HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ
HELICOBACTER PYLORI TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác
đồ bộ ba phối hợp giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các phác đồ
bộ ba đầu tiên EAC và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT: Esomeprazole-
Nexium
®
20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500
mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày; và (2) EAL:
Esomeprazole-Nexium
®
20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-
Volexin
®
, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1
tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test
urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở
13
C; hoặc cả hai thử nghiệm trên.
Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và 19
EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19) số
bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8% (10/17) phân tích theo số hồ sơ
có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT, tỷ lệ
này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu quả
điều trị giữa hai phác đồ EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP.
Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai

Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with EAL
regimen). The eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19) (intention-to-
treat analysis) and 58.8% (10/17) (per protocol analysis). The eradication rates of
EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat analysis) and 95.7%
(22/23) (per protocol analysis); which were significantly higher than those of EAL
(p=0.01 and p = 0.013 respectively).
Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for H.
pylori eradication after failing with other first-line therapies. The quadruple
regimen with EBMT in 14 days has shown to be much more effective than EAL
and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 kháng sinh
trong một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt trừ H. pylori. Tỷ lệ tiệt trừ thất
bại của các phác đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ 20-40% trường
hợp
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori
bằng phác đồ bộ ba EAC trong nghiên cứu của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70%
so với 91% trong nghiên cứu vào năm 2000 củaVeldhuyzen Van Zanten và cs
(Error!
Reference source not found.)
.
Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc
với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt
trừ H. pylori. Theo quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu
với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14
ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày,
hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Furazolidone,
hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả
điều trị tiệt trừ H. pylori

EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ EAL: Esomeprazole-Nexium
®
20 mg,
Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin
®
, 2 lần ngày, điều trị trong 10
ngày. Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân.
Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4
tuần dựa vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease
test (CLOtest), và hoặc thử nghiệm hơi thở
13
C. Tiệt trừ H. pylori thành công hay H.
pylori-âm tính dựa vào 1 trong 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ làm 1
trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính. Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần
mềm SPSS 15.0 với phép kiểm 
2
.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân
nữ/nam là 2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm 1 gồm 26 bệnh nhân
được điều trị với phác đồ 4 thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều trị với
phác đồ EAL.
Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá tràng được trình bày theo bảng 1:
Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị
Tổn
thương
nội soi
Đi
ều trị với

Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân
Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 95,5% (43/45) trường hợp sau hơn 4
tuần khi ngưng điều trị, và không theo dõi được là 4,45% (2/45), trong số này có 1
bệnh nhân trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1 điều trị với phác đồ EAL.
Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm EBMT và 1 trong
nhóm EAL.
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính theo ý định điều trị (ITT: Intention To
Treat) ở bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) ở bảng 3.
Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị
Phác đồ Tiệt trừ
H.
pylori
th
ất
bại
n = 10
Tiệt trừ
H.
pylori
thành
công
n = 35
Tổng
cộng
n = 45

EAL10
ngày
8 (42,1%) 11 (57,9%) 19

14 ngày
1 (4,3%) 22 (95,7%) 23
Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu của phác đồ
phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8% so với 95,7% trong phác đồ 4
thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 (
2
).
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích theo ý định điều trị và theo đề cương
nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 4.
Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương
nghiên cứu
Phác đồ

BN
điều
trị
theo
ITT
n = 45

BN
đi
ều trị
theo
PP
n = 40
T
ỷ lệ
ti
ệt trừ

ồ
EBMT 14
ngày n = 25

Giá tr
ị
P
Không
triệu
chứng
12 8
Có tri
ệu
chứng
6 17 0,024
Buồn nôn

1 11 0,006
Nh
ức đầu

2 9 > 0,05
Khó ngủ 0 3 > 0,05
N
ổi rash 0 1 > 0,05
Đau bụng

2 1 > 0,05
Chán ăn 0 6 > 0,05
Tiêu chảy

PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân được chia 2
nhóm: 337 điều trị với PPI-AC 7 ngày, và 261 với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu quả
tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% không thấp hơn so với 75,5%
nhóm PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% so với 86,6% phân tích theo
PP. Các tác giả đề nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ ba nói trên cần có
những nghiên cứu dùng các phác đồ mới nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori ở
bệnh nhân Hàn Quốc.
Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs
(4)
năm 2007, trên 59 bệnh nhân
được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin (RAC)
7 so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ITT là 86,7% và 62,1%
(p=0,06), và theo PP là 89,7% và 72% (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng
độ ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và Clarithromycin được xác định bằng
nuôi cấy, và CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp PCR-RFLP
(Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism). Nghiên
cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng
không có sự khác nhau về kháng thuốc, và CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị
trong nghiên cứu.
Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo Vilaichone, Mahachai và Graham
(Error!
Reference source not found.)
năm 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg,
Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3 lần ngày phối hợp với thuốc ức chế
bơm proton (PPI), 2 lần ngày, điều trị kéo dài trong 14 ngày. Trong phác đồ này, các
tác giả đề nghị cần chú ý chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong 14 ngày cho
đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được tỷ
lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn.
Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, Metronidazole và Tetracycline
(PPI + BMT)


Tytgat
(Error! Reference source not found.)
, Qua 8 nghiên cứu
trên 471 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt trừ là
97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác của Vautier G
(Error! Reference source not found.)
là
98%.
Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs
(Error! Reference source not found.)
năm 2008, hiệu quả tiệt
trừ H. pylori của phác đồ 4 thuốc PPI-BMT chỉ còn 55%. Mới đây người ta cho rằng
khi thay thế PPI và thành phần của bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine
Bismuth Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori sẽ tăng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu
báo cáo năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp Ranitidine Bismuth Citrate và BMT, tỷ
lệ tiệt trừ H. pylori là 71%. Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm Ranitidine Bismuth
Citrate không được chỉ định rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước trên thế
giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng trở lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày, sau các
trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H.
pylori thành công là rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 93,3%
so với 95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết quả nghiên
cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần đây, phác đồ 4
thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line)
trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của thuốc kháng sinh như
Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác dụng phụ như
buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau bụng, tiêu phân đen… Vì vậy khi chỉ định
điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân.
Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới

Trong nghiên cứu của Giannini và cs
(Error! Reference source not found.)
năm 2006, các tác giả
đã dùng phác đồ 3 thuốc PPI-Rabeprazole 20 mg kết hợp với kháng sinh thuộc nhóm
Quinolone như Levofloxacin 500 mg và Tinidazole 500 mg (RLT) cho 85 bệnh nhân
trước đó đã được điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng thất bại. Bệnh nhân được chia làm 2
nhóm: 42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh nhân điều trị trong 7 ngày. Tỷ lệ
tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ điều trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP
đạt 86% so với 83% thời gian điều trị 4 ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị
4 ngày có kết quả tương tự 7 ngày, ngoài ra còn hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc
và còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị.
Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và cs
(Error! Reference source not found.)
năm 2004, sử
dụng Levofloxacin tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất bại với ít
nhất một trong các phác đồ khác. Đánh giá độ nhạy hoặc kháng thuốc với các kháng
sinh như Metronidazole
,
Clarithromycin và Amoxicillin dựa trên mô bệnh học và kết
quả nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer test). Tỷ lệ H. pylori kháng thuốc
với Metronidazole
,
Clarithromycin và Amoxicillin lần lượt là 46%, 12% và 0%, trong
đó kháng cùng lúc cả 2 kháng sinh Metronidazole

và

Clarithromycin chiếm10%
trường hợp. Bệnh nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA
(Pantoprazole 40 mg, Levofloxacin 250 mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày,