TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI

ðÀM TRỌNG NGHĨA NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số : 60.72.53 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
Ts. Lê Minh Kỳ


HÀ NỘI 2009
Lời cảm ơn!
Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, ñến nay tôi ñã hoàn thành luận
văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình ñào tạo cao học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- ðảng uỷ, Ban giám hiệu, khoa sau ñại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trường
ñại học Y Hà nội ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.
- ðảng uỷ, Ban giám ñốc Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương ñã giúp ñỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh viện.
- ðảng uỷ, Ban giám ñốc, Khoa ngoại Bệnh viện U bướu Hà nội ñã quan tâm
tạo mọi ñiều kiện cho tôi trong suốt quá trình ñi học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Ts. Nguyễn ðình Phúc – Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy ñã tận
tâm dạy dỗ, ñóng góp nhiều ý kiến quí báu và dìu dắt tôi từng bước trong quá
trình thực hiện luận văn này.
- PGS.Ts. Nguyễn Tấn Phong– Phó chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng. Thầy
ñã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập.
- Ts. Lê Minh Kỳ - Thầy ñã dạy dỗ, dìu dắt tôi dạy cho tôi nghiên cứu khoa
học và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực
hiện ñề tài.


LỜI CAM ðOAN

“ Tôi xin cam kết ñây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa
từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”.

Tác giả ðàm Trọng Nghĩa


g
gt
t
h
h
ư
ưt
t
h
h
a
a
n
n
h
hq
q
u
u
ả
ả
h
h
a
a
i
it
t
r
r
o
o
n
n
g
gc
c
á
á
c
c
u
uc
c
ổ
ổs
s
a
a
u
uu
u
n
n
g
gt
t
h
h

.
.T
Tuổi hay gặp từ 45 ñến 65, ñặc biệt là 60 tuổi [7]. Bệnh gặp cả hai
giới, nam gấp 4-9 lần nữ tùy theo nghiên cứu của từng tác giả. Ở Việt Nam, nam
giới chiếm ña số với tỷ lệ trên 90% [2]. Bệnh nhân thường không chú ý ñến các
triệu chứng sớm của bệnh, nên thường ñến khám ở giai ñoạn muộn (T3, T4) với
tỷ lệ 80% [1]. Nhiều khi bệnh nhân ñến khám ñã có di căn hạch. Trong ñó hạch
cổ sờ thấy ñược chiếm từ 20% - 65% [6].
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn ñoán và tiên
lượng ung thư vùng ñầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh
ñã không còn ở giai ñoạn sớm. ðặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích
thước lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu.
Vị trí di hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị
trí càng thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch
di căn thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm
sàng và tiến hành một số xét nghiệm cần thiết ñể phát hiện sớm khối u cũng như
các hạch di căn có giá trị rất cao trong việc ñiều trị bệnh [11].
Ung thư thanh quản ñòi hỏi chiến lược ñiều trị gồm nhiều biện pháp khác
nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài
việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.
Nạo vét hạch cổ ñã ñược nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. ðã có nhiều phương
pháp nạo vét hạch cổ. Trước ñây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét
hạch cổ tiệt căn kinh ñiển. Phương pháp này có ưu ñiểm là lấy bỏ triệt ñể các
hạch di căn từ nhóm I ñến nhóm V cùng với cơ ức ñòn chũm, tĩnh mạch cảnh
trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược ñiểm

- 3 -

Chương I
TỔNG QUAN

1.1. LỊCH SỬ NẠO VÉT HẠCH CỔ TRONG ðIỀU TRỊ UNG THƯ
THANH QUẢN
1.1.1. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong ñiều trị ung thư thanh quản trên thế
giới
- Năm 1906, lần ñầu tiên việc lấy bỏ hạch bạch huyết vùng cổ cả khối ñược
Crile mô tả [36].
- Năm 1933, Blaire và Brown giới thiệu cách lấy bỏ thần kinh XI trong
phẫu thuật nạo vét hạch cổ. Sau này Martin ñã thành công trong việc lấy bỏ thần
kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm cả khối ñể ñảm bảo lấy bỏ toàn
bộ hệ bạch huyết vùng cổ. Phương pháp này ñược gọi là nạo vét hạch cổ tiệt căn
[36].
- Năm 1963, Suarez ñưa ra kỹ thuật chỉ lấy bỏ mô liên kết ở vùng cổ trong
phẫu thuật NVHC, bảo tồn tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức ñòn chũm và tuyến dưới
hàm. Năm 1967, kỹ thuật này ñược Miodonski và Bocca phát triển thành nạo vét
chức năng (Tức là lấy tất cả các nhóm hạch nhưng giữ lại XI, tĩnh mạch cảnh
trong, cơ ức ñòn chũm) [57].
- Năm 1989, Medina ñưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn
lọc và nạo vét mở rộng [71].
- Năm 1991, Robin và cộng sự ñã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” ñể
phân biệt những bệnh nhân ñược bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch
[63].

1.2.1. Giải phẫu ứng dụng vùng cổ liên quan ñến nạo vét hạch
Giải phẫu vùng cổ rất phức tạp, vùng này chiếm nhiều bệnh lý quan trọng
trong phẫu thuật ñầu mặt cổ. Vì vậy việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu vùng cổ rất
cần thiết ñối với các phẫu thuật viên trước khi tiến hành phẫu thuật [28].
Cổ là vùng nối liền ñầu với thân mình, cửa ngõ của ñường thở và ñường
ăn. Nó bao gồm rất nhiều thành phần quan trọng như: mạch máu, thần kinh,
thanh- khí quản, thực quản, hệ thống bạch huyết dày ñặc, tuyến giáp, tuyến cận
giáp [14].
- 5 -

1- Cơ bám da cổ
Chi phối bởi nhánh cổ của thần kinh VII, chức năng chính là căng da vùng
cổ, giảm ñộ lõm giữa cằm và cổ, giúp cơ mặt thể hiện bằng cách kéo góc miệng
lên, tăng thêm khẩu kính ñường thở, làm giảm áp lực của tĩnh mạch cổ nông khi
máu tĩnh mạch ñi qua cổ [14]. Hình 1.1: Giải phẫu vùng cổ (nhìn phía trước) [62]
2- Cơ ức ñòn chũm
Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng chính làm cho ñầu quay về
bên co cơ và nghiêng về phía vai cùng bên.
- Liên quan với tĩnh mạch cảnh ngoài, thần kinh Tai lớn, thần kinh XI ñược
bộc lộ ở vị trí nông nhất của tam giác cổ sau [59].
- Bờ sau của cơ ức ñòn chũm tượng trưng cho bờ sau của nhóm hạch cổ II
ñến IV, và bờ trước của nhóm V. Mốc tìm giới hạn sau trong nạo vét hạch chọn
lọc. Nó có thể ñược cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].
- Cơ ức ñòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.

5- Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. ðây ñược coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng ñầu mặt cổ. Rất nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài cơ nhị
thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ung
thư thanh quản hạ họng. Hay cắt bỏ cả tuyến dưới hàm trong nạo vét hạch vùng
của ung thư họng miệng, ñáy lưỡi [9].
- Bụng sau cơ nhị thân nằm ngay trên các nhánh của ñộng mạch cảnh ngoài,
thần kinh XII, ñộng mạch cảnh trong và tĩnh mạch cảnh trong. Thần kinh XI ñi
ngay trên tĩnh mạch cảnh trong và ngay dưới cơ nhị thân gặp ở 70% bệnh nhân
[69], [75].
- Bụng trước cơ nhị thân là ranh giới phân chia tam giác dưới hàm và tam
giác dưới cằm. ðây là mốc quan trọng ñể bóc tách hạch trên cân nông nhằm
ñảm bảo nạo vét hạch an toàn vùng tam giác dưới hàm [28].

Hình 1.3: Cơ nhị thân [18]
- 8 -

6- Nhánh bờ hàm dưới của thần kinh VII
Nhánh bờ hàm dưới là một nhánh của thần kinh VII. Nó chi phối cơ hạ
góc miệng, cơ cằm, cơ vòng môi [14].
Khi rạch lớp nông của cân cổ sâu cần phải xác ñịnh nhánh hàm dưới của
thần kinh VII, thần kinh này nằm phía trước dưới của góc hàm 1cm, sâu hơn ñối
với lớp nông của cân cổ sâu. Cân này bọc tuyến dưới hàm và nông hơn lớp vỏ
của ñộng mạch mặt trước. Người ta thường bóc tách lấy thần kinh này hoặc thắt
tĩnh mạch dưới hàm dưới (thuộc tĩnh mạch mặt) thấp hơn sau ñó lật lên ñể bảo vệ


Hình 1.6: ðám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và Ống ngực [71]
- 10 -

Những nhánh của ñám rối cổ ñược tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ ñược tách ra ở lớp sâu của cơ ức ñòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi
nạo vét hạch tiệt căn ñể tránh tổn thương ñám rối cổ và thần kinh hoành. Thần
kinh hoành chi phối vận ñộng cơ hoành [84].
9- Thần kinh Tai lớn
Là nhánh lưng của thần kinh C
2
- C
3
thuộc ñám rối cổ nông. Xuất hiện ở
vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức ñòn chũm, ñi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức ñòn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt
sau vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi
mổ gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bị
tổn thương trong khi phấu thuật gây tê bì, giảm cảm giác da [13], [49]. Hình 1.7: Các thần kinh cảm giác vùng cổ [62]
10- Thần kinh XII
Là thần kinh vận ñộng cho lưỡi, thoát ra khỏi sọ gần lỗ cảnh ñi phía dưới
tĩnh mạch cảnh trong và phía trên ñộng mạch cảnh ngoài. Vòng xuống sau dưới

ðộng mạch giáp trên là nhánh bên của ñộng mạch cảnh ngoài. Nó ñi vào
cực trên của tuyến giáp và ở ñây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn ñộng mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc ñể bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].
13- Tĩnh mạch cảnh trong
ðặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số ñó có vài
nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng
trong quá trình phẫu tích ñể tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất
máu rất nhiều [35]. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo
vét triệt ñể. Tĩnh mạch cảnh trong có thể ñược thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt
căn cùng với cơ ức ñòn chũm [79].
- 13 -

14- Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có ñường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và
ra ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau ñộng mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới
nằm phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía
trước các ñốt sống cổ 1, 2, 3. Nó ñược phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước
sống. Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng
2 cm, cực dưới ñi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42].
ðầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi ñi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên [52].
1.2.2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm.

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]

- 15 -

• Chuỗi hạch nông
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lưu thứ phát như ñã nói ở nhóm cảnh sâu.
Nhóm hạch nông là nhóm dưới cằm, cổ nông, dưới hàm, nhóm thần kinh XI và
nhóm trước cơ nâng vai.
Nhóm hạch dưới cằm dẫn lưu cho vùng cằm, vùng môi dưới, ñầu lưỡi và
phía trước của miệng, sau ñó ñổ vào những hạch dưới hàm. Hạch dưới cằm dẫn
lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau ñó ñổ vào nhóm cảnh
trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh
ngoài nhận dẫn lưu từ da vùng mặt ñặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau
tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, ñổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch
nằm ở trong tam giác sau ñi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng ñỉnh và
chẩm của da ñầu. Những hạch cao ñổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những
hạch thấp thì ñổ vào hạch trên ñòn [18].
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. ðây thường
là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên ñòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này ñổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên ñòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63].

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]
- 16 -

1.2.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center


- 17 -

Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và ñộng
mạch cổ ngang.
Giới hạn trước: bờ sau cơ ức ñòn chũm. Phía sau: bờ trước cơ thang. Phía
dưới xương ñòn. Bụng dưới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: hạch chạy dọc ñộng mạch cổ ngang.
Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn, quanh khí quản.
Giới hạn ngoài: bao cảnh. Phía trên: xương móng. Phía dưới: hõm thượng ñòn
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP NẠO VÉT HẠCH CỔ
1.3.1. ðường rạch trong phẫu thuật nạo vét hạch cổ
Có rất nhiều ñường rạch ñược mô tả trong y văn. Mỗi loại ñều có ưu và
nhược ñiểm riêng. Trên thực tế ñường rạch hình chữ U nối hai mỏm chũm hai
bên chạy dọc bờ trước cơ ức ñòn chũm, chạy ngang trên hõm ức khoảng hai
khoát ngón tay. ðó là ñường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai
bên [16], [65]. Hình 1.13: ðường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét hạch cổ 2 bên [71]
- 18 -

1.3.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay
Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật ðầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng

thường ñược ñặt ra trong cuộc mổ. Thần kinh XI ñược bảo tồn khi phẫu thuật viên
thấy rõ thần kinh chưa bị xâm lấn, bóc tách dễ dàng ra khỏi cấu trúc xung quanh.
• Týp II: giữ lại thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong hoặc giữ lại
thần kinh XI và cơ ức ñòn chũm

Hình 1.16: Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên týp II [72]
NVHC cải biên týp II ít ñược tiến hành. Thường ñược áp dụng trong tình
huống ung thư hạ họng, ung thư thanh quản với di căn hạch ở dưới 1/3 giữa cơ
ức ñòn chũm.