CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG

TÓM LƯỢC.
Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng-trực tràng có
nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng.
Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp
dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng tại khối ngoại bệnh viện
Bình Dân. Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp được cắt đại tràng và 19
trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng trong thời gian từ tháng 2/2006
đến tháng 8 năm 2007 tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân.
Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) và 28 nữ (48,3%). Tuổi trung bình
của bệnh nhân là 51,03 tuổi. Có 39 trường hợp cắt đại tràng. 19 trường hợp cắt
trực tràng. Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%). Có 11 bệnh nhân bị
nhiễm trùng vết mổ, 2 bị viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng. Thời gian
nằm viện sau mổ là 10,21 ngày. Không có tử vong trong nghiên cứu này.
Chuyển mổ mở 7 trường hợp (12,1%) do khó khăn về kỹ thuật. Trong nghiên
cứu này chúng tôi có 1 ca bị ung thư tái phát tại lỗ trocart. Thời gian mổ trung
bình 189 phút. Thời gian nằm viện 10,21 ngày. Không có tử vong.
Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại
tràng-trực tràng là kỹ thuật khả thi và an toàn. Tuy nhiên, lợi điểm của các kỹ
thuật này so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công trình nghiên cứu
tiền cứu có đối chứng làm rõ.
SUMMARY
Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal
excision for cololorectal cancers.
Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent
laparoscopic assisted colectomies and 19 patients underwent laparoscopic
assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan Hospital.
Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03. There
were 39 cases of colectomy and 19 cases of Miles procedure. 11 cases had
wound infection, 2 had postoperative peritonitis due to anastomotic leakage.

-các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng đồng ý mổ qua nội soi sau khi
được phẫu thuật viên giải thích về nội dung mổ.
-thể trạng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mổ lớn và kéo dài,
Tiêu chuẩn loại trừ
-bệnh nhân trên 70 tuổi,
-bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt,
-bệnh nhân có bệnh tim-mạch đi kèm,
-bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc tiểu đường đi kèm,
-ung thư đại tràng có kích thước quá lớn, có biến chứng thủng, tắc ruột hoặc
vỡ vào thành bụng hay di vào cơ quan lân cận.
-ung thư giai có di căn xa hoặc ở đoạn cuối.
Kỹ thuật mổ cắt đại tràng
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng, được gây mê có đặt nội khí quản,
phẫu thuật viên đứng giữa hai chân của bệnh nhân. Qua 5 trocart, chúng tôi
cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài. Sau khi trọn đoạn
đại tràng có bướu đã được giải phóng, chúng tôi mở bụng một đường nhỏ
đưa đại tràng ra ngoài, cắt và nối lại một lớp như thông thường. Ruột được
đưa lại vào trong ổ bụng, mạc treo được khâu qua nội soi. Chúng tôi theo kỹ
thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue
(1)
. Về cắt đại tràng chậu
hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit
(7)
.
Kỹ thuật mổ cắt trực tràng
(21)

Chúng tôi vào bụng với 5 trocart. Sau khi thám sát toàn ổ bụng, 2 niệu quản
được bóc tách rõ, mạc treo đại tràng chậu hông và trực tràng được bóc tách
như khi mổ mở. Chúng tôi mở bụng nhỏ ở vùng hố chậu trái để đưa đại

gan
Đại tr
àng góc
lách
Đại tr
àng
xuống
Đại tr
àng xích
ma
Trực tr
àng 1/3
5
4
4
3
3
13
1
6
19
8,6
6,9
6,9
5,2
5,2
22,4
1,7
10,3
32,8

GISTs 1 1,7
Políp tuyến ống 2 3,4
Viêm đại tràng mạn tính

1 1,7
Viêm lao đại tràng 1 1,7
Tổng cộng: 58 100
X quang đại tràng cản quang được thực hiện cho tất cả 58 bệnh nhân cho
thấy vị trí tổn thương tương đối phù hợp. Các bảng tiếp theo trình bày kết
quả về siêu âm bụng, CEA, CA 19.9, AFP.
Bảng 3. Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng.
Vị trí S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
U manh tràng 3 5,2
U đại tr
àng góc
gan
2 3,4
U đại tr
àng góc
lách
2 3,4
U đại tr
àng
xuống
2 3,4
U đại tr
àng xích

Bình thường
Tăng
26
16
16
44,8
27,6
27,6
Tổng cộng: 58 100
Bảng 6. Trị số CA 19.9.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm
Bình thường
Tăng
25
23
10
43,1
39,7
17,2
Tổng cộng: 58 100
Bảng 7. Trị số AFP.
S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ(%)
Không làm 41 70,7

4 6,9
U đại tr
àng xích
12 20,7
ma
U trực tr
àng 1/3
trên
2 3,4
U trực tr
àng 1/3
giữa
6 10,3
U trực tr
àng 1/3
dưới
18 31
Tổng cộng: 58 100
Về phân độ staging: chúng tôi chọn các tổn thương thuộc T3N1M0 tức Stage
IIIB (ứng với Dukes C). Bảng 9 trình bày các phương pháp phẫu thuật đã áp
dụng.
Bảng .9. Phương pháp phẫu thuật.
Phương pháp ph
ẫu
thuật
S
ố bệnh
nhân
Tỷ
lệ(%)

19 32,8
Chuyển mổ mở 7 12,1
Tổng cộng: 42 100
Thời gian mổ trung bình 189,05 phút.
Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực hiện thành công trên 51 bệnh nhân.
7 trường hợp còn lại phải chuyển mổ (12,1%) gồm:
- 1 trường hợp bướu xâm lấn tá tràng.
- 1 trường hợp bướu ở đại tràng phải quá lớn.
- 5 trường hợp khác chuyển mổ mở vì không nhận rõ cấu trúc giải phẫu.
Hậu phẫu diễn ra bình thường với thời gian trung tiện trở lại trung bình là
2,86 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 10,21 ngày. Các biến chứng sau
cắt đại tràng qua nội soi được ghi nhận như ở bảng 3.10.
Bảng 10. Biến chứng hậu phẫu.
Biến chứng S
ố bệnh
nhân
Tỷ lệ %
Không có bi
ến
chứng
Nhi
ễm trùng v
ết
mổ
Viêm phúc m
ạc
hậu phẫu
Bung thành bụng
Tắc ruột sau mổ
Khác

tràng qua nội soi. Từ thời điểm này, các báo cáo tăng dần. Theo y văn, kết quả
nghiên cứu cho thấy lợi điểm của cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng
và giảm thời gian nằm viện. Lợi điểm của mổ ít xâm hại qua cắt túi mật nội
soi cũng thấy trong cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Theo Vanderpool
(20)
kỹ
thuật này tốt nhất là cho bệnh lý lành tính ở đại tràng. Tác giả này dành cho
ung thư kích thước nhỏ.
Theo Meyer và cs
(6)
thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có lợi điểm như sau:
- cuộc mổ ít xâm hại.
- ít chảy máu.
- ít đau sau mổ.
- ít gây tổn thương thành bụng nên sau mổ bệnh nhân ít bị liệt ruột, ăn lại
sớm.
- ít phản ứng miễn dịch do mổ ít xâm hại.
- tai biến tương đương mổ mở.
- ngày nằm viện ngắn hơn. Lợi điểm nằm không nổi trội trong tình trạng của
các bệnh viện ở Việt Nam.
Dựa vào nhiều thông số (Meyer và cs)
(6)
đưa ra bảng so sánh và thấy mổ
qua nội soi lợi hơn (bảng 11):
Bảng 11. So sánh giữa mổ nội soi cắt đại tràng và mổ mở
(6)
.
M
ổ qua
n

(14,18)
vào năm 1995 báo cáo biến chứng ung thư phát triển tại lỗ trocart sau
khi cắt đại tràng bị ung thư qua nội soi ổ bụng. Tỷ lệ của Wexner lên đến
5,1%
(14,18).
Vị trí của kỹ thuật này gây ra nhiều tranh cãi vì một số nghiên
cứu cho thấy nguy cơ ung thư xảy ra ở các lỗ trocart, ngược lại số khác cho
thấy kết quả lâu dài sống 5 năm tương tự như mổ mở.
Chấn động của phẫu thuật làm dễ di căn và dễ tái phát. Eggermont và cộng
sự
(14)
cho thấy mở bụng làm bướu dễ phát triển trong ổ bụng. Ngoài ra, nội
soi ổ bụng ít gây chấn động hơn mổ mở nên ít có thay đổi về miễn dịch học.
Mổ qua nội soi có thể giảm nhiễm trùng.
Từ lâu người ta cũng biết trong mổ mở cắt đại tràng cũng có tỷ lệ ung thư tái
phát tại vết mổ, qua đường catheter xuyên da và thậm chí qua đường kim
sinh thiết. Tại Anh và Wales, Phillips cho tỷ lệ này là 10 đến 15%
(14)
.
Tỷ lệ ung thư nằm ở lỗ trocart khó xác định được nhưng nói chung là không cao.
Tỷ lệ sống 5 năm của nhiều báo cáo cho thấy trong mổ mở và trong mổ qua nội
soi ổ bụng tương tự nhau
(16-20)
.
Ung thư ở lỗ đặt trocart là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ
thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng
hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này. Kỹ thuật bao gồm
tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động. Rửa xoang
bụng bằng dung dịch iodophor pha loãng và đặt mẩu đại tràng trong túi
nylon.

thấy và sinh thiết tổn thương tuy nhiên xác định vị trí bướu thì không chính
xác.
Về thời gian nằm viện do tình hình thực tế trùng với ngày cuối tuần nên có
vẻ không ngắn ngày hơn mổ mở.
Trên quan điểm y học chứng cứ, về y học chứng cứ
(2,3,6,12,13,18,19,20,21)
phẫu
thuật viên phải giải đáp 3 câu hỏi:
- cắt đại tràng qua nội soi có khả thi ? và không làm tăng biến chứng mổ ?
- kết quả tốt hơn ?
- có quảng bá rộng được không ? không cần những người thật chuyên môn.
Về ung thư trực tràng.
Ung thư trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng là một thách thức lớn cho phẫu
thuật viên. Hiện tại đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
(5,9,10,12,14,18,21)
và đã có tài liệu hướng dẫn quốc tế
(3)
.
Trong trường mổ hẹp như ở vùng chậu, ống kính soi (camera) phóng đại hình
ảnh cho thấy thuận lợi của mổ qua nội soi. Một ưu điểm khác nữa là tránh được
việc bóc tách trực tràng ra khỏi xương cùng nên không là rách mạc treo trực
tràng là nguy cơ dễ làm tái phát ung thư sau mổ.
Thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nối bằng máy khâu-nối
(stapler) cũng dễ hơn mổ mở.
Vấn đề đào tạo
Đối với mổ nội soi ổ bụng vấn đề là đào tạo phẫu thuật viên, đặc biệt là đối với
phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Được xem là lành nghề khi phẫu thuật
viên được huấn luyện chính qui và đã tự thực hiện được ít nhất 20 ca cắt đại
tràng qua nội soi ổ bụng. Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải là chuyên gia về ung
thư. Các tác giả đều cho rằng khi có kinh nghiệm thì cắt đại tràng qua nội soi ổ