Thủ tục cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện
hành nghề y tư nhân (do bị mất) đối với các hình
thức khám bệnh chữa bệnh và dịch vụ y tế (trừ
bệnh viện) mã số hồ sơ 148495
a) Trình tự thực hiện:
Bước 1: Nhận hồ sơ
Bước 2: Thẩm định hồ sơ
Bước 3: Trả kết quả tại Sở Y tế
b) Cách thức thực hiện:
- Nộp trực tiếp: mang các giấy tờ có liên quan để đối chiếu tại Sở Y tế
- Nếu nộp bằng đường bưu điện hoặc uỷ quyền: thành phần hồ sơ theo quy định
c) Thành phần, số lượng hồ sơ:
- Thành phần hồ sơ bao gồm:
- Đơn xin cấp lại chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y và trang thiết bị y tế tư
nhân
- Số lượng hồ sơ: 01(bộ)
d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp pháp.
e) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
f) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Y tế
g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: giấy chứng nhận
h) Lệ phí (nếu có):
Phí thẩm định tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề đối với cơ sở y tế tư nhân:
- Nhà Hộ sinh: 400.000
- Phòng khám:
Đa khoa: 300.000
Chuyên khoa: 240.000
Chẩn trị y học cổ truyền: 200.000
- Trung tâm kế thừa, ứng dụng y dược học cổ truyền: 400.000 đ
- Cơ sở dịch vụ y tế:
i. Cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng, đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp:
80.000đ

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
……… ………

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN
(Áp dụng cho các cá nhân, tổ chức hành nghề Y (các phòng khám chuyên khoa, nhà
hộ sinh, dịch vụ làm răng giả, dịch vụ tiêm chích thay băng, dịch vụ kính thuốc);
Y học cổ truyền (phòng chẩn trị y học cổ truyền)

Kính gửi: Sở Y Tế Tỉnh Bình Phước.

Tên tôi là (viết chữ in hoa):……………… ……………………Năm sinh:…… ………
Địa chỉ thường trú:……………… …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Điện thoại (cố định):…… …………….điện thoại (di động):………… …….
Bằng cấp chuyên môn:…………… ………………… … ……………….
Sau khi nghiên cứu các quy định của luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề
y, dược tư nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan.
Tôi đề nghị Sở y tế cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề.
Loại hình hành nghề:………… …………… ……………….……………….……
Thời gian hành nghề (trong giờ hay ngoài giờ):………………………… ………
Địa điểm hành nghề: số nhà tổ (đội) thôn(ấp)
xã (phường) huyện (thị xã) tỉnh Bình Phước
Sau khi được cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề, tôi xin cam đoan thực hiện
đầy đủ các quy định của Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y, dược tư
nhân và các văn bản quy phạm pháp luật khác về y tế có liên quan. Mọi việc làm sai trái
trong hành nghề, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nhà nước.
Hồ sơ gửi kèm:
1 Bản sao công chứng Chứng chỉ hành nghề y, dược tư nhân.
2 Bản sao công chứng Giấy chứng nhận đăng Ký kinh doanh.

………………………………………………………………………………………………
…………………… ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……… ……………………………………………………………………………………
III/ CỞ SỞ VẬT CHẤT KÝ THUẬT:
1/ Diện tích cơ sở:
- Phòng bố trí hành nghề: Diện tích………….m2, chiều cao:…… ………m.
- Trần nhà bằng:……….…….Nền nhà bằng:…… ….tường nhà:….…….…
2/ Trang bị điện nước:
- Ánh sáng:…………………… …
- Nước sạch phục vụ:……………………

Bình Phước, ngày ………tháng………năm……….
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
……… ………
BẢN CAM KẾT THỰC HIỆN PHÁP LỆNH GIÁ

Tôi tên là:…………………………… ………………………………
Địa chỉ thường trú:…………………………… ………………………………
………………………………………………………………………………………
Chứng minh nhân dân số:… …… cấp ngày:….……………… tại……………
Trình độ chuyên môn:……………………….… …………… ……………
Đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề:……………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Pháp