MỘT SỐ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ RÒ TÁ TRÀNG
SAU MỔ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG TÁ TRÀNG

TÓM TẮT
Mục đích nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị rò tá tràng sau mổ chấn
thương và vết thương tá tràng tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên và tại bệnh viện Chợ
Rẫy
Phương pháp và số liệu: Là nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích trên 28
trường hợp rò tá tràng trong tổng số 62 trường hợp chấn thương và vết thương tá
tràng trong thời gian 3 năm (tháng 1/2005 tới tháng 12/2007).
Kết quả: Rò tá tràng gặp ở 28 ca sau mổ lần đầu, trong đó 22/32 (69%) ca từ
các bệnh viện tỉnh chuyển lên và 6 /30 ca (20%) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Cung lượng
rò < 200ml: 9 ca, 200-500 ml: 3 ca, >500 ml: 16 ca. Bỏ sót tổn thương tá tràng sau
mổ lần đầu gặp ở 8 ca bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh chuyển lên. Điều trị nội khoa
thành công ở 12(43%) trường hợp. 16 trường hợp (57%) phải phẫu thuật lại lần hai, 3
trường hợp mổ 3 lần và 3 ca mổ 4 lần. Không có trường hợp nào tử vong.
Kết luận: Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn
trong điều trị và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều
trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt
ống nuôi ăn hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa
trong ngày qua ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ
thuộc nhiều yếu tố như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay
thấp, tình trạng tại chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux
en Y tá hỗng tràng cho kết quả tốt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ
lần thứ hai trở đi. Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường
hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối
nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở
hỗng tràng nuôi ăn.
SUMMARY
EXPERIENCES IN MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE DUODENAL
FISTULA IN BLUNT

dẫn lưu, tình trạng tại chỗ và toàn thân của bệnh nhân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Vị trí tổn thương
Dạ dày + D1: 1 ca
D II: 14 ca
DIII: 13 ca
Tổn thương ngoài tá tràng kèm theo: 1 ca dập tụy, 1 ca vỡ gan, 2 ca vỡ ruột
non.
Các phương pháp mổ lần đầu
Bảng 1: các phương pháp phẫu thuật lần đầu:
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B
ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa


Khâu tá
tràng + phư
ơng
pháp 3 ống***

3 3 1 2
Nối tá-
hỗng tr
àng
Roux en Y +
nối vị tràng
1 1 1
Nối tá-
hỗng tr
àng
Roux en Y +
Jejunostomy
2 1 1 2
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B

ố
i Roux
en Y
1
Khâu
gan vỡ
1 1 1
Phương
pháp ph
ẫu
thuật lần đầu
S
ố
ca
B
ệnh
viện tỉnh
B
ệnh
vi
ện Chợ
Rẫy*
S
ố ca
đi
ều trị nội
khoa
S
ố ca
mổ lại

nhưng không thấy tổn thương tá tràng. Đặc biệt có 1 ca chẩn đoán nhầm là viêm ruột
thừa và chỉ định mổ cắt ruột thừa nội soi do không khai thác kỹ tiền sử chấn thương
của bệnh nhân trước đó.
Trong số 32 ca đã mổ lần đầu tại các bệnh viện tỉnh chuyển lên, 22/32
trường hợp có rò tiêu hóa.
Bảng 3: Cung lượng rò
Cung
lượng r
ò (ml
/24h)
số ca

%
<200ml 9 32
200-500ml

3 10,7
> 500ml 16 57
28 100%

Lượng dịch rò cao nhất: 2500 ml/ 24h
Bảng 4: các phương pháp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương
pháp điều trị
s
ố
ca
%

M

+ Ph
ẫu
thuật 3 lần
3 19+ ph
ẫu
thuật 4 lần
3 19+ 6/30 (20%) trường hợp rò tiêu hóa sau mổ lần đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy
được điều trị nội khoa không phải can thiệp phẫu thuật lần 2.
+ 16/28 (57%) các trường hợp rò tiêu hóa mổ tại bệnh viện tỉnh phải can thiệp
phẫu thuật lại tại bênh viện Chợ Rẫy. Có 3 ca (19%) phải mổ 3 lần và 3 ca (19%) mổ
4 lần.
Bảng 5: Xử trí tổn thương phối hợp kèm theo
Khâu gan vỡ 1

Thám sát 1

Khâu ruột non vỡ 2

cắt ruột thừa nội soi* 1

cắt đại tràng phải + hậu
môn
nhân tạo
1

sau mổ
số
ca mổ lại
phương pháp 2
ống
Nối tá -
hỗng tr
àng
Roux-en Y
1 1Nối D2-
hỗng tr
àng
Roux-
en Y+
mở hỗng tr
àng
nuôi ăn
6 2

1(l
ần
3)
Nối D3-
hỗng tr
àng
Roux-
en Y+

16có 1 ca rò tá tràng tại bệnh viện tỉnh kéo dài 333 ngày trong tình trạng suy kiệt
chỉ phẫu thuật tối thiểu là mở hỗng tràng nuôi ăn. Bệnh nhân ổn định, hết rò và xuất
viện.
Phương pháp phẫu thuật lại cho những trường hợp phức tạp là nối tá-hỗng
tràng kiểu Roux en Y có jejunostomy hay nối vị tràng loại trừ môn vị cho kết quả tôt
ở 11 ca.
Một số bệnh án đặc biệt
Bệnh án số 1:
Bệnh nhân Nguyễn Thế H, 17 tuổi
+ mổ lần 1: mổ tại bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu vì vỡ tá tràng D2-3 ngày
8/1/2007, được khâu chỗ vỡ tá tràng D2-3 và dẫn lưu tá tràng và đặt ống nuôi ăn hỗng
tràng. Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy ngày 9/1/2007 với tình trạng rò tiêu hóa: 400-500
ml/24h. Bệnh nhân được điều trị nội khoa trong 14 ngày: nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch, sandostatin, hút qua dẫn lưu.
+ Mổ lần 2: ngày 22/1/07: sau 14 ngày điều trị rò tiêu hóa không giảm.
Phương pháp mổ: cắt D3, nối D2-hỗng tràng kiểu Roux-en Y và mở hỗng tràng nuôi
ăn.
+ Mổ lần 3: ngày 9/3/07(sau mổ lần hai 47 ngày) vì tình trạng rò tiêu hóa vẫn
kéo dài, bệnh nhân sốt, suy kiệt nguy cơ tử vong. Lượng dịch rò được truyền lại vào
ống nuôi ăn: 800-900ml/24 h. Gia đình tha thiết xin mổ dù đã giải thích kỹ về nguy
cơ tử vong cao. Tình trạng mổ lần 3 thấy có nhiều ổ mủ và dịch phân trong ổ bụng.
Miệng nối tá tràng D2-hổng tràng bị bục thành trước. Đại tràng góc gan hoại tử đứt
gần rời nghi do ống dẫn lưu đè vào. Phương pháp mổ: khâu lại miệng nối tá hỗng
tràng 2 lớp, mở dạ dày ra da, Cắt ½ đại tràng phải và đưa hai đầu làm hậu môn nhân
tạo. làm lại ống nuôi ăn hỗng tràng. Đóng bụng chỉ thép. Diễn tiến hậu phẫu bệnh
nhân ổn định, không có rò dịch tiêu hóa sau mổ. Bệnh nhân suy kiệt nặng, chỉ còn da
bọc xương.

Qua 35 ngày điều trị, lượng dịch rò giảm dần xuống 100ml/24 h rồi còn 30 ml/24h và
xuất viện ngày 30/10/2007. Toàn bộ thời gian điều trị từ lần phẫu thuật đầu tiên tới
khi ổn định là khoảng gần 360 ngày.
BÀN LUẬN
Nhận xét về tổn thương và xử lý ban đầu: bỏ sót tổn thương tá tràng
Vấn đề chẩn đoán vỡ tá tràng thường gặp khó khăn, đặc biệt là vỡ tá tràng
mặt sau
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.)
. Ngay cả khi mổ nếu phẫu thuật viện không có kinh nghiệm cũng dễ bỏ sót
tổn thương. Trong số 28 ca rò này có 8 ca bỏ sót tổn thương. 3 trường hợp mổ lần
đầu chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy phát hiện thấy dịch tiêu hóa chảy qua dẫn lưu
được chỉ định mổ ngay vì nghĩ tới sót tổn thương. Các trường hợp khác phẫu thuật
viên chỉ chú ý tới chấn thương ở gan, ruột non mà không thám sát khung tá tràng.
Trong nghiên cứu 50 trường hợp vỡ tá tràng của chúng tôi trước đây, tỉ lệ sót tổn
thương là 11,5%
(Error! Reference source not found.)
. Cần lưu ý khi có tổn thương đầu và
móc tụy kèm theo thường có tụ máu nhiều ở phía trước dễ che lấp tổn thương tá
tràng. Khi kiểm tra thấy có bóng khí và dịch xanh ở thanh mạc khung tá tràng là
dấu hiệu của vỡ tá tràng. Cần làm thủ thuật Kocher cho tất cả các trường hợp nghi
vỡ tá tràng. Khi tổn thương nhỏ khó phát hiện nên bơm chất xanh Metylen qua
tube Levin để kiểm tra
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho vỡ tá tràng tùy thuộc vào tình trạng
tổn thương tại chỗ như mức độ vỡ tá tràng, thời gian mổ trước hay sau 24 giờ, tình
trạng viêm phúc mạc hay không. Tại hội nghị chuyên đề về vỡ tá tràng tại bệnh viện
Chợ Rẫy năm 2004, chúng tôi đã đưa ra bản dự thảo hướng dẫn điều trị vỡ tá

thấy không có trường hợp nào mổ nối tá-hỗng tràng kiểu Roux en Y lần đầu phải mổ
lại. Điều đó cho thấy phương pháp này dẫn lưu dịch tiêu hóa tốt.
Điều trị nội khoa và chăm sóc rò tá tràng
Trong nghiên cứu này cho thấy 12/28 (43%) trường hợp rò tá tràng điều trị
nội khoa có kết quả tốt, không phải mổ lại. Tuy nhiên như phân tích ở trên, điều trị
nội khoa có kết quả tốt phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp phẫu thuật ban đầu.
Chúng tôi chủ trương điều trị nội khoa cho tất cả các trường hợp rò tiêu hóa không
có viêm phúc mạc. Điều trị nội khoa bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua
đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn hỗng tràng. Dịch rò tiêu hóa được hút với
áp lực thấp ngắt quãng vào bình đựng và được lấy truyền tươi lại ngay trong ngày
qua ống Jejunostomy. Dịch tiêu hóa lấy ra đươc làm xét nghiệm cấy vi khuẩn và
sinh hóa trước khi truyền lại trong khoảng 10 bệnh nhân nghiên cứu. Lượng dịch
truyền lại cho bệnh nhân từ 200ml-6000ml/24h. Nhờ sử dụng phương pháp này
mà tình trạng bệnh nhân rất ít thay đổi về nước điện giải và dinh dưỡng. Chúng tôi
thấy không có dịch truyền nào có thể thay thế tốt hơn bằng chính dịch tiêu hóa
của cơ thê người bệnh. Chính vì vậy việc nuôi dưỡng dễ dàng hơn, ít tốn kém hơn
và cũng sinh lý hơn. Tuy nhiên cần đánh giá kỹ về màu sắc, mùi dịch lấy ra trước
khi truyền lại cho bệnh nhân. Khi có mủ, dịch hôi tuyệt đối không truyền lại.
Chúng tôi gặp một trường hợp khi mổ lại lần 3 mới phát hiện đứt gần rời đại tràng
ngang góc gan (bệnh án 1). Trước đó bệnh nhân vẫn được truyền dịch tiêu hóa có
lẫn cả dịch của đại tràng mà không hay biết. Qua trường hợp này chúng tôi tự đặt
câu hỏi phải chăng niêm mạc ruột non còn có chức năng lọc khuẩn nữa?
(Error!
Reference source not found.)

Sữa dinh dưỡng cũng rất tốt khi nuôi ăn qua jejunostomy. Vì vậy trong
những trường hợp vỡ tá tràng phức tạp, viêm phúc mạc, nên đặt ống nuôi ăn
hỗng tràng ngay kỳ mổ lần đầu. Đó là cứu cánh cho những trường hợp xì rò đường
tiêu hóa. Chỉ khi dinh dưỡng bệnh nhân tốt thì đường rò mơí lành được
(Error!

trường hợp nối tá hỗng tràng (bảng 6) chỉ có 1 ca phải mổ lại khâu lại miệng nối. Tuy
nhiên ở bệnh nhân này còn có đứt gần rời đại tràng ngang góc gan gây áp xe trong ổ
bụng nên tình trạng rất nặng nề (bệnh án số 1).
Trong trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt, không có jejunostomy không nên
phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống
bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn. Khi tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân khá lên,
rò vẫn tồn tại không cải thiện mới nên tiến hành phẫu thuật lớn như Roux en Y. Cần
đánh giá kỹ tình trạng bệnh nhân trước mổ như các chỉ số xét nghiệm cần thiết cho
phẫu thuật: Albumim> 3.5g%, HCT>35%, transferrin, Ion đồ không có rối loạn.Chỉ
định mổ sẽ thành công nếu dinh dưỡng của bệnh nhân đảm bảo ở mức chấp nhận như
trên.
KẾT LUẬN
Rò tá tràng vẫn còn là biến chứng thường gặp nặng nề, khó khăn trong điều trị
và gây nhiều tốn kém sau mổ chấn thương và vết thương tá tràng. Điều trị nội khoa
bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và qua đường tiêu hoá nếu có đặt ống nuôi ăn
hỗng tràng với phương pháp tái truyền tươi lại ngay dịch rò tiêu hóa trong ngày qua
ống Jejunostomy có tỉ lệ thành công cao. Chỉ định phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố
như: thời điểm rò tiêu hóa sớm hay muộn, cung lượng rò cao hay thấp, tình trạng tại
chỗ và dinh dưỡng toàn thân chấp nhận được. Phẫu thuật nối Roux en Y tá hỗng tràng
cho kết quả tôt. Mở hỗng tràng nuôi ăn là bắt buộc khi đã mổ từ lần thứ hai trở đi.
Không nên nối vị tràng mà không loại trừ môn vị. Trong trường hợp bệnh nhân quá
suy kiệt, không có jejunostomy không nên phẫu thuật khâu nối nhiều miệng nối, chỉ
nên làm phẫu thuật tối thiểu để cứu sống bệnh nhân như mở hỗng tràng nuôi ăn.