 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3,
DEN-4 [7],[11], [32], [40]. Cả 4 týp huyết thanh đều có thể gặp ở Việt Nam
và luân phiên gây dịch [1], [2], [28].
- Hình thể: Hạt vi rút hình cầu, kích thước nhỏ, đường kính khoảng 40-
50 nm, cấu trúc di truyền ARN, sợi đơn 11kb, mã hóa 3 protein cấu trúc và 7
protein không cấu trúc của nucleocapsid và vỏ glycoprotein, liên quan tới hoạt
tính ngưng kết hồ
ng cầu và trung hòa của vi rút [7], [32].
- Khả năng tồn tại ở môi trường: Vi rút Dengue có thể tồn tại, phát triển
lâu dài trong cơ thể muỗi Ae. aegypti, tuy nhiên dễ dàng bị diệt khi ra môi
trường bên ngoài. Các hóa chất khử khuẩn thông thường (nhóm Clo hoạt,
nhóm Alcol, các muối kim loại nặng, chất ô xy hóa, chất tẩy, xà phòng ) và
nhiệt độ trên 56
o
C bất hoạt vi rút chỉ trong vài chục phút. Vi rút có thể tồn tại lâu
hơn (nhiều tháng, hàng năm) trong nhiệt độ âm sâu hơn (-70
o
C) [7].
hưởng của nhiều yếu tố nên t
ỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau giữa các nhóm dân
cư. Nhóm người có nguy cơ mắc cao là trẻ em, người di cư hay đi du lịch đến
từ vùng không lưu hành dịch SXHD, người dân sinh sống tại các khu vực đô
thị hóa, đời sống kinh tế thấp kém, vùng có tập quán trữ nước và sử dụng
nước không được kiểm soát, vùng có mật độ muỗi Ae. aegypti thường
xuyên cao [7], [32], [40].
- Phân bố theo tuổi: Đối với các địa phươ
ng có dịch lưu hành nhiều
năm, số mắc chủ yếu là ở trẻ em, người lớn ít bị mắc bệnh và phần lớn có
miễn dịch [7], [32], [40]. Miền Nam và Nam Trung bộ bệnh chủ yếu ở trẻ em,
miền Bắc bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi [7], [29]. Theo thống kê, trẻ dưới 15
tuổi ở miền Bắc tỷ lệ mắc là 20%, miền Trung 64,6%, Tây nguyên 62,3%,
miền Nam có nă
m lên tới 95,7% [38].
16
- Phân bố theo giới: Tỷ lệ SXHD giữa nam và nữ được chứng minh là
không có sự khác biệt ở những nước có bệnh lưu hành, nhưng tỷ lệ mắc
SXHD nặng và tử vong ở nữ chiếm ưu thế hơn, có thể do đáp ứng miễn dịch
ở nữ mạnh hơn so với nam do sự sản sinh các cytokin ở nữ nhiều hơn nam,
dẫn đến những mao mạch ở
nữ tăng tính thấm mạnh hơn ở nam và số tử vong,
sốc ở trẻ em nữ nhiều hơn ở trẻ em nam [17], [49].
1.1.2.3. Nguồn truyền nhiễm
- Ổ chứa: Người là ổ chứa và là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của bệnh
SXHD trong chu trình “Người – Muỗi Ae. aegypti” ở khu vực thành thị và
nông thôn. Ngoài bệnh nhân, người mang vi rút Dengue không triệu chứng
1.1.2.5. Tính cảm nhiễm và miễn dịch
- Mọi chủng người, giới tính và lứa tuổi đề có thể nhiễm vi rút và mắc
bệnh SXHD nếu chưa có miễn dịch. Tại Việt Nam, ở vùng dịch lưu hành
nặng (miền Nam và Nam Trung Bộ) tỷ lệ mắc bệnh của trẻ em (dưới 15 tuổi)
thườ
ng cao hơn, còn ở vùng dịch lưu hành nhẹ khả năng mắc của trẻ em và
người lớn như nhau. Người từng nhiễm vi rút Dengue hoặc đã mắc bệnh
thường có miễn dịch lâu dài với vi rút cùng týp huyết thanh. Tuy nhiên nếu
nhiễm lại một týp vi rút Dengue khác thường xuất hiện bệnh cảnh lâm sàng
nặng hơn, dễ chuyển sang SXHD [7],[11], [40], [54].
- Người là vật chủ duy nhất với sự nhiễm đa dạng, từ
nhiễm thể ẩn
không triệu chứng đến có biểu hiện lâm sàng nhẹ hoặc tình trạng xuất huyết
nặng, sốc và tử vong [3], [7].
- Các yếu tố khác như chủng vi rút Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3,
DEN-4) khi chúng luân phiên gây dịch, giới tính, chủng người, thể trạng và
dinh dưỡng của trẻ, bệnh đi kèm cũng có thể ảnh hưởng tới tính cảm nhiễm
với vi rút Dengue và mức độ nặng của bệnh [7], [40].
1.1.3. Tình hình dị
ch Sốt xuất huyết Dengue hiện nay
1.1.3.1. Tình hình Sốt xuất huyết Dengue trên thế giới
Số mắc SXHD trên thế giới có xu hướng ngày càng gia tăng. Giai đoạn
1955-1959 số mắc trung bình hàng năm chỉ là 908 trường hợp, cho đến những
năm 1980-1989 con số này đã tăng vọt lên 295.591 và 968.564 trong giai
đoạn 2000-2007 (Biểu đồ 1.1). Chỉ tính riêng năm 1998, năm có dịch lớn gần
đây nhất, có tổng số 1,3 triệu ca mắc SXHD và trên 3.600 trường hợ
p tử vong
ở 56 nước trên khắp thế giới được báo cáo cho Tổ chức Y tế thế giới
ch. Cộng hòa dân chủ nhân dân Triều Tiên là quốc gia
duy nhất chưa báo cáo dịch [56].
Tại khu vực Tây Thái Bình Dương, dịch SXHD nổi lên như vấn đề y tế
công cộng nghiêm trọng. Kể từ vụ dịch lớn gần đây nhất năm 1998, dịch tái
phát hàng năm ở hầu hết các quốc gia trong khu vực. Trong giai đoạn 2001-
2008, có 4 quốc gia ghi nhận số mắc và tử vong cao nhất khu vực là Cam-pu-
chia, Ma-lay-sia, Phi-lip-pin và Việt Nam. Tại khu vực này ghi nhận s
ự có
20
mặt cả 4 týp vi rút DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. SXHD là nguyên nhân
dẫn đến nhập viện và tử vong hàng đầu tại một số nước thuộc khu vực Châu
Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam [40].
Nguồn: WPR 2008 [45]
Hình 1.2. Tình hình SXHD khu vực Tây Thái Bình Dương, 1999-2007
1.1.3.3. Tình hình Sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam
Tại Việt Nam, vụ dịch SXHD đầu tiên xảy ra ở miền Bắc vào năm 1958,
được Chu Văn Tường và Mihow thông báo vào năm 1959, ở miền Nam vào
năm 1960 với 60 bệnh nhi tử vong [32]. Từ đó bệnh trở thành dịch lưu hành địa
phương ở vùng châu thổ sông Hồng, sông Cửu Long và dọc theo bờ biển miền
Trung. Bệnh không chỉ xu
ất hiện ở đô thị mà cả ở vùng nông thôn, nơi có
muỗi truyền bệnh SXHD [29], [38], [39].
Trong những năm từ 1990 đến 2000, tỉ lệ mắc bệnh cao nhất được ghi
vì thời tiết lạnh, ít mưa, không thích hợp cho sự sinh s
ản và hoạt động của Ae.
aegypti. Bệnh phát triển nhiều hơn từ tháng 6 đến tháng 10 và đỉnh cao vào
22
tháng 7,8,9 và 10. Ở miền Nam và Nam Trung bộ, bệnh SXHD xuất hiện
trong suốt năm với tần số mắc nhiều hơn vào tháng 4 đến tháng 11, đỉnh cao
cũng vào những tháng 7, 8, 9 và 10 [16], [30], [31], [51].
Qua các số liệu thống kê cho thấy, tuổi mắc bệnh có sự khác biệt giữa
các miền. Ở miền Bắc, nơi có bệnh lưu hành thấp thì tất cả các lứa tuổi đều có
thể bị mắc bệnh. Nhưng ở
miền Nam, bệnh lưu hành cao, lứa tuổi mắc bệnh
hần lớn là trẻ em [16], [18], [30], [31]. Năm 2006 trẻ em dưới 15 tuổi mắc
bệnh ở miền Bắc chiếm 21,8%, miền Trung 47,9% và miền Nam 64,3%, Tây
Nguyên 15,9% [5].
Bảng 1.1. Tình hình mắc và tử vong do SXHD tại Việt Nam, 1996 – 2007
Nguồn: Chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống SXHD [5], [6]
Năm
Số mắc
(trườnghợp)
Tỷ lệ mắc
(t.hợp/100.000 dân)
Số tử vong
(trường hợp)
Tỷ lệ tử
vong/mắc (%)
1996 90.127 122,49 224 0,25
1997 107.288 145,98 256 0,24
dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu
cam); Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn; Da xung huyết, phát ban; Đau cơ, đau
khớp, nhức hai hố mắt.
+ Cận lâm sàng: Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc
máu) hoặc tăng; Số l
ượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm; Số lượng bạch
cầu thường giảm.
- SXHD có dấu hiệu cảnh báo:
+ Lâm sàng: Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của SXHD, kèm theo
các dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì; đau bụng vùng gan hoặc ấn
đau vùng gan; gan to > 2 cm; nôn nhiều; xuất huyết niêm mạc; tiểu ít.
+ Cận lâm sàng: Hematocrit tăng cao; Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
24
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát
mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm Hematocrit, tiểu cầu và
có chỉ định truyền dịch kịp thời.
- SXHD nặng:
+ Lâm sàng: Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau: Thoát
huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc SXHD), ứ dịch ở khoang
màng phổi và ổ bụng nhiều; xuất huyế
t nặng và suy tạng.
_ Sốc SXHD: Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3-7 của
bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu
chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối
thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
_ Xuất huyết nặng: Chả
y máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết
Một số nước trong khu vực này có một số lượng đáng kể trường hợp lây
nhiễm từ các nước khác tới. Những khu vực có khí hậu nhiệt đới đều là những
vùng nguy cơ bị
dịch cao với cả 4 týp vi rút lưu hành đồng thời đó là khu vực
châu Mỹ, châu Á, Tây Thái Bình Dương và châu Phi [40]. Một số yếu tố
được xác định làm các vụ dịch SXHD bùng phát trở lại như sau:
- Dân số thế giới tăng nhanh; Tốc độ đô thị hóa không có kế hoạch và
không được kiểm soát; Sự gia tăng các hoạt động giao lưu, buôn bán, giữa các
vùng, miền , các quốc gia [2], [40].
- Vệ sinh môi trường không đảm bảo chất lượng, việ
c xử lý chất thải
không phù hợp và thiếu nguồn nước, ảnh hưởng phong tục tập quán trữ nước
sinh hoạt của người dân trong các dụng cụ chứa nước đối phó với thời tiết khô
hạn [2], [40].
- Biến đổi khí hậu thời tiết toàn cầu ngày càng khắc nghiệt, hiện tượng
Elnino, Elnina, thời tiết nắng nóng làm cho nhiệt độ có xu hướng ngày càng
tăng, kéo dài khiến cho mùa nóng dài ra trong khi mùa lạnh thu hẹp lại dẫ
n
đến sự phân bố và mật độ của véc tơ truyền bệnh tăng [2], [40].
Copyright: Tài liệu đại học ©