RÒ TỤY SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỤY TẠNG

TÓM TẮT
Mục tiêu: Rò tụy sau phẫu thuật trên bệnh lý của tụy là biến chứng thường
gặp nhất, làm kéo dài thời gian nằm viện, gây tốn kém cho BN và để lại di chứng.
Mặc dù có nhiều tiến bộ về hồi sức trước mổ, cải tiến kỹ thuật mổ tuy nhiên tỉ lệ rò
tụy vẫn còn cao. Nghiên cứu nhằm nêu tỉ lệ rò tụy trên một số phẫu thuật thường thực
hiện trên tụy, cách xử trí và làm giảm tỉ lệ biến chứng này.
Phương pháp- Kết quả: PP hồi cứu trên BN đã được mổ bệnh lý tụy tại BV.
Bình Dân trong 10 năm từ 1/1998 đến 12/2007. Rò tụy được xác định theo tiêu chuẩn
của nhóm quốc tế nghiên cứu về rò tụy. Chúng tôi đã PT cho 270 BN, gồm 142 nam,
128 nữ, tuổi trung bình 40,75. Các PT thực hiện ở bệnh lý tụy là ung thư tụy, u quanh
nhú Vater, u lành tụy, u nội tiết, nang tụy, viêm tụy mãn. Chẩn đoán dựa trên khám
lâm sàng, ở nhóm ung thư quanh nhú có hội chứng vàng da tắc mật, ở nhóm u thân-
đuôi tụy triệu chứng lâm sàng là đau thượng vị và hạ sườn T; dựa trên xét nghiệm
sinh hóa-miễn dịch và quan trọng nhất là hình ảnh học, chụp cắt lớp và nội soi D2 cho
chẩn đoán xác định u tụy và u Vater. Giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán bệnh lý.
Phẫu thuật thực hiện gồm có: PT Whipple 98 TH, cắt thân-đuôi tụy 73 TH, nối nang-
tiêu hóa 58 TH, nối ống Wirsung-hỗng tràng 41 TH. Các biến chứng sau mổ gồm có
rò tụy 20 TH, chậm thoát lưu dạ dày 4 TH, chảy máu 3 TH, áp xe ổ bụng 3 TH, xuất
huyết tiêu hóa 2 TH, rò mật 2 TH, nhiễm trùng vết mổ 12 TH Rò tụy sau PT
Whipple là 8/98 TH (8,16%); sau cắt thân-đuôi tụy 12/73TH (16,44%); nối nang tụy-
tiêu hóa và nối ống tụy-tiêu hóa không có dò tụy. Rò tụy ở nhóm cắt thân-đuôi tụy
cao hơn ở nhóm PT Whipple tuy nhiên hậu phẫu của nhóm cắt thân-đuôi tụy nhẹ
nhàng hơn, không có tử vong và thời gian nằm viện có ngắn hơn 19,4 ngày so với 45
ngày (khác biệt có ý nghĩa). Nhóm PT Whipple có 4/8 TH phải mổ lại, nhóm cắt
thân-đuôi tụy chỉ điều trị bảo tồn và không có tử vong. Đối với rò tụy lượng thấp điều
trị bằng octreotide có giảm nhanh hơn lượng dịch rò, còn rò dịch tụy lượng lớn thì
octreotide chưa thấy rõ hiệu quả. Tử vong có 4 TH.
Kết luận: Rò tụy sau PT cắt tụy là 11,7%, rò tụy xảy ra nhiều hơn sau cắt thân
đuôi tụy so với PT Whipple (16,44% so 8,16%). Rò tụy sau PT Whipple là nặng khi

(Whipple operation) is 8.16% (8/98); after distal pancreatectomy (resection of the
body and tail of the pancreas) is 16.44% (12/73). There are no fistulas after cysto-GE
anastomosis and wirsungo-jejunostomy. The rate of PF in distal pancreatectomy is
higher than in proximal pancreatectomy. But the former group has better post-op
period than in the latter group, without mortality and the hospital stays is shortter with
19.4 days as compare with 45 days. In the proximal pancreatectomy group, 4/8 cases
had been re-operated with mortality in 4 cases but in the distal pancreatectomy group
we do the conservative treament without mortality. For low-volume PF, octreotide
helps to reduce the PF volume but in high-volume PF octreotide shows any benefits.
Conclusion: Pancreatic fistulas after pancreatic resection is 11.7%. PF occurs
more often after distal pancreatectomy than proximal pancreatectomy, 16.44% and
8.16%. In the former group, only conservative treatment is needed, while in the latter
group PF is clinical relevance and 50% had been operated with resection the
pancreatic remnant and drainage. To reduce the PF rate, the surgeons should be expert
in pancreatic surgery and working in the high volume center.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò tụy sau mổ là biến chứng quan trọng thường gặp sau phẫu thuật (PT) trên
tụy, nhất là sau PT cắt tá-tụy (PT Whipple), mặc dù có những tiến bộ về gây mê hồi
sức và cải tiến kỹ thuật, rò tụy vẫn có tỉ lệ cao thay đổi từ 2-20%. Tỉ lệ rò tụy thay đổi
theo PT cắt tụy gần, cắt tụy xa, nối nang tụy, nối ống tụy-tiêu hóa … Trong điều trị
dựa vào phân loại rò tụy, rò tụy nhẹ có thể tự hồi phục nhưng rò tụy nặng có thể đe
dọa tính mạng bệnh nhân (BN) cần phải điều trị tích cực hoặc can thiệp PT lại; điều
này làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và còn để lại di chứng cho
BN.
Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm nêu tỉ lệ rò tụy trên một số phẫu thuật thường thực hiện trên
tụy, cách xử trí và làm giảm tỉ lệ biến chứng này.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng

được đánh giá và điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh.
Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực. BN thường trong tình trạng nặng, dễ
nhiễm trùng, suy cơ quan và có thể bị đe dọa tính mạng. Một số TH cần can thiệp PT
như cắt bỏ gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy …
Thu thập các số liệu về dịch tể học và về các đặc điểm LS và CLS.
Ghi nhận và phân tích các biến chứng.
Xử trí các biến chứng bằng PT hay điều trị bảo tồn.
Kết quả điều trị.
Thời gian nằm viện.
Thống kê so sánh giữa nhóm dò tụy nặng và nhóm nhẹ, có triệu chứng.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 10 năm từ 1/1998 đến 12/2007 chúng tôi đã PT các bệnh lý
về tụy cho 270 BN.
Giới Nam 142, Nữ 128.
Tuổi từ (16-78), tuổi trung bình: 40,75.
Bệnh cảnh lâm sàng:
. BN ung thư đầu tụy, ung thư quanh nhú hầu hết có hội chứng vàng da tắc
mật.
. BN có u thân đuôi tụy thường có triệu chứng đau thượng vị, hạ sườn trái.
. BN có nang tụy thường sau viêm tụy cấp do rượu.
. BN viêm tụy mãn có dãn ống Wirsung do sỏi hầu hết ở BN nam là do uống
rượu và ở BN nữ thường là trẻ tuổi và vô căn.
. BN có u nội tiết tụy (insulinoma) có hội chứng giảm đường huyết điển hình.
Chẩn đoán hình ảnh xác định chẩn đoán trước mổ:
- Siêu âm cho hình ảnh u đầu, thân, đuôi tụy trong 60% TH. Hình ảnh nang
tụy, hình ảnh dãn ống Wirsung trong viêm tụy mãn trong 93% TH. Hình ảnh
insulinoma trong 40% TH.
- CT scan: cho hình ảnh u đầu thân tụy trong 75% TH. Hình ảnh nang tụy và
dãn ống Wirsung trong 100% TH. Hình ảnh insulinoma trong 75 % TH.
- Nội soi tá tràng-sinh thiết xác định ung thư nhú Vater trong 90% TH.

rò sau PT nối nang tụy hay ống tụy tiêu hóa. Rò tụy sau cắt tụy xa chiếm tỉ lệ 16,44%
có cao hơn nhóm cắt tụy gần 8,16% (sự khác biệt có ý nghĩa) như vậy rò tụy có liên
quan đến kiểu cắt tụy và có nối mặt cắt tụy-tiêu hóa, như ở nhóm cắt tụy xa mặt cắt
tụy được khâu kín ít nhất 2 lớp mà không có nối tụy-tiêu hóa và ở cắt tụy gần có
nhiều kiểu nối tụy-tiêu hóa.
- Rò tụy ở nhóm cắt tụy xa thường nhẹ là độ A và B, so với nhóm cắt tụy gần
thường nặng hơn là độ B và C, nên chỉ cần điều trị bảo tồn và thời gian nằm viện sau
mổ có ngắn hơn là 19,4 ngày so với 45 ngày ở nhóm cắt tụy gần (sự khác biệt có ý
nghĩa) và không có tử vong, như vậy rò tụy sau nối tụy tiêu hóa ảnh hưởng đến hậu
phẫu nặng hơn nhóm khác.
- Rò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT Whipple, tỉ lệ 10,7 -32 %
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
chúng tôi là 8/98
(8,16%) thường xảy ra sau ngày hậu phẫu thứ 3 trở đi. Trong phẫu thuật cắt tá- tụy,
mỏm tụy còn lại thường được nối với hỗng tràng hay dạ dày và tỉ lệ rò tụy của 2
phương pháp này không khác biệt. Hai yếu tố nguy cơ độc lập của rò tụy là kích
thước ống tụy và cấu tạo mô tụy
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Nghiên cứu của Yang
(Error! Reference source not found.)
cho thấy kích thước ống tụy <3mm và
chủ mô tụy mềm có tỉ lệ rò tụy cao hơn (38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94 %);
nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ rò ít hơn nối tụy-tiêu hóa
(6,25% so với 19,6%)
(22)
. Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy-hỗng tràng sử dụng
kính phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ rò tụy 4,2% ít hơn sử dụng kính phóng đại 2,5 lần là
23%

hỗng tràng (có hay không đặt stent), nối tụy-dạ dày, hoặc cắt bỏ gần hết tụy, sử dụng
dây chằng tròn của gan để tăng cường miệng nối tụy-tiêu hóa
(Error! Reference source not
found.)
, may kín ống tụy, dùng keo sinh học, dùng kính phóng đại để nối… tuy nhiên
cơ chế rò tụy là do enterokinase hoạt hóa các enzymes tiêu hủy proteine của dịch tụy
(protease), làm tiêu hủy mô gây nên rò tụy trong PT có nối tụy-tiêu hóa
(Error! Reference
source not found.)
.
- Nhiều báo cáo đều thống nhất rằng rò tụy sau cắt tá-tụy thường là nặng và có
kèm theo các biến chứng khác như nhiễm trùng, xuất huyết, viêm phổi …do đó cần
điều trị tích cực và can thiệp PT lại sớm khi cần, PT có hiệu quả là cắt bỏ miệng nối
và cắt bỏ nhiều tụy còn lại và dẫn lưu tích cực. Tuy nhiên những BN mổ lại thường là
những TH nặng do đó mổ lại dẫn lưu rộng là phù hợp hơn làm tích cực
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.)
. Chúng tôi có 20 TH rò tụy
(Error! Reference source not
found.)
, có 4 TH được điều trị bảo tồn bằng nhịn ăn, nuôi bằng đường tĩnh mạch và săn
sóc tích cực, 4 TH mổ lại dẫn lưu chỗ rò, cắt bỏ miệng nối tụy-tiêu hóa, cắt bỏ thêm
phần tụy còn lại và dẫn lưu; có 2 TH sau mổ bình phục chậm, thời gian nằm viện trên
45 ngày và 2 TH tử vong vì suy kiệt sau mổ.
- Các yếu tố cải tiến dự hậu và để giảm biến chứng của PT Whipple là chỉ
định mổ đúng nhờ ứng dụng hình ảnh 3 chiều, chuẩn bị tiền phẫu tốt, PT cẩn thận với
BS phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Theo Tseng