1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bƣớu cổ và các rối loạn do thiếu iốt từ lâu đã trở thành mối quan
tâm có tính toàn cầu. Hậu quả của các rối loạn do thiếu iốt ngoài việc gây
bƣớu cổ còn dẫn đến những biến chứng nặng nề khác nhƣ thiểu năng trí tuệ,
chậm phát triển thể chất, tinh thần Ảnh hƣởng lâu dài đến thế hệ và sự
phát triển của mỗi quốc gia.
Việt Nam là một nƣớc nằm trong vùng bị thiếu iốt, theo kết quả điều
tra dịch tể học năm 1993 của tổ chức Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc
(UNICEF) và Bệnh viện Nội tiết Trung Ƣơng thì 94 % số dân Việt Nam có
nguy cơ bị mắc các rối loạn do thiếu iốt, trong đó 16 % thiếu nặng, 45 %
thiếu vừa và 23 % thiếu nhẹ, chỉ có 6 % không bị thiếu. Bệnh bƣớu cổ và
các rối loạn do thiếu iốt là vấn đề y tế -xã hội của nƣớc ta , thanh toán đƣợc
các rối loạn này sẽ đem lại sức khỏe, nâng cao sự phát triển trí tuệ và thể
chất của cả cộng đồng, nhằm góp phần thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã
hội. Do đó bổ sung iốt cho cơ thể con ngƣời là một vấn đề xã hội có tính
cấp bách. Việc bổ sung iốt cho cơ thể bằng nhiều hình thức, nhƣng hình
thức trộn iốt vào muối ăn (muối iốt) là biện pháp phù hợp nhất cho toàn dân
[9]. Trƣớc tình hình đó Thủ tƣớng chính phủ nƣớc Cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam đã ra quyết định số 481 - TTg ngày 8 tháng 9 năm 1994 về
việc "Tổ chức và vận động toàn dân dùng muối iốt", và coi muối iốt nhƣ là
thuốc phòng bệnh. Quyết định thực hiện trên phạm vi toàn quốc và Chƣơng
1/ Xác định tỷ lệ mắc bệnh bướu cổ ở học sinh từ 8 - 10 tuổi tại thành
phố Tam Kỳ, tỉnh Quảng Nam năm 2009.
2/ Đánh giá mức iốt niệu trung vị.

4
cách dùng muối trộn iốt vào năm 1833 và đƣợc thử ở Pháp.
Năm 1846 Pre-vôt và Ma-phô-ni là những ngƣời đầu tiên đề ra thuyết
thiếu iốt là nguyên nhân gây ra bệnh bƣớu cổ địa phƣơng. Sa-tanh, một nhà
hóa học Pháp đã định lƣợng iốt trong đất, nƣớc, thực phẩm ở nhiều vùng và
chứng minh, tần suất mắc bệnh bƣớu cổ tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt ở
môi trƣờng xung quanh.
Năm 1895 Bô-man đã chiết xuất từ tuyến giáp, một chất mà ông gọi
là "Thyroiodim" có chứa 10% iốt. Năm 1899 Ô-xoan tách ra đƣợc chất
Thyreoglobulin. Năm 1919 Ken-dơn tách riêng chất Thyronin dƣới dạng
tinh thể, và năm 1926 Ha-sing-tơn tổng hợp đƣợc Thyronin.
Phƣơng pháp phòng bệnh bƣớu cổ hiện nay bằng muối iốt dựa trên
công trình nghiên cứu của Ma-ri-nơ và Kim-ban ở Mỹ (Michigan) năm
1924. Sau 5 năm, tỷ lệ mắc bệnh bƣới cổ từ 38,6% hạ xuống còn 9%.
Sau năm 1950, việc nghiên cứu và tổ chức chống bƣớu cổ phát triển ở
nhiều nƣớc Châu Âu. Thiếu iốt đƣợc chứng minh là nguyên nhân gây bệnh
bƣớu cổ, nhiều phƣơng pháp hoạt động tuyến giáp ra đời. Đến năm 1970
định nghĩa mới về bệnh đần độn đƣợc công nhận. Công cuộc phòng chống
bƣớu cổ và đần độn bƣớc vào giai đoạn phát triển mới. Nhiều vùng thiếu iốt
đã đƣợc phát hiện cùng với những hậu quả của nó ở hầu hết các nƣớc trên
thế giới. 6 Ở Việt Nam trong các tài liệu y học cổ truyền đã nói tới phƣơng pháp
chữa bệnh bƣớu cổ từ thế kỷ 19, đã có một số báo cáo về bệnh này ở vùng
núi và đồng bằng ngập nƣớc phía Nam. Công trình nghiên cứu đầu tiên về
bệnh bƣớu cổ và đần độn do Trần Kiêm Phán báo cáo năm 1990. Năm 1950
trong luận án của mình - Lê Đức Vân đã báo cáo sự phân bố có tính chất

Số ngƣời mắc
bƣớu cổ
(triệu ngƣời)
Số ngƣời mắc
đần độn rõ rệt
(triệu ngƣời)
Châu Phi
550
181
86
1,1
Châu Mỹ
727
168
63
0,6
Trung Đông
406
173
93
0,9
Châu Âu
847
141
97
0,9
Đông Nam Á
1.355
486
176

phải bỏ học.
Năm 1994 Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã tổ chức điều tra trên
diện rộng 199 trƣờng thuộc 199 huyện của 34 tỉnh miền núi và có miền núi.
Tổng số có 84.929 em học sinh từ 6 - 14 tuổi đƣợc khám và lấy mẫu nƣớc
tiểu. Mỗi mẫu khám trên 400 em (400 - 500) và lấy 50 mẫu nƣớc tiểu để
định lƣợng iốt niệu. Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc bƣớu cổ trung bình là 27,1%
(độ I: 26,5%; độ II: 0,6%).
- Tỷ lệ bƣớu cổ theo nhóm tuổi nhƣ sau:
 6 - 7 tuổi: 19,2%
 8 - 11 tuổi: 26,8%
 12 - 14 tuổi: 31,3%
- Tỷ lệ bƣớu cổ theo giới nhƣ sau: Nam: 25%, Nữ: 29,4%
Nhƣ vậy Việt Nam nằm trong vùng thiếu iốt, khả năng 94% dân số
Việt Nam có nguy cơ bị các rối loạn do thiếu iốt, bình quân cứ 10 ngƣời dân
thì có 1 ngƣời có khả năng bị mắc bệnh bƣớu cổ [14] [23].
1.3 Nguyên nhân và một số điều kiện gây bệnh bƣớu cổ:
Nguyên nhân gây bệnh bƣớu cổ địa phƣơng chủ yếu là do thiếu iốt,
ngoài ra còn có vai trò của chất gây bƣớu cổ, di truyền hoặc một vài yếu tố
khác.

9 1.3.1 Do thiếu iốt:
Trong vùng bƣớu cổ, hàm lƣợng iốt trong môi trƣờng bên ngoài rất
thấp. Tần số bệnh bƣớu cổ địa phƣơng tỷ lệ nghịch với hàm lƣợng iốt. Nơi
nào trong đất, nƣớc, không khí càng có ít iốt thì tỷ lệ bƣớu cổ càng cao.

Các chất này tạo ra tác dụng kháng giáp giống Thioure bằng cách ngăn cản
việc hữu cơ hóa iốt và tổng hợp các hocmon giáp hoạt động.
- Thioglicoside tự nhiên L5 - Vinyl - 12 Thioxazolidone "Goitrin" là đại
diện cho loại này, nó là chất độc nhất và không bị giáng hóa nhƣ các
Thioglycoside khác.
- Các Thyocyanate và các Isothyocyanate thấy ở họ cây có ba chữ thập
hoặc ở sắn, ngô, khoai lang, đậu lima. Hợp chất "Goitrin" tìm thấy ở cây củ
cải hoa vàng hoặc cây họ cải.
- Thyocyanate cũng tìm thấy có nồng độ cao trong các dòng nƣớc thải của
quá trình chuyển thành than hoặc ở dịch cơ thể là chất chuyển hóa của khí
Cyanua-hydro do hút thuốc.
- Các disunfit tìm thấy ở các vùng nƣớc nhiễm bẩn ở Mỹ, Colombia đã gây
ra bƣớu cổ địa phƣơng.
1.3.2.2 Các flavonoid:
Các flavonoid không những ức chế men peroxidaza mà còn tác động
lên các Enzym Deionidaza của Iodothyronin ức chế chuyển hóa ngoại vi các
hormon giáp. Các chất này tìm thấy nhiều ở hạt kê.
11 1.3.2.3 Các hợp chất phelonic:
Các chất phelonic là các chất gây ô nhiễm ở các dòng nhánh nƣớc từ
các quá trình chuyển thành than, than và đá phiến sét là nguồn gốc của các
chất sinh bƣớu cổ sinh ra do nƣớc; Ngƣời ta còn thấy hóa chất này ở nhựa
đƣờng. Các chất này ức chế mạnh men peronidaza có tác dụng kháng giáp
giống nhƣ Thioures.
1.3.2.4 Các chất gây ô nhiễm môi trƣờng:

đƣợc xác định, sự di truyền này mang tính trội liên quan đến giới tính và
nhiễm sắc thể, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam.
Di truyền biểu hiện ở các khuyết tật về sinh tổng hợp hormon giáp
thƣờng thấy trong hội chứng Pendsel (điếc bẩm sinh phối hợp với bƣớu cổ)
hoặc gây phù niêm ở trẻ em, hoặc gặp các triệu chứng suy giáp nặng [6] [8]
[13] [21].
1.4 Lâm sàng bệnh bƣớu cổ:
1.4.1 Định nghĩa:
Là tình trạng phì đại của tuyến giáp, một phản ứng thích nghi của
tuyến giáp trƣớc nhiều yếu tố khác nhau, trong đó chủ yếu là thiếu iốt tuyến
giáp. Bình thƣờng tuyến giáp ở ngƣời trƣởng thành nặng khoảng 25g, nằm
trƣớc thanh khí quản và bị các cơ cổ che khuất, không sờ nắn thấy. Chỉ khi
nào tuyến giáp to ra sờ thấy hay nhìn thấy thì gọi là bƣớu cổ. 13 Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới thì "Có bƣớu cổ khi thùy
bên của tuyến giáp lớn hơn đốt cùng của ngón tay cái ngƣời đƣợc khám".
Bệnh bƣớu cổ là bệnh rất phổ biến gặp ở nhiều vùng dân cƣ rộng lớn và có
nhiều ngƣời mắc. Theo quy định của Tổ chức y tế thế giới thì vùng nào có
10% dân số trở lên hoặc 5% trẻ em 5-12 tuổi trở lên bị mắc bệnh bƣớu cổ
gọi là vùng bƣớu cổ địa phƣơng, liên quan chủ yếu với tình trạng thiếu iốt ở
môi trƣờng sống và cơ thể con ngƣời; Và ngƣợc lại dƣới tỷ lệ đó gọi là
bƣớu cổ lƣu hành [10] [13].
1.4.2 Khám bƣớu cổ:
Khi khám bƣớu cổ cần xác định đƣợc độ lớn bƣớu cổ, thể bƣớu, chức
năng tuyến giáp và có dấu hiệu chèn ép hay không.
Thầy thuốc ngồi đối diện hay đứng sau lƣng bệnh nhân, sờ nắn tuyến

da nóng, gầy sút
+ Bƣớu giáp nhƣợc năng: có dấu hiệu nhƣợc năng giáp nhƣ mạch
chậm, da lạnh khô, phù niêm
- Về thể bƣớu chia ra:
+ Thể lan tỏa: bƣớu mềm đều
+ Thể nhân: bƣớu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân.
+ Thể hỗn hợp: bƣớu cổ lan tỏa trên đó có nhân [8] [31].

15 1.5 Iốt niệu
Gần nhƣ toàn bộ iốt thu nhập hằng ngày của cơ thể đều thải ra theo
nƣớc tiểu, nên mức iốt niệu là chỉ số cần thiết và khách quan để đánh giá
mức độ thiếu hụt iốt [30] [40]; Nói cách khác lƣợng iốt thải ra trong nƣớc
tiểu hàng ngày phản ánh tình trạng thu nhập iốt của cơ thể, iốt niệu là một
trong những chỉ tiêu sinh học hàng đầu để đánh giá tình trạng thiếu iốt
trong cộng đồng. Thông thƣờng khi mức thu nhập iốt hàng ngày dƣới
100μg thì sẽ gây bƣớu cổ.
Định lƣợng iốt niệu sẽ cung cấp những thông tin xác thực về sự điều
chỉnh mức thu nhập iốt của cơ thể để từ đó có những xác định đúng
đắn cho việc phòng chống các rối loạn do thiếu iốt ở các giai đoạn
tiếp theo [8] [19] [31].
Có thể biểu thị hàm lƣợng iốt niệu dƣới ba hình thức: μg iod/24 giờ,
μg iod/100ml nƣớc tiểu, μg iod/g creatinin. Lý tƣởng và thỏa mãn nhất vẫn
là hình thức thứ nhất (μg iod/24 giờ), nhƣng trên thực tế lại rất khó thực
hiện thực hiện khi thu thập mẫu tại cộng đồng. Hình thức thứ ba (μg iod/g

17 Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Là các học sinh từ 8-10 tuổi đồng ý tham gia cuộc nghiên cứu này.
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu:
- Áp dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu
Tính theo công thức: n

z
2
α/2
.p.(1- p).
2
d
DEFF

Trong đó:
- n: Cỡ mẫu

Làm tròn số 90 HS để dễ chọn mẫu.
- Xác định khoảng cách mẫu:
+ Mỗi trƣờng lập toàn bộ danh sách liệt kê số thứ tự theo từng độ tuổi
8, 9, 10 và từng giới. Mỗi độ tuổi chọn 30 HS, trong đó 15 nam và 15 nữ.
+ Lấy tổng số từng danh sách liệt kê (nam riêng, nữ riêng) chia cho
15 sẽ đƣợc một số k, gọi là khoảng cách mẫu k để chọn cho từng đối tƣợng.
- Chọn học sinh:
+ Chọn một số ngẫu nhiên (trong bảng số ngẫu nhiên) sao cho số này
phải ≤ k: số ngẫu nhiên đƣợc chọn này trùng với số thứ tự trong danh sách
đã lập gọi là HS thứ nhất đƣợc chọn khám, gọi là X.
+ X
n
học sinh tiếp theo là X + 1k; X + 2k
+ Tiếp tục chọn nhƣ trên cho đến HS thứ 15 cho mỗi độ tuổi và giới.
Vậy mỗi độ tuổi chọn đƣợc 30 HS, mỗi giới 15 HS, nhƣ vậy với 3 độ
tuổi ta sẽ có tất cả 90 HS / trƣờng. Từ đó 13 trƣờng sẽ có 1.170 HS đƣợc
chọn khám.
2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Tại 13 trƣờng tiểu học cơ sở thành phố Tam Kỳ.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009
2.2.5 Tổ chức khám điều tra
- Gởi công văn cho Phòng giáo dục thành phố Tam Kỳ, tất cả 13
trƣờng tiểu học thành phố Tam Kỳ đƣợc chọn khảo sát, Phòng y tế thành 19 phố Tam Kỳ, Trung tâm y tế thành phố Tam Kỳ thông báo mục đích cuộc
điều tra và địa điểm, thời gian cụ thể tiến hành.

+ Độ I: Tuyến giáp sờ thấy thùy bên lớn hơn đốt 1 ngón tay cái của
ngƣời đƣợc khám. Đô I chia ra làm 2 độ:
 Độ IA: bƣớu cổ sờ thấy nhƣng chƣa nhìn thấy kể cả khi
ngƣời đƣợc khám ngửa cổ ra sau.
 Độ IB : bƣớu cổ sờ thấy và chỉ nhìn thấy khi ngƣời đƣợc
khám ngửa cổ ra sau.
+ Độ II: bƣớu cổ nhìn thấy dể dàng khi cổ ở tƣ thế bình thƣờng.
+ Độ III: bƣớu cổ lớn nhìn thấy từ xa  5m.
Tỷ lệ mắc bƣớu cổ toàn thể tƣơng ứng các độ I-II-III.
Tỷ lệ mắc bƣớu cổ nhìn thấy tƣơng ứng các độ II-III.
- Phân loại chức năng:
+ Bƣớu cổ bình giáp: không có biểu hiện rối loạn chức năng tuyến
giáp.
+ Bƣớu cổ tăng năng: có biểu hiện tăng năng giáp nhƣ mạch nhanh,
da nóng, gầy sút
+ Bƣớu giáp nhƣợc năng: có dấu hiệu nhƣợc năng giáp nhƣ mạch
chậm, da lạnh khô, phù niêm
- Phân loại thể bƣớu:
+ Thể lan tỏa: bƣớu mềm đều 21 + Thể nhân: bƣớu mật độ chắc, có thể một nhân hay nhiều nhân.
+ Thể hỗn hợp: bƣớu cổ lan tỏa trên đó có nhân [11 [24] [13].
2.3.2 Phƣơng pháp lấy mẫu nƣớc tiểu và định lƣợng iốt niệu
Theo khuyến cáo của WHO, UNICEF, ICCIDD (1994) thì lấy mẫu
nƣớc tiểu với tỷ lệ 40% số mẫu đƣợc chọn khám bƣớu cổ [5][19][40]. Ở
đây chúng tôi lấy 50% tức là 576 mẫu nƣớc tiểu; Dựa theo số thứ tự trong

2
O
3
, 0,5ml
H
2
SO
4
. Đặt lên nồi cách thuỷ ở 80C (cùng với Ce
4+
cho cân
bằng nhiệt độ), thêm 1ml Ce
4+
vào ống ngay, lắc đều và bấm
đồng hồ. Sau đúng 15 phút, lấy ra thêm ngay 1ml sắt II lắc đều,
thêm 1ml KSCN lắc đều, so màu bằng máy quang phổ kế ở
bƣớc sóng 525 mcm.
 Làm một thang chuẩn vớI KI, trong đó 10ml có: 0,2; 0,4; 0,6;
0,8; 1,0 mcg iốt.
- Nguyên lý dựa theo phản ứng Scandall-Kolthoff:
Iốt có khả năng xúc tác cho phản ứng oxy hoá khử của cặp Cerate-
Arsenit. Ở nhiệt độ dƣới 50C , khi không có iốt thì phản ứng Cerate-
Arsenit không xảy ra. Trong điều kiện pH axit nhất định (thƣờng H
2
SO
4
để
tăng tốc độ phản ứng), nồng độ NaCl cao nhất định ( thƣờng khoảng
0,2gr/10ml) và ở một nhiệt độ nhất định (50C) tốc độ của cặp phản ứng
Cerate-Arsenit chỉ còn phụ thuộc vào nồng độ của iốt (tốc độ phản ứng tỷ lệ

/I
2
bằng 0,45V (nằm
giữa thế năng oxy hoá của cặp Cerate-Arsenit).
Vì Cerate có khả năng nhận một điện tử:
Ce
4+
+ e  Ce
3+
Và Arsenite là chất có khả năng mất 2 điện tử:
As
3+
- 2e  As
5+

Theo thuyết thay đổi hoá trị tƣơng tự của Schaffer thì phản ứng trên
không thể xảy ra đƣợc vì không có sự tƣơng tự của các chất thay đổi hoá trị.
Trong khi đó Iodide là chất có khả năng mất một điện tử:
I - e  ½ I
2
Và Iodine là chất có khả năng thu 2 điện tử:
I
2
+ 2e  2I 24 Nhờ vậy mỗi nửa của cặp Iodide-Iodine có thể từng bƣớc tham gia

Thiếu iốt nhẹ
5,0 - 9,9
Không thiếu iốt
≥ 10

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn để đánh giá phân mức thiếu iốt (Theo WHO-UNICEF-
ICCIDD Geneve 2/1992)
Chỉ số
Thiếu iốt nhẹ
Thiếu iốt vừa
Thiếu iốt nặng
Tỷ lệ bƣớu cổ
trẻ em 8-10 tuổi
5 - 19,9 %
20 - 29,9 %
> 30 %
Iốt niệu
5 - 9,9 μg/dl
2 - 4,9 μg/dl
< 2 μg/dl