ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới. Nấm
tồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, động
vật và trên cả cơ thể người. Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sang
chấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh. Bệnh do nấm
gây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới[29].
Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao
là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở
người. Những năm gần đây, do sự xuất hiện đại dịch HIV/AIDS cùng với việc
ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng
thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, sử dụng kháng sinh
hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạn chuyển hoá Thực tế
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida sp ở các bệnh nhân suy giảm miễn
dịch chiếm tỷ lệ khá cao. Bên cạnh đó, dần xuất hiện tình trạng kháng thuốc
kháng nấm ở các bệnh nhân này đang ngày một gia tăng [1], [2], [3].
Tại bệnh viện Da liễu trung ương số bệnh nhân đến khám và làm xét
nghiệm tìm nấm rất nhiều và đa dạng. Trong đó, viêm đường sinh dục do nấm
hiện nay đang là một vấn đề quan trọng của chăm sóc sức khỏe sinh sản.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thông thường nhất là phụ nữ trong thời
kỳ sinh đẻ và có tỷ lệ mắc bệnh cao trong cộng đồng (56). Biểu hiện các triệu
chứng lâm sàng ở vùng niêm mạc sinh dục thường không đặc hiệu như: Ngứa,
đau rát, viêm trợt niêm mạc, tiết dịch, chảy máu…. Nhiễm nấm đường sinh
dục được coi là bệnh phụ khoa thông thường nhưng không có nghĩa là có thể
điều trị dễ dàng. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người
bệnh. Và có thể diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề gây nhiều biến chứng
ảnh hưởng đến các cơ quan phủ tạng thậm chí gây vô sinh hoặc tử vong.
1
Nguyên nhân điều trị thất bại liên quan đến các yếu tố như: cơ thể vật
chủ, sử dụng thuốc và vi nấm gây bệnh. Trong đó, các yếu liên quan đến vật
chủ thường có vai trò quan trọng đưa đến hiện tượng kháng thuốc [26]……
Trước thực trạng người bệnh chưa có thói quen đến khám và tư vấn tại

kháng nấm.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Bệnh do Candida sp được viết trong y văn từ thời Hypocrate và Galen
dưới những tên gọi khác nhau như: Monilia, Candida…Năm 1792, Frank mô
tả lâm sàng căn bệnh này. Năm 1894, Wilkinson xác định các triệu chứng lâm
sàng của bệnh liên quan với căn nguyên do nấm. Đến 1923 Berkhout mô tả
rất chi tiết nấm này dưới tên thống nhất Candida [27]
1.1. Đặc điểm nấm Candida (Yeast - Levure) [49, 25, 26]
- Candida thuộc chi nấm men, họ Cryptococcaceae.
- Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn.
- Hình dạng: hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô
định hình.
- Kích thước dao động từ 3 – 10 µm, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so
với vi khuẩn.
- Sinh sản vô tính theo phương thức nảy chồi. Khi bào tử chồi được sinh
ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả
sợi nấm.
- Khả năng thích nghi môi trường đường cao
- Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa
quả, rau dưa, mật mía…
1.2. Tính chất gây bệnh
- Candida thuộc vi hệ tuy nhiên có thể bền vững hoặc thoáng qua. Bình
thường có thể tìm thấy Candida ký sinh ở trên da, trong họng miệng, đường
tiêu hoá, âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng
trong vi hệ bình thường [39]
4
- Candida thực sự gây bệnh cho người khi cơ thể suy giảm miễn dịch và
có yếu tố thuận lợi. Có hơn 300 loài Candida sp gây bệnh, trong đó loài

corynebacteria biến đổi glycogen thành acid lactic và acid acetic tạo nên một
môi trường acide cân bằng, hằng định với pH= 3,5 - 4,1. Từ đó, giúp bảo vệ
biểu mô âm đạo trước sự tăng trưởng của các vi khuẩn gây bệnh nội sinh và
chúng còn ngăn cản các vi sinh vật ngoại lai xâm nhập từ ngoài vào đường
sinh dục.
Các loài Candida tồn tại được trong môi trường niêm mạc, đầu tiên
chúng phải bám dính được vào tế bào biểu mô niêm mạc. Sau đó, xâm nhập
vào tế bào biểu mô nhờ men phân huỷ protein đặc hiệu do Candida tiết ra.
Đối với C.albicans có khả năng bám dính và xâm nhập vào tế bào biểu niêm
mạc cao hơn các loài Candida khác. Điều này đã lý giải vì sao nhiễm
Candida niêm mạc chủ yếu do loài C.albicans gây ra (8)(28).
Sự thay đổi nội tiết tố khi sử dụng thuốc tránh thai một thành phần
estrogen, hay những thay đổi nội tiết khác như: Rụng trứng, có thai, thời kỳ
mạn kinh sẽ gây tình trạng chung là thiếu kích thích niêm mạc âm đạo chế tiết
estrogen, dẫn đến teo biểu mô lát và làm gia tăng pH âm đạo. Sự thay đổi này
tạo ra một môi trường thuận lợi cho nấm phát triển và gây ra các triệu chứng.
Một số bệnh chuyển hóa liên quan đến tình trạng gia tăng sự phát
triển nấm men trong âm đạo, đặc biệt bệnh tiểu đường. Khi mắc tiểu
đường sự chế tiết glycogen của tế bào biểu mô âm đạo suy giảm. Đồng
thời, lượng đường tăng cao làm thay đổi pH âm đạo. Do đó, bệnh làm
tăng nguy cơ nhiễm nấm men.

6
Sử dụng kháng sinh: Thuốc kháng sinh tiêu diệt vi khuẩn bảo vệ âm đạo
( Lacto bacilli) trong âm đạo, đặc biệt khi sử dụng dài ngày.
Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch: HIV/AIDS, sử dụng steroid kéo
dài… dẫn đến việc thiếu hoặc mất kiểm soát của hệ miễn dịch tạo điều kiện
cho những vi sinh vật sống trong vi hệ bùng phát gây bệnh cơ hội.
Ngoài ra, người phụ nữ sử dụng các nguồn nước ở ao, hồ, sông, suối để
tắm giặt hay thói quen thụt rửa âm hộ và âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn đều

Bệnh rất thường găp ở phụ nữ và theo Scrip (1997) nhận thấy hầu hết
phụ nữ đều có ít nhất một lần trong đời biểu hiện lâm sàng viêm âm đạo
(VÂĐ) do nấm Candida và khoảng một nửa trong số họ tái phát hàng năm.
Nhiễm nấm đường sinh dục do Candida sp không được coi là bệnh lây truyền
qua đường tình dục, nhưng có tới 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan
hệ với những người phụ nữ đó (36).
- Đối với những trường hợp viêm quy đầu, viêm niệu đạo do nấm ở nam
giới gặp chủ yếu ở bệnh nhân bị tiểu đường hoặc vợ (bạn tình) bị viêm âm
hộ(AH), âm đạo (AĐ) do nấm. Tuy nhiên, đây không phải bệnh lây truyền
qua đường tình dục nên không cần phải điều trị bạn tình, nhưng cần xem xét
lại trong trường hợp bệnh tái phát.
- Đường lây:
+ Qua đường tình dục
+ Do vô trùng không tốt: làm thủ thuật sản khoa,…
8
+ Từ môi trường sống: nước ao hồ, mặc chung đồ lót, kém vệ sinh, môi
trường âm đạo ẩm ướt v.v…
Bình thường trong cơ thể người, nấm sống cộng sinh trong âm đạo mà
không có biểu hiện lâm sàng. Chúng chịu sự kiểm soát các vi sinh vật sống
trong vi hệ và hệ thống miễn dịch cơ thể, nhằm cân băng môi trường âm đạo.
Khi yếu tố nào đó bị phá vỡ dẫn đến mất cân bằng vi hệ, nấm sẽ có cơ hội
phát triển mạnh và trở thành tác nhân gây bệnh. Cũng có giả thiết khác cho
rằng sự thiếu hụt kháng thể IgG kéo dài gây nhiễm nấm trầm trọng [34], [33]
Năm 2000, Lisiak M và cộng sự nghiên cứu 416 chủng nấm trên bệnh nhân
biểu hiện viêm âm hộ âm đạo do nấm: C.albicans chiếm đa số 81,97%, tiếp theo
C.glabrata 11,06%, C.krusei chiếm 2,16%, C.tropicalis 1,2%, C.guillermondii
chiểm 1,3%. Còn không xác định được loài Candida là 2,4% [33]
1.3.4. Nhiễm nấm Candida phủ tạng
+ Nhiễm nấm Candida ở ống tiêu hoá
Nấm gây bệnh ở thực quản là một trong những biểu hiện ban đầu bệnh

bệnh nhân đến xét nghiệm nấm khoảng 25.000.000 lượt, trong đó số ca xét
nghiệm dương tính là 11.900.000. Tỷ lệ nhiễm nấm do chủng Candida gây ra
chiếm gần 1/3. Đến năm 2011 số lượng bệnh nhân đã tăng lên gấp đôi.
Ngày nay mỗi bệnh viện đều xây dựng quy trình định loại nấm riêng phù
hợp từng lĩnh vực chuyên ngành. Tuy nhiên, các kỹ thuật cũ còn tồn tại một
số hạn chế như: người làm kỹ thuật thụ động, không tích lũy kinh nghiệm.
Giá thành kỹ thuật còn cao và đôi khi phức tạp mất thời gian. Điều đặc biệt ở
đây là quy trình cũ chỉ định loại một hoặc vài loài nấm, trong khi có nhiều
loài nấm và số lượng loài nấm ngày càng tăng cũng như tỷ lệ nhiễm nấm ngày
càng cao. Qua từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và khoa học kỹ thuật,
10
những người làm công tác xét nghiệm luôn khắc phục hạn chế bằng cách cải
tiến kỹ thuật xét nghiệm sao cho phù hợp với từng thời kỳ và đặc thù chuyên
nghành Da liễu. Tại phòng xét nghiệm nấm cùng tập thể khoa xét nghiệm nói
riêng và Ban lãnh đạo bệnh viện nói chung đang từng bước xây dựng một hệ
thống quản lý chất lượng chung trong phòng thí nghiệm. Hệ thống này cần
những thành phần thiết yếu như: quản lý thiết bị, quản lý nhân sự và kiểm
soát quá trình thực hiện. Mỗi yếu tố trên bao gồm rất nhiều khâu đặc biệt là
khâu kiểm soát chất lượng xét nghiệm thông qua xây dựng quy trình thường
quy chuẩn (SOPS). Nó được coi như là tài liệu hướng dẫn chi tiết giúp ta từng
bước thực hiện các thao tác xét nghiệm. Đồng thời, đòi hỏi ngắn gọn rõ ràng,
dễ hiểu và cập nhật thường xuyên ít nhất mỗi năm 1 lần. Nhằm đảm bảo rằng
các xét nghiệm do phòng thí nghiệm thực hiện đúng và đáng tin cậy.
Mục đích kỹ thuật:
- Xây dựng quy trình phân loại nấm men nhằm rút ngắn thời gian, tiết
kiệm kinh tế, ngắn gọn, dễ hiểu, thao tác kỹ thuật dễ thực hiện và chính xác.
Từ đó, giúp cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lý do nấm Candida gây ra
nhanh và hiệu quả.
- Đánh giá hiệu quả quy trình mới bằng cách định danh các chủng chuẩn
ATCC và có so sánh với một số quy trình khác.

quả. Đồng thời, giúp người bệnh tiết kiện chi phí và dùng thuốc an toàn.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành phân loại nấm Candida sp bằng kỹ thuật cải
tiến. Và đánh giá độ nhạy cảm các chủng Candida sp bằng cách áp dụng kỹ
thuật khuyếch tán trên thạch thông qua các khoanh giấy kháng sinh chống
12
nấm. Trong đó có sử dụng một số kháng sịnh chống nấm hiện hành và kháng
sịnh chống nấm mới đang được các nhà y học trên thế giới ưa dùng.
Lịch sử các thuốc kháng nấm
Khoảng 40 năm về trước người ta thây có 5 thuốc chống nấm ra đời.
Nhưng khoảng 10 năm trở lại đây( từ năm 2000 đến nay) đã có hơn 8 thuốc
mới ra đời. Điều đó chứng tỏ vi nấm gây bệnh đang là được chú ý bởi ngày
nay nó là một trong những căn nguyên gây bệnh quan trọng và ngày càng gia
tăng, đặc biệt là có thể gây tử vong [26]
Tại Mỹ, năm 1980 tỷ lệ tử vong gây ra bởi các bệnh do vi nấm đứng
hàng thứ 10 trong các nguyên nhân của nhóm bệnh nhiễm trùng nói chung.
Đến năm 1997, tỷ lệ này tăng gấp 3-4 lần và đã vượt lên đứng hàng thứ 7 [37]
Thất bại điều trị do nhiều nguyên nhân liên quan đến các yếu tố như: yếu
tố vật chủ, yếu tố thuốc và vi nấm gây bệnh. Vậy khi nào chúng ta cần phát
hiện hiện tượng đề kháng hay làm thử nghiệm xác định độ nhạy cảm với
thuốc kháng nấm. Có một số khuyến cáo sau đây:
- Nhiễm Candida bề mặt
+ Chỉ những trường hợp thất bại về lâm sàng, không nên sử dụng cho bắt
đầu điều trị.
- Nhiễm Candida spp và Trichosporon spp xâm nhập
+ Nên làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị và khi xuất hiện dấu hiệu
của thất bại điều trị
- Nhiễm Cryptococcus
+ Chỉ khi thấy thất bại điều trị
- Với Amphotericin-B chỉ nên làm khi có vấn đề về điều trị
+ Các trường hợp khác nên thảo luận với các bác sỹ phòng xét nghiệm [26]

các yếu tố thuận lợi làm bệnh lại tái diễn [12]
Việt Nam
- Nguyễn Thị Đào nhiễm Candida đường sinh dục phụ nữ khoẻ mạnh
25-30%, phụ nữ có thai 40-50% [13]
- Phạm Văn Hiển- Nguyễn Duy Hưng: Tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo 17,4%
trên tổng STIs (14)
15
- Đàm Thị Hoà tại Viện Da liễu ( 1996-1998): Tỷ lệ Candida ânm đạo
là 26,2% [5]
- Châu Thị Khánh Trang (2005): Nghiên cứu viêm âm đạo phụ nữ
Chăm: Tỷ lệ nhiễm Candida sp âm đạo 28,9% [15]
- Nguyễn Thị Ngọc Khanh(2001): Viêm âm đạo do Candida sp trên
phụ nữ có thai là 44,9% [20]
- Một nghiên cứu khác ở 80 phụ nữ đến khám thai, phát hiện 14 người
có triệu chứng nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. Sau khi khảo sát tác giả
thấy: Đã tồn tại dai dẳng một kiểu gen của nấm Candida. Kiểu gen này đã thay
đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc chống nấm [35]
- Trần Thị Lợi (2008): Nghiên cứu ở phụ nữ đến khám phụ khoa TP
Cần Thơ: Tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân là 34%, trong đó căn nguyên do
nấm Candida sp chiếm 10%. [16]
- Một số nghiên cứu cho thấy khoảng 20-55% phụ nữ khoẻ mạnh
nhiễm nấm sinh dục không có triệu chứng. Trong số những người có triệu
chứng tiết dịch âm đạo được phân lập chẩn đoán xác định nấm chiếm 29,8%.
- Theo Nguyễn Bích Ngọc: Trong các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục
Candida sp có tỷ lệ tái phát cao nhất [28] Hàng
- Đỗ Thị Hằng (2003): Chủng C.albicans hay gặp nhất(61,8%) và tỷ lệ
nhạy cảm ITR và KET là 76,8%. Còn C.glabrata (23,6%) nhạy cảm KET
53,8% và ITR chỉ là 23,6% (4)
- Nguyễn Thị Xiêm và Cộng sự ( 1975-1978) tình hình nhiễm nấm ở
VN trong những thập niên 70, 80 không thay đổi đáng kể, mặc dù có một số

Thường thì cổ tử cungphủ một lớp màng trắng như màng giả lấy ra dễ dàng
17
Nam giới
- Viêm bao quy đầu: Bệnh nhân thấy ngứa, vết trợt đỏ tươi, giới hạn rõ,
tiết dịch và giả mạc trắng.
- Viêm niệu đạo cấp hoặc bán cấp: Niệu đạo đỏ, phù nề, cảm giác rát
bỏng, tiết nhiều dịch như dây tơ nhầy kèm ít mủ.
Biến chứng
- Nữ giới: Viêm tử cung, vòi trứng, thậm chí dẫn tới vô sinh thứ phát
- Nam giới: Viêm tuyến tiền liệt, túi tinh, mào tinh hoàn v.v…
- Ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, đặc biệt trong trường hợp viêm
nhiễm do chủng nấm kháng thuốc, bệnh dai dẳng hay tái phát.
1.5. Chẩn đoán xác định
1.5.1 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng thực thể
1.5.2 Cận lâm sàng
- Xét nghiệm soi tươi và nhuộm Gram tìm nấm (Quy trình chuẩn)
- Nuôi cấy và định loại nấm ( Quy trình chuẩn)
- Kháng sinh đồ nấm: Kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuyếch tán trên thạch
1.6. Điều trị
- Tại chỗ: Thuốc bôi, thuốc đặt ( Nystatin, Clotrimazol, AB…)
- Toàn thân: thuốc uống (5FC, AB, MZC, KET, ITR, FLU, Voriconazol,
Capofungin…
Các thuốc chống nấm:…
Vai trò Lactobacili trong điều trị viêm âm đạo: khi lactobacilli sụt giảm,
tình trạng viêm âm đạo sẽ dễ xảy ra; cũng như khi có viêm âm đạo, thường sẽ
có thay đổi lactobacilli bất kể nguyên nhân nào gây viêm âm đạo. Khuynh
hướng điều trị viêm âm đạo thường cố gắng tạo môi trường thuận lợi cho
lactobacilli phát triển (58)

2.2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục kèm theo)
2.2.3. Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm phân bố chủng nấm Candida sp
gây bệnh ĐSD
n = Z
2
1-α/2

( )
2
)(
1
ε
p
pp
−
n: cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm phân bố nấm Candida sp ĐSD .
Z
1-α/2
: Hệ số tin cậy 95% (=1,96)
p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Candida sp niêm mạc xét nghiệm dương tính.
ε: giá trị tương đối (=0,1)
Kết quả tính cỡ mẫu là n=385 bệnh nhân
Cỡ mẫu nghiên cứu để xác định độ nhạy cảm chủng nấm với kháng
sinh chống nấm.
n = Z
2
1-α/2


Kết quả KSĐ

Tỷ lệ nhiễm Candida sp
21
Khuyếch tán trên thạch
2.3 Quy trình phân loại nấm Candida spp có cải tiến
Bệnh phẩm
Xét nghiệm trực tiếp(+)
Sabouraud+Chloramphenicol
24-48h, tº=25-30ºC
Khuẩn lạc thuần

Test mầm giá (3h, tº=37ºC)
(1)
Dương tính Âm tính

95% C. albicans Non. albicans

Bột ngô+Tween 80 (48h, tº=25-30ºC)
(2)
Bào tử màng dày+Giả sợi Các hình thái khác (3)
(97%)

CHROM agar Candida
Sơ đồ 4: Cải tiến quy trình phân loại nấm Candida spp
22
C. krusei
C. krusei
C. tropicalis
C. tropicalis

- Bàn phụ khoa
- Mỏ vịt (các kích cỡ)
- Pank, bông thấm nước,
- Găng tay, khẩu trang.
- Thuốc nhuộm Gram, Nacl 9‰, KOH 20%.
- Môi trường Sabouraud +Chloramphenicol+ Actidion
23
- Huyết thanh thỏ( hoặc người)
- Môi truờng lên men và hấp thu đường.
- Môi trường PCB, KIT Auxacolor hãng Bio-rat
2.3.4 Nội dung xét nghiệm
2.3.4.1 Xét nghiệm trực tiếp
* Lấy bệnh phẩm
Mẫu bệnh phẩm tuỳ thuộc vào vị trí thương tổn. Thông thường bệnh
phẩm xét nghiệm tìm nấm Candida là:
- Lưỡi miệng: Dùng dao cùn lấy giả mạc trắng, và dùng tăm bông ngoáy họng
- Da, móng và rãnh quanh móng: Dùng dao cùn cạo thương tổn da nhẵn,
cắt khối sừng mủn dưới móng và cạo rãnh quanh móng.
- Bệnh phẩm là máu: phải tiến hành nuôi cấy
- Bệnh phẩm dịch não tuỷ: ly tâm lấy cặn để soi tươi, nhuộm soi, nuôi cấy
- Nếu là dịch âm đạo trong viêm âm hộ - âm đạo nghi do Candida: Mở
mỏ vịt và lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau.
* Làm tiêu bản
- Bệnh phẩm ở da, niêm mạc lưỡi miệng và móng đem nhỏ KOH 20% và
soi kính hiển vi quang học
- Dịch cùng đồ sau tiến hành nhuộm Gram hoặc soi trong Nacl 9‰
- Dịch não tuỷ:
+ Lấy cặn để nhuộm Gram hoặc soi tươi trong Nacl 9‰
+ Dầm trong mực tàu, để yên tĩnh 2-3 phút
- Đờm: phết tiêu bản nhuộm Gram

mang tính giả định.
25