TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO

BỘ Y

ĐÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ THANH QUẢN

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số

: 60.72.53

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: Ts.
Lê Minh Kỳ

HÀ NỘI 2009


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÀM TRỌNG NGHĨA

NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG DO
NẠO VÉT HẠCH CỔ Ở BỆNH NHÂN

- PGS.Ts. Nguyễn Văn Hiếu - Chủ nhiệm bộ môn ung thư. Thầy đã cho tôi
những ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn.
- Ts. Phạm Tuấn Cảnh - Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn
thành tốt luận văn này.
- Ts. Luơng Minh Hương - Cô đã dạy dỗ tôi học tập và cho nhiều ý kiến
đóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn..


- Ts. Phạm Trần Anh, Ts. Tống Xuân Thắng, Ths. Nguyễn Tiến Hùng, Ths.
Nguyễn Quang Trung và các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng đã cho
nhiều ý kiến đóng góp để tôi hoàn thành tốt luận văn này.
- Ts. Trần đăng Khoa – Giám đốc bệnh viện U Bướu Hà Nội đã quan tâm tạo
mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình đi học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, các cán bộ nhân
viên Khoa U bướu bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đã trực tiếp dìu dắt tôi
từng bước trên con đường thực hành chuyên môn và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu. Xin được cảm ơn Hội những bệnh nhân cắt thanh quản Miền Bắc
đã giúp đỡ, cộng tác để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn vợ, hai con và toàn thể người thân trong gia đình đã
luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó
khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày
hôm nay.
Hà nội, ngày 28 tháng 09 năm 2009.

Đàm Trọng Nghĩa


Lời cam đoan

thấy được chiếm từ 20% - 65% [6].
Hạch cổ là một trong những dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên
lượng ung thư vùng đầu cổ. Khi khám lâm sàng thấy hạch cổ có nghĩa là bệnh đã
không còn ở giai đoạn sớm. đặc biệt là những hạch xuất hiện sớm, kích thước
lớn, số lượng nhiều, vị trí càng xa khối u nguyên phát thì tiên lượng xấu. Vị trí di
hạch di căn cũng có giá trị tiên lượng bệnh. Nhóm hạch bị di căn có vị trí càng
thấp thì tiên lượng càng xấu, nhất là các nhóm IV và V [4], [19]. Hạch di căn
thấp hơn màng giáp móng thì tiên lượng càng xấu. Vì vậy việc khám lâm sàng và
tiến hành một số xét nghiệm cần thiết để phát hiện sớm khối u cũng như các hạch
di căn có giá trị rất cao trong việc điều trị bệnh [11].
Ung thư thanh quản đòi hỏi chiến lược điều trị gồm nhiều biện pháp khác
nhau như: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và những biện pháp hỗ trợ khác [26]. Ngoài
việc cắt bỏ khối u thì nạo vét hạch cổ là một phần rất quan trọng của phẫu thuật.
Nạo vét hạch cổ đã được nghiên cứu và tiến hành từ rất lâu. đã có nhiều phương
pháp nạo vét hạch cổ. Trước đây người ta thường sử dụng phương pháp nạo vét
hạch cổ tiệt căn kinh điển. Phương pháp này có ưu điểm là lấy bỏ triệt để các
hạch di căn từ nhóm I đến nhóm V cùng với cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh
trong, thần kinh XI thành một khối. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm


làm tổn thương gây mất chức năng vùng cổ và vai, ảnh hưởng nhiều đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân [20], [23].
Ngày nay, với sự phát triển khoa học kỹ thuật có rất nhiều phát hiện mới
trong việc tìm hiểu bản chất ung thư, cũng như có nhiều cải tiến trong phẫu thuật
nạo vét hạch cổ. Song vẫn còn nhiều biến chứng có thể gặp như chảy máu, rò
ống ngực, biến chứng thần kinh...Các biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tình
trạng bệnh và chi phí điều trị, thậm chí có những di chứng vĩnh viễn và có thể
dẫn đến tử vong.
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch cổ đang
ngày càng được thực hiện rộng rãi. đặc biệt là các phương pháp nạo vét hạch cổ

trong, cơ ức đòn chũm) [57].
- Năm 1989, Medina đưa ra phân loại giữa nạo vét chức năng, nạo vét chọn
lọc và nạo vét mở rộng [71].
- Năm 1991, Robin và cộng sự đã dùng thuật ngữ “NVHC chọn lọc” để phân
biệt những bệnh nhân được bảo tồn một nhóm hạch hoặc nhiều nhóm hạch [63].
- Năm 1997, Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Mỹ đã chính thức thống
nhất các thuật ngữ NVHC. đến nay NVHC đã được áp dụng ở nhiều trung tâm
ung thư đầu cổ [83].


1.1.2. Lịch sử nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản tại Việt
Nam
- Năm 2000, Trần Phan Chung Thuỷ và cộng sự nghiên cứu hạch cổ trong
ung thư thanh quản tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh Viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu
đánh giá đặc điểm lâm sàng và giai đoạn của bệnh [22].
-

Năm 2002, Lê Anh Tuấn nghiên cứu hình thái lâm sàng và mô bệnh học

của hạch cổ trong ung thư thanh quản và hạ họng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương [27].
- Năm 2002, Bùi Viết Linh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều
trị ung thư thanh quản bằng phẫu thuật và tia xạ [11].
-

Năm 2003, đặng Thị Xuân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu

âm, mô bệnh học hạch vùng cổ [29].
- Năm 2004, Phạm Thắng nghiên cứu tai biến và di chứng tổn thương thần
kinh XI của NVHC tiệt căn ở bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng [20].

lọc. Nó có thể được cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn [62].
- Cơ ức đòn chũm là một mốc giải phẫu quan trọng trong bộc lộ bó cảnh.


3- Cơ vai móng
Thần kinh chi phối là nhánh của rễ trên quai cổ (Ansa cerilalis C1- C3).
Chức năng: kéo xương móng xuống dưới, được nâng lên trong động tác nuốt,
tăng cường cho cân cổ sâu trong khi hít thở sâu, ngăn tình trạng xẹp phần mềm
khi phẫu thuật. đây là mốc giải phẫu quan trọng khi nạo vét hạch ở vùng IV.
Bụng dưới của cơ này nằm ngay trên tĩnh mạch cảnh trong, nằm giữa nhóm
hạch III và IV trước khi lên bám vào xương móng [28]. Phẫu thuật trên cơ vai
móng giúp bảo tồn các nhánh đám rối cổ, thần kinh hoành và tĩnh mạch cảnh
trong. Trong NVHC chức năng, lấy cơ vai móng làm mốc, nạo vét hạch nhóm II,
III, IV [56].

Hình 1.2: Thiết đồ vùng cổ ngang đốt sống cổ 6 [18]
4- Cơ thang
- Cơ căng từ ụ chẩm sau và gáy dọc theo mép sau của cổ và đến tận 1/3 sau
của xương đòn 2 bên.


- Thần kinh chi phối là thần kinh XI. Chức năng: nâng và quay xương bả vai
về phía trước, và giúp cho việc nâng cánh tay lên trên đầu, giữ cho vai khi tay
vác nặng [14].
5- Cơ nhị thân
- Thần kinh chi phối: nhánh cằm móng của thần kinh V3 và thần kinh VII.
Chức năng là kéo hàm xuống và nâng xương móng lên. đây được coi là một
trong những mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật vùng đầu mặt cổ. Rất nhiều
cấu trúc giải phẫu quan trọng sẽ an toàn nếu ta phẫu thuật ở phía ngoài cơ nhị
thân. Cơ nhị thân là mốc giải phẫu trong nạo vét hạch nhóm I, II, III trong ung



Hình 1.5: Thần kinh XI [3]
Thần kinh XI thoát ra khỏi mặt sau cơ ức đòn chũm ở phía sau của điểm
Erbs (điểm thần kinh Tai lớn đi vòng qua cơ ức đòn chũm và đi qua tam giác sau
vùng V). Phân nhánh khoảng 5cm trên xương đòn, thần kinh XI chui vào bờ
trước cơ thang [85]. Chức năng của thần kinh XI là chi phối vận động cho cơ ức
đòn chũm và cơ thang. Chức năng của cơ thang là đỡ tay và quay tay. Chức năng
cơ ức đòn chũm giúp quay cổ và giữ tư thế cổ[82].
8- đám rối cổ và thần kinh hoành
đám rối cổ thoát ra ở các lỗ ngang của đốt sống cổ nằm giữa cơ bậc thang
trước và giữa. đi sâu về phía dưới xương đòn, đi dưới bụng sau cơ vai móng.
động tĩnh mạch cổ ngang nằm ngay trên đám rối này. Thần kinh hoành nằm ở
trên mặt cơ bậc thang trước.

Hình 1.6: đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh hoành và Ống ngực [71]


Những nhánh của đám rối cổ được tách ra phía sau khi phẫu tích nạo vét
hạch chọn lọc. Một số nhánh cổ được tách ra ở lớp sâu của cơ ức đòn chũm và
phẫu tích xuống mặt bên của cơ bậc thang giữa. Những nhánh này chỉ cắt khi nạo
vét hạch tiệt căn để tránh tổn thương đám rối cổ và thần kinh hoành. Thần kinh
hoành chi phối vận động cơ hoành [84].
9- Thần kinh Tai lớn
Là nhánh lưng của thần kinh C 2 - C3 thuộc đám rối cổ nông. Xuất hiện ở
vùng cổ bên từ bờ sau cơ ức đòn chũm, đi chếch lên trên ra trước về phía tuyến
mang tai. Thần kinh Tai lớn nằm ở mặt nông cơ ức đòn chũm chia nhánh trước
và sau chi phối cảm giác da vùng tuyến mang tai, góc hàm, ống tai ngoài mặt sau
vành tai và vùng mỏm chũm. Thần kinh Tai lớn thường bị cắt bỏ trong khi mổ
gây mất cảm giác vùng da nó chi phối. Trường hợp không bị cắt bỏ có thể bị

cực trên của tuyến giáp và ở đây liên quan với thần kinh thanh quản trên. Vì vậy
việc bảo tồn động mạch này có ích không chỉ trong việc nhận dạng cực trên của
tuyến giáp mà còn là mốc để bảo tồn thần kinh thanh quản trên [28].
13- Tĩnh mạch cảnh trong
đặc thù của tĩnh mạch này là có nhiều nhánh bên và trong số đó có vài
nhánh lớn. l nhánh quan trọng nhất là tĩnh mạch mặt chung. Nên thận trọng trong
quá trình phẫu tích để tránh tổn thương những nhánh nhỏ vì có thể gây mất máu
rất nhiều [35]. Tổ chức liên kết quanh tĩnh mạch cảnh trong là vùng cần nạo vét
triệt để. Tĩnh mạch cảnh trong có thể được thắt, cắt bỏ trong nạo vét hạch tiệt căn
cùng với cơ ức đòn chũm [79].


14- Hạch giao cảm cổ
Hạch giao cảm cổ trên có đường kính trên dưới hơi chếch xuống dưới và ra
ngoài. Ở trên cao, nằm ngay sau động mạch cảnh trong, còn khi xuống dưới nằm
phía sau tĩnh mạch cảnh trong. Từ trên xuống dưới, hạch này nằm phía trước các
đốt sống cổ 1, 2, 3. Nó được phủ bằng một chẽ cân tách ra từ cân trước sống.
Bình thường hạch giao cảm cổ trên có cực trên nằm cách lỗ chẩm khoảng
2 cm, cực dưới đi xuống tới tận ngang mức góc hàm [42].
đầu tận trên của hạch giao cảm cổ trên nằm ở phía trong của các thần kinh
IX, X, XI. Khi đi xuống phía dưới, bắt chéo phía sau ngoài thần kinh X và thần
kinh thanh quản trên [52].
1.2.2. Giải phẫu phân vùng hạch cổ và phân nhóm.

Hình 1.10: Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [36]
Vùng cổ có khoảng 200 hạch bạch huyết, chiếm 30% tổng số hạch trong cơ
thể [7], [22]. Trước đây, cách lấy bỏ hạch cổ di căn chỉ là tìm và nhặt hạch. Cách
này có ba nhược điểm là dễ làm vỡ vỏ hạch, bỏ sót những hạch di căn vi thể và
kéo dài thời gian phẫu thuật. để khắc phục, người ta tìm cách phân vùng hạch để
thuận lợi cho định khu hạch di căn trên lâm sàng và triệt để trong phẫu

lưu của môi trên và bờ ngoài môi dưới, phần thấp của sàn mũi, phía trước của
miệng và da của vùng má. Những hạch dưới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh
trên của chuỗi sâu. Những hạch cổ nông nằm theo dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài
nhận dẫn lưu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến phía sau tai,
hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao. Hạch nằm
ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lưu của vùng đỉnh và chẩm
của da đầu. Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch
thấp thì đổ vào hạch trên đòn [18].
Những hạch của tam giác cổ trước nhận dẫn lưu từ ống ngực. đây thường là
vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (như là dạ dày)…Hạch trên đòn nhận dẫn lưu
từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI. Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh
mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải [15], [63].

Hình 1.12: Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [62]


1.2.3. Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ được
chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả ở Memorial Sloan Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc sử dụng
rộng rãi trên thế giới. Hạch cổ được chia làm 6 nhóm: [35], [36], [72]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm và dưới hàm.
- Nhóm Ia: Tam giác dưới cằm. Giới hạn bụng trước cơ nhị thân, xương
móng và đường giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dưới hàm. Giới hạn là thân xương hàm dưới, bụng
trước và bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên
Giới hạn trước: bờ ngoài cơ ức móng. Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chũm.
Phía trên: nền sọ. Phía dưới: ngang mức xương móng (mức phân đôi của động
mạch cảnh chung). Nhóm này được chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
Nhóm III: Hạch cảnh giữa

khoát ngón tay. đó là đường rạch thích hợp cho cắt bỏ thanh quản và NVHC hai
bên [16], [65].

Hình 1.13: đường rạch da chữ U cắt thanh quản – nạo vét hạch cổ 2 bên [71]


1.3.2. Các phương pháp nạo vét hạch cổ hiện nay
Phân loại NVHC theo Hội phẫu thuật đầu Cổ và ung thư Tai Mũi Họng
Mỹ (1991) chia ra 4 loại NVHC chính: [12], [35], [43]
a.Nạo vét hạch cổ tiệt căn

Hình 1.14: Nạo vét hạch cổ tiệt căn [72]
NVHC tiệt căn là phẫu thuật kinh điển, cơ bản, là phẫu thuật tiêu chuẩn
điều trị hạch cổ di căn ung thư.
NVHC tiệt căn bao gồm lấy bỏ hết cấu trúc lympho của nhóm hạch I-V,
kèm theo thần kinh XI, cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong, tuyến dưới hàm.
Không bao gồm hạch sau tai, hạch vùng dưới chẩm, hạch quanh tuyến mang tai,
hạch cơ mút, hạch sau và quanh khí quản [41].
Dù vậy trong phẫu thuật nạo vét hạch phẫu thuật viên nên bảo tồn chức
năng cho bệnh nhân. Nhằm giữ những cấu trúc chưa bị xâm lấn như thần kinh
XI. Dĩ nhiên bảo tồn đó không ảnh hưởng tới tính triệt để làm sạch các tổ chức
liên kết có nguy cơ thâm nhiễm tế bào ung thư. Bảo tồn cơ ức đòn chũm và tĩnh
mạch cảnh trong trên bệnh nhân có hạch cổ di căn sờ được là không nên, trừ
trường hợp hạch di căn do ung thư tuyến giáp [60], [66].
b. Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên
NVHC cải biên bao gồm lấy bỏ các cấu trúc lympho có giữ lại 1 hay nhiều
cấu trúc không phải mô lympho: thần kinh XI, tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn
chũm [72].