đặt vấn đề
Cơ Delta là một cơ của khớp vai, tham gia vào các động tác của khớp
vai, gồm có 3 bó: bó trớc, bó giữa và bó sau. Cơ Delta bám vào mép dới gai
vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và một phần ba trớc ngoài của xơng đòn. Các thớ
chạy xuống dới (bó giữa) hoặc chếch từ sau ra trớc (bó sau) hoặc từ trớc ra sau
(bó trớc) tụm lại để bám vào lồi củ Delta (ấn Delta) [4, 6, 18].
Xơ hoá cơ Delta (XHCDT) là hiện tợng xuất hiện các dải xơ trong cơ
Delta [23]. Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 20, 21]. Khi
cơ Delta bị xơ hóa, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh hởng đặc biệt là động
tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng xơ hóa kéo dài có thể gây
biến dạng cột sống và lồng ngực. Mặc dù ở bất cứ tuổi nào cũng có nguy cơ
mắc bệnh nhng phần lớn các trờng hợp XHCDT phát hiện trên thế giới thờng
tập trung ở nhóm trẻ em [20, 22, 26].
Trớc những năm 60 tình trạng XHCDT đã đợc mô tả bởi các tác giả Mỹ,
Cellarius (1948) v Lerch (1949). Năm 1965, Sato báo cáo 3 trờng hợp
XHCDT đầu tiên [47]. Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đã mô tả 3 bệnh
nhân có tổn thơng XHCDT [19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta
do đó cánh tay không khép đợc v o thân mình. Năm 1969, Goodfellow (Anh)
và cộng sự đã mô tả một trờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta gây co rút cơ Delta
làm cho xơng bả vai nhô cao và xoay ngoài tạo nên biến dạng đặc biệt [29].
Từ đó đến nay nhiều trờng hợp XHCDT khác đã đợc báo cáo từ ấn Độ, Nhật
Bản, Đài Loan, Trung Quốc [24, 27, 26]. ở Nhật có thời điểm XHCDT bột
phát thành một vấn đề xã hội [43, 49]. Theo báo cáo của Chen (Đài Loan) tỷ
lệ xơ hoá cơ Delta trong thập niên 1980 lên đến 10% trẻ em ở một số vùng
[27, 25, 26]. Hầu hết các tài liệu đều cho thấy tình trạng XHCDT đợc xác định
là liên quan đến sự thay đổi trong cơ Delta sau khi tiêm thuốc kháng sinh,
thuốc giảm đau và vitamin.
Tại Việt Nam, năm 1994, Nguyễn Ngọc Hng [5] đã phu thut trờng
hợp đầu tiên co cứng giang vai sau tiêm kháng sinh trong cơ Delta ở trẻ em.
Năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện Nghi Xuân
tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị XHCDT đã đợc phát hiện số liệu ớc tính về
Bó tr ớc
C delta có ba bó, gia các bó có vách gian c, bó trc v bó sau g m
các si c d i v song song v i nhau. Riêng bó gia ca c delta có cu trúc
c bit, nó l lo i c hình a lông v. Trong bó c có t 3- 4 vách x dc
chia 4 vách đi xuống và 3 vách đi lên. Khi c delta b chn thng do tiêm, bó
gia có nguy c b chèn ép nh mt hi chng khoang hn bó trc v bó
sau. iu n y có th lý gii vì sao bó gia ca c hay b x hóa hn bó trc
v sau.
+ Thn kinh: thn kinh m phân nhánh trong c delta chy trong khoang
bn cnh Velpeau vòng phía ngo i, quanh c xng cánh tay ri ra trc. Dây
m cách xa di mm cùng 6 cm (ở ngời lớn), vy nên rch c cách mm
cùng xa hn 6cm. Khi dây m bị t không nhng l m mất giang vai m còn
l m tê c vai, vì dây m l dây v a vn ng va cm giác, vì vy tê vùng
delta l m t du hiu tn thng thn kinh m.
1.1.2. Khớp vai
Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên, là khớp có động tác rất linh hoạt
và rộng rãi.
44
Xng ũn
Mm cùng vai
Xng bả vai
Viền ổ chảo
ổ chảo
Mm qu
Khớp vai hay khớp vai cánh tay là một khớp chỏm. Khớp vai nấp dới vòm
đòn cùng vai [4, 6, 13,18, 28].
1.1.2.1. Diện khớp
Hình 1.3. Khớp vai [28]
- Chỏm xơng cánh tay: chỏm là 1/3 khối cầu huớng lên trên và quay vào
trong. Chỏm dính vào đầu xơng bằng cổ giải phẫu, ngoài cổ khớp có củ lớn có
- Quanh trục trớc sau: có động tác giang 90
0
và khép 30
0
.
- Quanh trục ngang: có động tác đa ra trớc 90
0
, ra sau 45
0
.
- Quanh trục thẳng đứng: có động tác xoay trong 90
0
, xoay ngoài 60
0
.
Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của các động tác quanh 3 trục trên.
Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần của riêng khớp vai thì động tác dạng
không quá mức đờng thẳng nằm ngang, tức là 90
0
vì có mỏm quạ án ngữ ở
phía trên khớp, trên thực tế vẫn đa tay lên cao hơn đợc, là nhờ động tác di
chuyển cả xơng vai và xơng đòn kết hợp động tác của cột sống cụ thể là: nếu
đa một tay lên cao thì góc dới xơng vai di chuyển ra ngoài và cột sống
nghiêng về bên đối diện.
66
Nếu cả 2 tay cùng giơ lên cao thì cột sống đoạn ngực dới và đoạn thắt lng
bị gập ra trớc.
Khớp vai là một khớp linh hoạt nhất của cơ thể, cũng dễ bị tổn thơng nhất
vì bao khớp mỏng, lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác
của khớp vai có biên độ lớn.
Năm 1966, Bhattcharyya (ấn Độ) đã mô tả 3 bệnh nhân có tổn thơng XHCDT
[19]. Đây l tình trạng co ngắn bó giữa cơ Delta do đó cánh tay không khép đ -
ợc v o thân mình. Năm 1969, Goodfellow (Anh) và cộng sự đã mô tả một tr-
ờng hợp xơ hoá bó trớc cơ Delta dẫn đến làm hạn chế động tác gấp của khớp
vai và làm cho xơng bả vai nhô cao hơn bên đối diện [29]. ở Mỹ và Âu châu
bệnh xơ hóa cơ Delta xảy ra rất ít, cho nên giới y tế chẳng mấy quan tâm.
Trong khi ở các nớc đang phát triển, có khá nhiều trờng hợp xơ hóa cơ delta
đã đợc phát hiện. ở Nhật có thời điểm bệnh này bộc phát đến nỗi trở thành
một vấn đề xã hội [46, 49]. ở Đài Loan, theo báo cáo của Chen. SS [27], bệnh
có thời trở thành phổ biến trong thập niên 1980 với tần số lên đến 10% trẻ em
ở một số vùng.
T nm 1977 2005, nhiu tác gi nc ngoài đã da v o các d u hiu
Co rút giang vai; B vai cánh chim; s c Di x và Rãnh lõm dc
theo c Delta chn oán bnh x hóa c Delta. Nm 1977, Manske da
v o d u hiu co rút giang vai chn oán x hóa c Delta [37]. Những năm
tiếp theo hu nh các báo cáo v x hoá c Delta ta trên th gii dng li
báo cáo nhng ca bnh. Nm 1983, Chatterjee v c ng s nhn mnh n
du hiu co rút giang vai, v b vai cánh chim l d u hiu ch im chn oán
xơ hoá c Delta [22]. Nm 1985, hip hi co rút c ca Nht Bn đã có báo
cáo a ra chn oán v iu tr x hoá c, theo nghiên cu n y thì x hoá c
l do tiêm trong c nhiu ln, t đó nghiên cu tìm hiu v các triu chng
lâm s ng, ch n đoán, iu tr phu thut x hoá c t u đùi, c Delta.
Nghiên cu a ra các nhn xét lâm s ng tình tr ng co rút c t u đùi. Nm
88
1988, Chen SS v c ng s nghiên cu trên 115 trng hp x hoá c Delta
phn ln trong s n y u có tiền s tiêm nhc đi nhc li nhiu ln trong c,
các tác gi cng có cp ti nhng biu hin lâm s ng s gim ca tm vn
ng khp vai có c b co rút [27]. Nm 1989, Chung DC [26] nghiên cu t
l hin mc v y u t nguy c x cng c ở Qung ông, Trung Quc.
Nghiên cu c tin h nh t tháng 1 n tháng 4 nm 1989. Tt c tr em 6
Delta ti im nghiên cu khá cao 14,9%, tuy nhiên ây là nghiên cu nhm
tìm hiu các yu t nguy c kèm theo do vy im nghiên cu là c ch
nh ch không phi do bc thm ngu nhiên, vì vy t l mc không i din
cho cng ng. Nghiên cu này cng cho thy x hoá c Delta có liên quan
cht ch vi tiêm kháng sinh trong c Delta vi t xut chênh l 3,9 (p <
0,001).
Từ năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em huyện
Nghi Xuân tỉnh Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em XHCDT đã đợc phát hiện số liệu -
ớc tính về tỉ lệ hiện mắc XHCDT trong quần thể 0.015 (số liệu trung tâm y tế
huyện Nghi Xuân- Hà Tĩnh). Đến tháng 5 năm 2006 ở 30 tỉnh thành trong cả
nớc đã có trên 10.000 bệnh nhân xơ hóa cơ Delta. Số bệnh nhân mắc xơ hóa
cơ Delta đợc phát hiện trong cả nớc ngày càng đang gây quan ngại trong d
luận và xã hội.
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh xơ hoá cơ delta
1.2.2.1. Nguyên nhân
Bệnh XHCDT có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải [10, 19, 20]. Nguyên
nhân số một của các trờng hợp xơ hóa cơ delta đợc xác định là liên quan đến
sự thay đổi trong cơ delta sau khi tiêm thuốc. Nm 1996, Mikaelian I và cng
s [40] nghiên cu thc nghim chng minh tn thng c sau khi tiêm bp
1
0
1
0
kháng sinh trên cu, có s tng ng gia lâm sàng, i th, vi th. Nm
1993, Liu M. và cng s [36] nghiên cu bnh hc xơ hoá cơ nguyên nhân do
tiêm và thy có s gim hot ng ca men phosphorylase v c quan cm
th insulin. Vit Nam, nm 1985, Nguyn Ngc Hng ã có nhng thông báo
x hoá c t u ùi sau tiêm kháng sinh [7].
Việc tiêm nhắc lại thờng xuyên vào vùng cơ delta cũng có thể là
nguyên nhân gây xơ hoá?. Điều này đã có nhiều nghiên cứu của các tác giả
phá vỡ cơ.
+ Thiếu máu cơ (myoischemia) do dung lợng thuốc tiêm, cộng với
chứng phù, cơ bị chèn ép, và mạch máu bị tổn thơng (mô bị phù thờng đẩy
mạnh quá trình hoạt động tạo cơ và chất collagen).
+ Các mô của cơ bị ngăn hóa dạng sợi (fibrotic compartmentalization),
dẫn đến nguyên nhân thiếu máu cơ và làm tổn thơng đến các dây thần kinh
(các dây thần kinh có thể bị đứt trong quá trình xơ hóa).
Tổn thơng từ tiêm thuốc nhiều lần hoặc khả năng gây độc cho cơ
(myotoxicity) của thuốc đợc xem là hai yếu tố phát động quá trình xơ hóa
cơ delta, gây nên chứng viêm cơ khu trú (focal myositis) và quá trình thoái
hóa cơ (myopathic degeneration process). Dây thần kinh bị tổn thơng hay bị
đứt cùng lúc với quá trình xơ hóa của cơ. Ngoài ra, các mô liên kết cũng có
thể bị tổn thơng trong quá trình này. Những tổn thơng này có thể do thiếu
enzyme trong qui trình sản sinh collagen, hay tốc độ sản sinh collagen gia
tăng quá cao, hay đột biến từ những gen có chức năng kiểm soát qui trình sản
xuất collagen. Một trong những cơ chế trên có thể giải thích tại sao một số
không ít bệnh nhân không có tiêm thuốc mà cũng bị bệnh xơ hóa cơ delta.
Nguyễn Ngọc Hng [7], đã đa ra giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ sau
tiêm kháng sinh qua sơ đồ sau:
1
2
1
2
Sơ đồ 1.1. Giả thiết về cơ chế bệnh sinh xơ hóa cơ sau tiêm kháng sinh [7].
Trong một thời điểm nhất thời, ion calci giảm (trong suy dinh dỡng,
trong nôn nặng, sau mổ, rối loạn nớc và điện giải) dẫn đến giảm hoạt động của
men Phosphorylase, thoái hóa từ ATP sang ADP ngừng, năng lợng cho quá
trình trao đổi giảm hoặc sau tiêm kháng sinh làm thay đổi quá trình vận
chuyển ion trong và ngoài tế bào và ion calci giảm.
1.2.3. Tổn thơng giải phẫu bệnh học [25]
tiến triển [25].
1.2.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng xơ hóa cơ Delta.
1.2.4.1. Lâm sàng
- Nhìn từ phía trớc: cánh tay giang xa thân, đầu trên xơng cánh tay nhô cao
ra phía trớc lên trên và vào trong (bán trật khớp vai), rãnh Delta ngực mất.
- Nhìn từ phía bên: mỏm cùng vai hạ thấp, đầu trên xơng cánh tay nhô
ra trớc rõ. Cánh tay và khuỷu đa ra sau so với trục đứng dọc của cơ thể. Có các
vết lõm trên bề mặt da. Rãnh lõm dọc thân cơ thờng là bó giữa của cơ Delta.
- Nhìn từ phía sau: xơng bả vai bên bị xơ hoá kéo xuống thấp, bờ trong
xơng bả vai bị rời xa khỏi thành sau ngực, cực dới xơng bả vai có xu thế bị
xoay ra ngoài. Gai sau xơng bả vai nhô cao.
- Khám vận động khớp vai: trẻ luôn bị dạng khớp vai tạo nên một góc
cơ thể giữa cánh tay và thân gọi là góc giang vai, đây là góc có tính quyết
định trong đánh giá xơ hoá cơ delta, nếu góc giang vai > 25
0
là một trong
những chỉ số quyết định lựa chọn phơng pháp phẫu thuật hay điều trị phục
hồi chức năng.
1
4
1
4
- Vận động khép ngang vai: dễ phát hiện và đánh giá nhất tùy mức độ
xơ hoá cơ Delta mà có thể hạn chế vận động khép khớp vai trên mặt phẳng
ngang.
- Vận động giang vai: có thể hạn chế giang khớp vai < 90
0
, nhng trong
nhiều trờng hợp có vận động bù trừ của các khớp cùng vai, cột sống có thể
nghiêng sang một bên.
- Theo Nguyễn Ngọc Hng [11, 30] có thể đánh giá mức độ hạn chế của
động tác khớp vai dựa vào đo góc Bả vai- Cánh tay. Góc này có giá trị lợng
hoá tình trạng xơng bả vai cánh chim. Góc Bả vai- cánh tay đợc tính là
nặng khi < 20
0
Góc Bả vai Cánh tay (Nguyễn Ngọc Hng Angle NNH.A):
đợc đo tại điểm giao nhau giữa đờng ngang (từ góc trên của xơng
1
6
1
6
bả vai tới bờ ngoài mỏm cùng vai) và trục xơng cánh tay với khớp
vai khép ngang tối đa.
Hỡnh 1.6. Gúc B vai Cỏnh tay [30]
1.2.4.2. Cận lâm sàng
- X- quang: chụp đối xứng hai bên, hình ảnh X quang của xơ cơ delta xác
định:
- Các vôi hoá phần mềm.
- Quá phát mỏm cùng vai.
- Hình ảnh bán trậi khớp vai.
- Các bất thờng khác.
- Siêu âm: các lớp cắt ngang chi tiết của cơ delta trên siêu âm từ nguyên uỷ
đến lồi củ Delta cho phép xác định vị trí của dải xơ. Các lớp cắt dọc cho phép
đánh giá sự lan rộng của tổn thơng theo chiều dọc. Hình ảnh của xơ cơ Delta
trên siêu âm có thể thấy:
- Hình ảnh dải xơ, các lớp cắt ngang cho phép xác định đợc vị trí (bó trớc,
bó giữa, bó sau).
1
7
1
1
8
1
8
- Siêu âm: thấy số lợng tổ chức, vị trí, kích thớc tổ chức xơ trong cơ
Delta, ngay ở dới da hoặc sát tới xơng cánh tay.
- Các xét nghiệm khác: điện cơ, chụp cộng hởng từ, định lợng
CK(Creatinine Kinase).
1.2.5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Xơ hoá c delta gây hn ch khép vai v x ng b vai xoay ngo i, lên
cao cn phân bit với mt s bnh lý khác quanh b vai:
Xng b vai cao bm sinh: cng có triu chng hn ch khép vai. Tuy
nhiên, trong bệnh xơng b vai cao bm sinh có góc trên trong nhô cao
hn bên l nh v góc n y luôn h ng v o trong v phía ct sng c 5-6-
7. X- quang cho thy hình mt di xng sn c ni t góc trên
trong xng b vai vi C5-C6-C7; không s thy di x.
Liệt thần kinh ngực d i d n đến liệt cơ rng trc, do ó xng b vai
b kéo bi c thang nên khi nâng cánh tay s l m cho b trong xng
b vai xoay ngo i v lên trên gi ng nh triu chng xng b vai trong
x hoá c delta [34].
U xng sn mt trc xng b vai cng l m cho x ng b vai
xoay ngo i v lên trên, tri u chng này s ht khi ly b u [34].
Lit ám ri thn kinh cánh tay cng dn n co dng khp vai v
xng b vai xoay ngo i, lên cao nh ng thng liên quan ti c trên
gai v c tròn nh v t n thng n y d nhn thy bi nhng c ng
không t ch ca bnh nhân, không s thy di x hoc np lõm da trên
vùng c delta [34].
X hoá các c khác: tròn bé, di vai.
1.2.6. Hậu quả của xơ hoá cơ Delta
Xơ hoá cơ delta có thể dẫn đến các hậu quả là:
- Đối với các trờng hợp cha có chẩn đoán rõ ràng.
- Đang có bệnh lý toàn thân và ngoài da tại vùng vai có viêm nhiễm.
- Có đám tổ chức xơ hóa trong cơ Delta nhng không gây những biến
dạng bệnh lý nh mô tả ở trên.
2
0
2
0
- Đối với các trờng hợp có bệnh lý nh:
+ Loạn dỡng cơ tiến triển.
+ Xơ hóa toàn bộ cơ Delta.
+ Teo do thiểu dỡng nhiều cơ gây biến dạng lồng ngực.
+ Các bệnh thần kinh gây teo cơ Delta.
1.2.8.3. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng
- Giảm đau bằng các thuốc không steroid (non-steroid).
- Điều trị chức năng sau phẫu thuật: tất cả các trờng hợp sau phẫu thuật
xơ hóa cơ Delta.
- Điều trị phục hồi chức năng đơn thuần không phẫu thuật: tất cả các tr-
ờng hợp xơ hóa cơ Delta không có chỉ định mổ (mức độ vừa, nhẹ).
2
1
2
1
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
- Trẻ em và trẻ vị thành niên < 20 tuổi hiện đang sinh sống tại 6 xã/ph-
ờng thuộc 2 huyện và 1 thị xã của tỉnh Hà Tây.
- Tiêu chuẩn xác định từng trờng hợp mắc xơ hoá cơ Delta: dựa vào 05
tiêu chuẩn chính và có hoặc không có tiêu chuẩn phụ [10, 11, 20].
18 v bc v 105
0
17-
105
0
59 kinh ông. Phía bc giáp tnh Vnh Phúc, phía nam giáp tnh H
Nam, phía ông giáp th ô H N i v t nh Hng Yên, phía tây giáp Ho
Bình, Phú Th. Din tích 2.142,75 km2 vi dân s 2.237.104 ngi. Trong ó
dân tc Mng có 21.957 ngi, dân tc Dao có 1.320 ngi. Mt dõn s
1.037 ngi/km2. Các huyện, thành phố của Hà Tây gồm: thị xã Hà Đông và
thành phố Sơn Tây, 12 huyện (Ba Vì, Phú Thọ, Thạch Thất, Đan Phợng, Quốc
Oai, Hoài Đức, Thờng Tín, Phú Xuyên, Thanh Oai, Chơng Mỹ, Mỹ Đức, ứng
Hoà.
Y tế:
- Các n v Y t tuyn tnh gm: C quan qun lý Nh n c (S Y t);
có 03 Bnh vin a khoa, 03 bnh vin chuyên khoa, 01 c s o t o: Trng
Trung hc Y t H Tây, 08 Trung tâm, Tr m chuyên khoa tuyn tnh, 01 c s
giám nh sc kho.
- Các n v Y t tuyn huyn, th xã: có 14 Trung tâm Y t các huyn,
th xã vi 1.410 ging bnh v 18 phòng khám a khoa khu vc.
- Mng li Y t c s (xã, phng, th trn) v c b trí 1620 ging
bnh t chc thu dung, iu tr nhng bnh thông thng, chm sóc sc
kho sinh sn. To n t nh có trên 750 c s h nh ngh Y Dc t nhân.
2
3
2
3
H×nh 1.7. B¶n ®å hµnh chÝnh tØnh Hµ T©y
2
4
2.3.2. Phơng pháp chọn mẫu:
áp dụng phơng pháp chung của đề tài nhánh cấp nhà nớc do PGS.TS.
Phạm Nhật An chủ nhiệm đề tài cho phép tham gia và sử dụng một phần kết quả.
- Phơng pháp chọn mẫu: dùng phơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên, chia
làm 4 bớc:
+ Bớc1: liệt kê danh sách thị xã, thành phố và các huyện của tỉnh Hà
Tây. Sau đó bốc thăm ngẫu nhiên để chọn ra 1 thành phố/thị xã (đại diện cho
khu vực thành thị) và hai huyện (đại diện cho khu vực nông thôn). Tổng cộng
2 huyện và 1 thị xã đợc lựa chọn là: thị xã Hà Đông, huyện Ba Vì và huyện
Thạch Thất.
+ Bớc 2 chọn xã, phờng: liệt kê danh sách các xã/phờng của thị xã,
huyện đợc lựa chọn. Sau đó chọn hai xã/phờng tại mỗi huyện thị bằng phơng
pháp ngẫu nhiên đơn. Tổng cộng có 6 xã/ phờng đợc lựa chọn là: Dị Nậu, Đại
Đồng, Vật Lại, Phú Sơn, Yên Nghĩa, Đồng Mai.
2
5
2
5
Copyright: Tài liệu đại học ©