1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản
bằng một đoạn ống tiêu hoá khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho
bệnh nhõn có khả năng ăn uống được bình thường qua đường miệng mà
không phải ăn qua mở thông dạ dày hoặc mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56]
[55]
Tạo hình thực quản thường được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản
như ung thư thực quản, sẹo hẹp thực quản do bỏng.
Trong phẫu thuật ung thư thực quản (UTTQ), sau cắt thực quản, việc lập
lại lưu thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống
tiêu hoá được lựa chọn làm đoạn ghép để thay thế thực quản có thể là dạ dày,
đại tràng, hỗng tràng, các quai ruột tự do có ghép vi mạch [14] [27] [32] [35]
[21] [23] [45]
Tạo hình thực quản trong phẫu thuật UTTQ là phẫu thuật lớn trên bệnh
nhõn nặng có nhiều biến chứng sau mổ chủ yếu là biến chứng hô hấp và hẹp
miệng nối, do vậy phẫu thuật đòi hỏi phải nhanh, dễ thực hiện. Lựa chọn đoạn
ghép thay thế thực quản bằng ống dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu
trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác
nhau: Sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược
chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống
dạ dày thuận chiều nhu động thường được sử dụng nhiều nhất [14] [15] [16]
[19] [29] [34] [51] [23] [9] [36]
Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác
sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu
thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác
nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật ung thư thực quản từ
năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt
3
2. Đánh giá kết quả sớm sau tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận
chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực
quản tại Bệnh viện Việt Đức
dài thực quản 25 cm [11].
1.1.2.3. Vị trí
Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm
ngang dưới cơ hoành, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi
ức, ở vùng thượng vị.
Đối chiếu trên lồng ngực thì thấy:
Tâm vị liên quan ở phía sau với mặt trái của đốt sống lưng thứ X và ở phía
trước với khớp sụn ức trái thứ VII.
Phình vị to lên tận xương sườn thứ V trên đường vỳ trỏi. Sự thay đổi kích
thước phình vị to khác nhau đáng kể trên những quần thể bệnh nhõn khác
nhau [68]. Qua đó ảnh hưởng đến chiều dài ống dạ dày tạo hình
Thân vị nằm dọc bờ trái cột sống, chiếu lên thành bụng và ngực thì nằm
giữa hai đường: đường cạnh ức trái và đường nách trước traớ. Đỏy của thân vị
nhìn qua X quang thấy xuống tận rốn.
Môn vị liên quan với mặt phải của đốt sống thắt lưng I, nằm trên đường
cạnh ức phải, giữa mũi ức và rốn. Còn hành tá tràng nối tiếp với môn vị nằm
chếch ra sau và ngẩng lên trờn, ộp ngay vào mặt trên cột sống. Môn vị, hành
tá tràng cùng với đầu tuỵ được giữ vào thành bụng sau và các cơ quan bởi các
mạc dớnh. Việc bóc tách khối tá tràng đầu tuỵ khỏi các tổ chức sau phúc mạc
giúp di động môn vị dễ dàng làm ngắn khoảng cách môn vị mũi ức [68]. Khi
rạch bụng theo đường trên cột sống thì có thể thấy và thăm dò dạ dày được.
Vì môn vị và hành tá tràng nằm ở sõu, ộp vào mặt trên cột sống, nên khi mổ
sẻ cần phải kê cao lưng để đẩy môn vị ra trước, gần mắt và tay phải của phẫu
thuật viên. 6
1.1.2.4 Liờn quan
1.1.2.4.1. Liên quan của mặt trước
Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên
Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua
hậu cung mác nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày còn liên
quan với cả phần ngang và môn vị.
Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên
quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non
1.1.2.4.3. Liên quan của bờ cong nhỏ
Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị
bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm
ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc.
Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu
cung mác nối, với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối
dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ có
vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày
1.1.2.4.4. Liên quan của bờ cong lớn
Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi
sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan.
- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào
cơ hoành.
- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào.
Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn
già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28]
- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang.
Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng
8
mạch lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào
dạ dày
1.1.2.4.5. Liên quan của tâm vị
Là một lỗ thông thực quản với dạ dày, hình bầu dục mà có trục thẳng
chếch xuống dưới và sang phải. Lỗ này cách đường giữa độ 2cm, nằm rất sâu,
1.1.3.1. Thanh mạc.
Là phúc mạc phủ hai mặt của dạ dày liên tiếp với hai lá của các mạc nối
nhỏ, mạc nối lớn và mạc nối vị tỳ ở hai bờ cong nhỏ và bờ cong lớn. Thanh
mạc dính sát vào lớp cơ của dạ dày chỉ trừ ở gần hai bờ cong thì dễ búc vỡ ở
đó giữa thanh mạc và lớp cơ có tổ chức mỡ và cỏc bú mạch thần kinh.
1.1.3.2. Lớp cơ:
Rất dày và chắc, thích ứng với chức phận của dạ dày là co bóp, nghiền
trộn và tống thức ăn xuống ruột. Bao gồm 3 lớp thớ cơ.
- Lớp thớ dọc: Ở nông nhất, liên tiếp với các thớ dọc của thực quản.
- Lớp thớ vòng: Ở giữa càng gần đến môn vị thỡ cỏc thớ vòng càng dầy
lên, và ở môn vị thì tạo thành cơ thắt môn vị rất chắc ngăn cách hẳn lòng dạ
dày với ruột.
- Lớp cơ chéo: Ở sâu nhất, hợp thành cỏc bú hỡnh quai, khi co bóp lại thỡ
kộo bờ cong lớn về phía tâm vị.
1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc.
Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xô đẩy trên lớp cơ. Niêm mạc có nhiều
nếp, vì thế sau khi cắt hết lớp cơ ta thường nhầm là đã cắt hết tất cả thành dạ
dày và đã vào tận trong lòng dạ dày. Trong lớp dưới niêm mạc có rất nhiều
mạch máu và thần kinh.
10
1.1.3.4. Lớp niêm mạc.
Màu đỏ trên người sống. Khi thành dạ dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều
nếp. Nhưng khi dạ dày căng, thỡ cỏc nếp này bị san phẳng. Niêm mạc lồi lên
tạo thành cỏc nỳm con hình đa giác. Ở mặt núm, có lỗ của các ống tuyến đổ
vào dạ dày. Khoảng trên 100 lỗ tuyến trên 1mm
1.1.4. Mạch máu của dạ dày.
1.1.4.1. Động mạch.
1.1.4.1.1. Vòng mạch của bờ cong bé.
Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị
* Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng. Động mạch
vị mạc nối phải bắt chéo môn vị rồi dọc theo bờ cong vị lớn, trong hai lá của
mạc nối lớn để chạy lại tiếp nối với động mạch vị mạc nối trái.
* Động mạch vị mạc nối trái là một nhánh của động mạch tỳ chạy trong
hai lá của mạc nối vị tỳ. Động mạch vị trái và phải tiếp nối với nhau và tạo
nên vòng mạch bờ cong vị lớn. Vòng mạch này cách bờ cong vị lớn độ 1,5 cm
tách ra cỏc nhỏnh vị và cỏc nhỏnh mạc nối. Trong cỏc nhỏnh vị cú cỏc nhỏnh
môn vị của động mạch vị mạc nối phải.
Tóm lại: vòng bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé đều chạy vào
thành trước và thành sau dạ dày, vòng lớn ở 1/3 dưới, vũng bộ ở 2/3 trên. Do
đó ở chỗ tiếp nối giữa hai vòng mạch có một vựng ớt huyết quản mà ở đó
phẫu thuật viên có thể rạch vào mà không chảy máu nhiều. Mặt khác vòng
mạch bờ cong vị lớn nằm cách bờ dạ dày 1,5 cm nên ta có thể lột trần bờ này
mà không cắt phải vòng mạch.
1.1.4.1.3. Cuống mạch phình vị lớn
Cuống mạch phình vị lớn gồm có :
- Cỏc nhánh ngắn tách ra ở động mạch vị mạc nối trái.
- Động mạch phình vị trước tách ra từ động mạch vị trái và động mạch
phình vị sau tách ra từ động mạch tỳ.
12
Như vậy động mạch cấp mỏu cho dạ dày là cỏc nhỏnh của động mạch thân
tạng. Bao gồm 5 cuống mạch: mạch máu vị – mạc nối phải và trỏi, cỏc mạch
máu dạ dày sau bắt nguồn từ các mạch máu lách, mạch máu vành vị và mạch
máu môn vị. Các mạch máu khác nhau này giữa chúng được nối với nhau
bằng một mạng giàu mạch máu ở dưới niêm mạc, nó cho phép với chỉ một
trong 5 cuống mạch máu , ví dụ như cuống mạch vị – mạc nối phải, cũng đảm
bảo tưới máu đầy đủ cho toàn bộ thành dạ dày sau khi thắt và cắt 4 cuống
mạch kia [68].
Yamato [67] xác định 4 cầu nối mạch máu tuỳ theo biến đổi giải phẫu
Nói chung các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa. Ngoài ra
một số tĩnh mạch của dạ dày nối tiếp với tĩnh mạch của thực quản và ở mặt
sau phình vị lớn, để đổ vào hệ thống chủ. Các tĩnh mạch đi kèm theo động
mạch trừ phần tận của hai tĩnh mạch: Tĩnh mạch vị trái và tĩnh mạch vị mạc
nối phải không hoàn toàn kèm theo động mạch.
1.1.4.2.1. Tĩnh mạch bờ cong vị bé.
Đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch
vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quóng, thỡ chạy theo động
mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị phải ( tĩnh mạch
môn vị ) thì đi theo động mạch cùng tên. Theo Collard [68] cần phải bảo quản
tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy trì sự dẫn
lưu tĩnh mạch tốt
1.1.4.2.2. Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn.
Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải
quặt vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng
trên. Trong một nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự [31] khi phẫu tích
trên 54 ca có 2 ca tĩnh mạch tá tuỵ trước dưới phải, tĩnh mạch đại tràng phải
trên và tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ tách biệt vào tĩnh mạch mạc treo tràng
14
trên, 9 ca tĩnh mạch vị mạc nối phải và đại tràng phải trên hợp thành một thõn
chung trước khi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và 30 ca cả ba tĩnh
mạch này hợp thành một thõn chung ( thõn Descomps ) rồi đổ vào tĩnh mạch
mạc treo tràng trên. Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai
đường, một qua tĩnh mạch môn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải.
Vì vậy việc bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối.
Mặt khác, cần phải để ý đến chất lượng không tốt của các mạch máu dạ
dày ở một số bệnh nhân do tiền sử uống rượu và hút thuốc là nhiều. Do đó
phẫu thuật viên cần phải tôn trọng tối đa cấu trúc mạch máu của thành dạ dày
khi thực hiện việc kéo nối tạo hình. Vậy nên thành dạ dày cần phải được thao
vị và một phần tá tràng.
+ nhánh tạng đến hạch tạng để tham gia đám rối tạng.
- Thân X sau chạy phía sau thực quản, qua lỗ thực quản của cơ hoành, cho
cỏc nhỏnh sau:
+ cỏc nhánh vị sau toả ra trên mặt của dạ dày ( cho thân và đáy
vị) đến tận phần môn vị ( không đến cơ thắt môn vị ). Trong đó, nhánh lớn
nhất là nhánh vị sau chính chạy dọc theo mặt sau bờ cong nhỏ
+ nhánh tạng đến hạch tạng và đám rối tạng và có thể cho một
nhánh đến động mạch mạc treo tràng trên hay đến đám rối trước động mạch
chủ. Phẫu thuật cắt thực quản trong ung thư cùng với tạo hình ống dạ dày cắt
hoàn toàn hai dõy X vì vậy ảnh hưởng trực tiếp đến trương lực của ống dạ dày
và nhu động của ruột non sau mổ.
16
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.
- Trên thế giới phẫu thuật điều trị ung thư thực quản đã có lịch sử hơn
100 năm. Việc tiếp cận vào thực quản chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường
qua khe hoành, đường bụng - ngực trái, đường bụng - ngực phải - cổ trái
Năm 1877 Czerny lần đầu tiên cắt thành công một ung thư thực quản
đoạn cổ và bệnh nhõn sống đươc hơn 1 năm.
Năm 1913 Franz Torek là người đầu tiên cắt thực quản qua đường ngực
trái nhưng không thay thế thực quản, đầu trên thực quản nối với dạ dày qua
một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]
Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt thực quản qua
đường mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công.
Phương pháp mổ này đã được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. Đến năm 1945
Sweet đã hoàn thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm
Đức Huấn [17].
Áp dụng tốt cho những ung thư 1/3 dưới, 1/3 giữa và ung thư
tõm vị, khó khăn với những ung thư 1/3 trên và không áp dụng được cho
những ung thư thực quản đoạn cổ
Đến năm 1971 Akiyama đã mô tả cắt thực quản qua ba đường mổ ngực
phải - bụng - cổ trái. Thay thế thực quản bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36]
KỸ THUẬT MỔ
Thì ngực: giải phóng thực quản ngực, vét hạch trung thất Thì bụng: tạo ống dạ dày, vét hạch bụng
19 Thì cổ: làm miệng nối cổ
Ưu điểm:
Áp dụng được cho ung thư thực quản mọi vị trí. Cắt thực quản
rộng, đảm bảo diện cắt không cũn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái
phát miệng nối. Nạo vét hạch 3 vùng rộng rói
Đường thay thế thực quản sau xương ức không bị xõm lấn ung
thư trong trường hợp tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị
sau mổ
Miệng nối đặt trên cổ khi rò ít nguy hiểm và thường liền tốt bằng
điều trị nội
Nhược điểm:
Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề
Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp cao
Năm 1974 Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt thực quản không
mở ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các phẫu thuật
bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa [27].
Nguyễn Ngọc Thắng. Nguyễn Văn Thọ. Bùi Hoàng Tựng đó mổ cắt ung thư
thực quản cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32]. Đên năm 2008 đã có
nhiều công trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật thực quản [2] [7]
[13] [17] [27] [28] [21] [22] [23] [5] [25] [9]
Tuy vậy phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật lớn đòi hỏi những
trang thiết bị hiện đại, hệ thống gây mê hối sức tốt và phẫu thuật viên có kinh
nghiệm. Vì vậy việc thực hiện phẫu thuật này mới chỉ hạn chế ở một số trung
tâm lớn tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ THỰC QUẢN .
Song song với việc cắt các khối u thực quản thì việc lựa chọn đoạn ống
tiêu hoá để thay thế thực quản và lựa chọn vị trí đặt mảnh ghép đã được rất
nhiều phẫu thuật viên nghiên cứu, cho đến nay đã có nhiều thay đổi quan
trọng.
22
* Trên thế giới
- Thời kỳ đầu một số phẫu thuật viên sử dụng các ống nhõn tạo để thay
thế thực quản: Franz Torek 1913 đã nối đầu trên thực quản với dạ dày qua
một đoạn ống cao su đặt trước ngực [64]
- Mảnh da cũng được Bircher sử dụng năm 1894 theo Lê Quang Nghĩa
27]
- Hỗng tràng được khuyên dùng từ đầu thế kỷ XX bởi Roux (Áo) và
Yudin [69]. Tuy nhiên việc sử dụng hỗng tràng có nhiều nhược điểm:
+ khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi, vì vậy
thường phải thực hiện phẫu thuật nối cuống mạch nuôi với các mạch mỏu ở
cổ rất khó khăn phức tạp.
+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày
- Đại tràng được dùng thay thế thực quản nhiều nhất là vào những năm
từ đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27]. Đoạn đại tràng được sử dụng có
nhiễm trùng, việc nối dạ dày với thực quản tôn trọng sinh lý bình thường hơn.
* Tại Việt Nam:
Ở một số trung tõm phẫu thuật thực quản trong Tp. Hồ Chí Minh
(bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dõn ) và Hà Nội ( bệnh viện Việt-Đức ),
việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để tạo hình thực quản cũng đã có nhiều thay
đổi.
Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để tạo
hình thực quản [72]. Tiếp đó có công trình của Nguyễn Trinh Cơ, tại Hà Nội
năm 1965 theo Lê Quang Nghĩa 27]
Năm 1981 theo một tổng kết của Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang
Nghĩa có 38 bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng ngang ngược
chiều nhu động trong thời gian 1965 - 1977 theo Lê Quang Nghĩa 27].
24
Từ năm 1983-1992 Đỗ Đức Võn, Phạm Đức Huấn đã mổ tạo hình thực
quản bằng đại tràng cho 17 bệnh nhõn, 1 bằng hồi-đại tràng phải, 1 bằng dạ
dày [34].
Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả tạo
hình thực quản bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26
bệnh nhõn được tạo hình thực quản bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được tạo
hình thực quản bằng dạ dày [14]. So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận:
Tạo hình thực quản bằng dạ dày có tỷ lệ rò miệng nối ít hơn và kết quả chức
năng của thực quản tốt hơn tạo hình thực quản bằng đại tràng.
Từ năm 01/1994 – 12/2000 Phạm Đức Huấn đã mổ 84 bệnh nhõn ung thư
thực quản trong đó có 83 trường hợp được tạo hình thực quản bằng ống dạ
dày thuận chiều nhu động, 1 trường hợp bằng quai hỗng tràng dài có cuống
mạch nuôi [17]. Cũng trong khoảng thời gian này trong một báo cáo khác tác
giả đã tạo hình thực quản cho 48 bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu
động [13]
Trong thời gian từ 1991 – 2000 tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa
năng lấy hết tổ chức ung thư [17] [12] . Ưu điểm là bảo vệ được đoạn ghép
khỏi nguy cơ tái phát ung thư, tạng ghép không nằm trong vùng chiếu tia khi
xạ trị. Nhược điểm là dài hơn đường trung thất sau, tạng ghép dễ bị đè ép khi
đưa qua chỗ giáp ranh giữa ngực và cổ. Ngoài ra nó cũn đè ép vào tim và các
tạng trong trung thất, phớa bụng trong những trường hợp gan trái to chốn ép
gõy cản trở lưu thông mỏu của tạng thay thế.
- Đường trước xương ức dưới da cũng được sử dụng với ưu điểm ít nhiễm
trùng, không đè ép các thành phần trong trung thất, ít chảy mỏu trong quá
trình bóc tách và nếu có thì việc sử lý đơn giản hơn. Tuy nhiên đõy là con
đường dài nhất, nông nhất không được bảo vệ bởi các lực tác động từ ngoài.
Và vì vấn đề thẩm mỹ nên ngày nay con đường này chỉ được sử dụng khi
không thể dùng đường trung thất sau và đường sau xương ức.
Copyright: Tài liệu đại học ©