Sở y tế hà nội
Bệnh viện tim hà nội

Báo cáo kết quả
Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở
Năm 2011

Tên đề tài :
ĐNH GI HIU QU HUYT NG CA DOBUTAMIN TRấN CC
BNH NHN GIM LU LNG TIM SAU PHU THUT VAN TIM
VI TUN HON NGOI C TH

Chủ nhiệm đề tài: Ths. Trn Mai Hựng

Hà Nội, tháng 12/năm 2011

1


I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật can thiệp trên van tim là phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn trong các
phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. Đặc biệt ở Việt nam, tỷ lệ bệnh
nhân tim mạch có bệnh lý van tim là rất cao. Theo thống kê tại bệnh viện,
của Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nằm viện vì bệnh
van tim chiếm 2/3 [12]. Đây là hậu quả của các tổn thương van tim hậu thấp
[4], bệnh lý gặp nhiều nhất tại các nước đang phát triển.
Phẫu thuật tim với sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
(THNCT) là một phẫu thuật chuyên khoa, toàn bộ chức năng của tim và
phổi được thay thế bằng một hệ thống gọi là tim phổi nhân tạo
(Cardiopulmonary bypass: CPB). Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật


Levosimendan,…) [29],[30]. Hiện nay, Dobutamine là thuốc trợ tim được
dùng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch [30],[39],[40],[45],[48]
Tuy nhiên cho tới nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố
về hiệu quả của Dobutamine trong điều trị giảm lưu lựơng tim sau phẫu
thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể. Việc dùng thuốc trợ tim còn phụ
thuộc nhiều vào kinh nghiệm riêng của các bác sỹ gây mê hồi sức, chưa có
sự thống nhất và các bằng chứng nghiên cứu.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá hiệu quả huyết động của Dobutamine trên các bệnh nhân
giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể”
Với mục đích:
1. Đánh giá hiệu quả cải thiện huyết động của Dobutamine trên bệnh
nhân giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim có sử dụng tuần hoàn
ngoài cơ thể.
2. Đánh giá các tác dụng bất lợi của Dobutamine trên một số chỉ số
huyết động của bệnh nhân.

3


Chương I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử gây mê - hồi sức trong phẫu thuật tim với THNCT
1.1.1 Lịch sử gây mê- hồi sức
Phẫu thuật tim ra đời vào những năm cuối thế kỷ 19.Nửa thế kỷ tiếp theo
là giai đoạn phát triển của các phẫu thuật trên tim kín (tạo shunt động mạch
dưới đòn - động mạch phổi trong điều trị tim bẩm sinh có tím của Blalock,
khâu cắt ống động mạch của Gross,…) hay trên tim còn đập (tách van hai lá,
điều trị viêm màng ngoài tim co thắt,…) Thời gian phẫu thuật giai đoạn này bị

đau dòng họ morphin ra đời, cùng việc phối hợp với nhóm benzodiazepin
hoặc các thuốc mê đường hô hấp họ halogen 2],[3],[7.
1.1.2. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể
1.1.2.1. Lịch sử
Phẫu thuật tim mở với THNCT lần đầu tiên được áp dụng trên người
vào tháng 4 năm 1951 bởi Clarence Dennis và cộng sự ở Minnesota nhưng
thất bại, bệnh nhân tử vong. Ca mổ thành công đầu tiên trên người với
THNCT là vào tháng 5 năm 1953 do John Gibbon thực hiện tại
Philadelphia,

Sơ đồ máy THNCT

Máy THNCT

5


Sau một loạt các nghiên cứu về vòng tuần hoàn, về bơm, màng trao
đổi oxy, chống đông máu bởi heparin (do Mac Lean tìm ra năm 1916), trung
hoà heparin bằng protamine sulphat (do Chargaff và Olson tìm ra năm
1937). Và ở Việt Nam, cố GS Tôn Thât Tùng đã bắt đầu phẫu thuật tim với
máy tuần hoàn ngoài cơ thể năm 1965, ca mổ đầu vá thông liên nhĩ tiến
hành thành công tại Bệnh viện hữu nghị Việt nam- Cộng hòa dân chủ Đức.
Đặt nền móng cho sự phát triển của gây mê hồi sức tim mạch nói riêng và
ngành phẫu thuật tim mạch nói chung.
1.1.2.2. Nguyên lý máy THNCT
Máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) - Nó đảm bảo duy trì tuần
hoàn máu và trao đổi ôxy trong toàn bộ cơ thể khi tim và phổi tạm thời
ngừng hoạt động [2],[19]. Nhằm bảo vệ cơ tim bằng việc sử dụng dung dịch
gây liệt tim (cardioplegie) có nồng độ kali cao làm tim ngừng đập, tạo một

âm tim.
* Hậu tải
Hậu tải được định nghĩa là gánh nặng chống lại sự co cơ tâm thất.
Như vậy để tống máu vào động mạch, sức cản của cơ thất phải vượt được
sức cản này. Hậu tải càng lớn thì cơ tim co bóp càng khó khăn nên dễ dẫn
tới suy tâm thất.
Hậu tải phụ thuộc vào sức đàn hồi của động mạch, sức cản mạch hệ
thống. Sức cản mạch hệ thống hay còn gọi là sức cản ngoại biên, nó không đủ
đại diện cho hậu tải vì nó không tính tới yếu tố nội tại của quả tim, tuy nhiên
thường dùng trên lâm sàng. Sức cản ngoại biên phụ thuộc vào bố trí cấu trúc
của hệ mạch máu, trương lực của tiểu động mạch và độ quánh của máu.
Công thức tính : SVR 

( MAP  MRA )
×80
CO

* Sức co cơ tim
Sức co cơ tim là đặc điểm nội tại của cơ tim, một khi sức co cơ thay
đổi thì hiệu suất làm việc, thể tích tống máu của cơ tim giảm dù tiền gánh

7


hoặc hậu gánh không thay đổi. Trên người và súc vật thực nghiệm việc đánh
giá khó khăn
+ Đo phân xuất tống máu.
Bằng kỹ thuật siêu âm hay hạt nhân ngày nay người ta có thể đo được
thể tích tâm trương (EDV) và thể tích cuối tâm thu (ESV) từ đó tính được
phân xuất tống máu (EF) EF= (EDV- ESV)/ EDV = SV / EDV

tăng thì lực tống máu do tâm thất tạo ra và thể tích nhát bóp cùng tăng. Mối
liên hệ này được biểu diễn qua một đường cong gọi là đường cong FrankStaling
Ứng với những khả năng co bóp của cơ tim khác nhau ta sẽ có những
đường cong khác nhau.
1.2.2. Catheter Swan-Ganz[50]
Catheter Swan-Ganz là
một loại catheter có cản
quang, nhiều đường, được
trang bị một bóng bơm được
ở đầu xa. Catheter này được
đặt vào trong động mạch
phổi của bệnh nhân, đầu
ngoài được nối với một hệ
thống đo chuyên biệt.
Việc đặt một catheter vào trong động mạch phổi là kỹ thuật hay được
sử dụng trong gây mê và hồi sức tim mạch. Năm 1953, Lategola và Rahn đã
đưa ra những kinh nghiệm đầu tiên khi đặt một catheter có bóng vào động
mạch phổi của chó, cho phép đo áp lực trong động mạch phổi, qua đó xác
định áp lực tại mao mạch phổi. Tuy nhiên phải đợi cho đến năm 1970, hai nhà
phát minh Jeremy Swan và William Ganz (Ở trung tâm y tế Cedars-Sinai)
mới đưa ra loại catheter mang tên Swan-Ganz sử dụng trên người 50.

9


Chỉ định đặt catheter Swan-Ganz
- Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng sốc tim, suy tâm thất nặng
- Tình trạng sốc : Sốc tim, sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích cùng
suy giảm chức năng thất trái
- Thuyên tắc phổi rộng gây rối loạn huyết động

được đặt, cần phải đảm bảo bóng không được bơm căng liên tục, tránh tắc
catheter bằng cách sử dụng một hệ thống truyền liên tục huyết thanh mặn
đẳng trương có pha heparin với tốc độ 3ml/giờ. Tất cả các thao tác từ lúc đặt
catheter cho đến theo dõi trong và sau mổ đều phải được làm theo cách vô
khuẩn tối đa. Catheter Swan-Ganz có thể lưu lại trên bệnh nhân nhiều ngày.
Sau khi đã hoàn thành thao tác đặt và catheter nằm đúng vị trí, nó
được nối với một hệ thống đo áp lực sử dụng chuyên biệt và được dùng để
đo áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít và thông qua phương
pháp hoà loãng nhiệt để đo lưu lượng tim (CO).
Ta có một số công thức về huyết động học

11


 BSA 
 CI 

Height (cm)  Weight (kg )
3600

CO
BSA

đơn vị m2
đơn vị : L/min/m2

 SVR 

( MAP  PVC )  80
CO


THNCT

ta

không thể đo huyết
áp bằng cách khác.
Hình dạng đường biểu diễn HAĐM xâm lấn trên monitor

12


Trên phần dốc xuống của đường biểu diễn có một song nhỏ gọi là
Dicrotic Notch, nó được tạo thành do sự đóng van động mạch chủ. Đường
biểu diễn HAĐM xâm lấn cho ta nhiều thông tin ứng dụng trên lâm sàng.
+ Độ dốc tâm thu có liên quan tới khả năng co bóp cơ tim. Độ dốc tâm thu
lớn chứng tỏ khả năng co bóp của cơ tim còn tốt, độ dốc tâm thu nhỏ khi không có
hẹp van động mạch chủ chứng tỏ khả năng co bóp của cơ tim giảm.
+ Vị trí của Dicrotic Notch và độ dốc của Diastolic Decay liên quan
tới sức cản của tiểu động mạch. Sức cản này càng lớn thì Dicrotic Notch
nằm cao và đoạn Diastolic Decay dốc đứng. Trường hợp sức cản tiểu động
mạch thấp thì vị trí Dicrotic Notch nằm thấp và đoạn Diastolic Decay dài.
+ Trong trường hợp giảm khối lượng tuần hoàn của bệnh nhân đang
thở máy thì các đỉnh tâm thu của đường biểu diễn HAĐM xâm lấn dao
động hình sóng ta tính PP 

PP max  PP min
( PP max  PP min) / 2

1.3.2. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

năng cơ quan hoặc suy đa tạng là nguyên nhân chính yếu của việc tăng xác
suất bị biến chứng sau mổ như suy hô hấp, suy thận và di chứng thần kinh.
Liên quan tới việc phải kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật và nó sẽ
làm tăng giá thành điều trị cũng như tăng nguy cơ tử vong 35,[37]
1.4.2. Suy tim
Về phương diện dược lý học và sinh lý bệnh học suy tim có thể được
xem đồng thời như một hiện tượng mất hiện tượng mãn tính của các thụ thể
giao cảm , một tình trạng suy kiện dần dần sự dự trữ nội sinh noradrenalin ở
tận cùng thần kinh giao cảm trong cơ tim, và một tình trạng bệnh lý mà ở đó
ảnh hưởng tới hậu tải trên chức năng toàn phần của tim mang tính quyết định.
*Sự mất nhạy cảm mãn tính thụ thể 
Cơ chế của sự mất nhạy cảm mãn tính của các thụ thể  ngày nay đã
được biết rõ và ba giai đoạn kế tiếp nhau đã được xác định:
Sự tách cặp (découplage) giữa thụ thể  và protein điều hòa G tại vị
trí màng sợi cơ, sự đi vào bên trong (internalisaton) hoặc sự biệt trí

14


(sequestration) của các thụ thể  đang biến khỏi màng tế bào, sự phá hủy
cấu trúc của các thụ thể .
Sự giảm số lượng các thụ thể chức năng là tác nhân gây ra sự nhờn
thuốc thường thấy sau 48h truyền liên tục một đồng vận  giao cảm. Từ
công trình nghiên cứu của Bristow và cộng sự [20] người ta biết rằng sự mất
nhạy cảm có tác dụng một cách chọn lọc trên các thụ thể  và mức độ của
nó liên quan trực tiếp đến mức độ trầm trọng trên lâm sàng của suy tim.
* Ảnh hưởng của hậu tải trên chức năng tim
Ảnh hưởng của những thay đổi về hậu tải trên chức năng tim toàn
phần trong suy tim sung huyết mãn tính đã được ghi nhận từ lâu. Nó có
nguồn gốc từ việc sử dụng thành công những thuốc giãn động mạch trong



* Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể
Ngoài thời gian thiếu máu toàn bộ mà cơ tim phải chịu đựng có hai
hiện tượng sinh lý bệnh đặc trưng cho THNCT và ảnh hưởng đến việc một
thuốc tăng co bóp cơ tim trong và sau khi phối hợp. Sự mất nhạy cảm mãn
tính các thụ thể  và những thay đổi của các tuần hoàn tại chỗ chính yếu của
cơ thể.
Schwinn và cộng sự [51] đã cho thấy rằng THNCT gây ra hiện tượng
mất nhạy cảm cấp tính không chọn lọc các thụ thể  khoảng 15%, mặc dù
mật độ tương đối 1/2 không thay đổi. Các kết quả cho thấy lợi ích của việc
dùng một kích thích  giao cảm trong trường hợp cần thiết để dùng thuốc
tăng co bóp cơ tim sau THNCT.
1.5. Thuốc trợ tim sau phẫu thuật tim
1.5.1. Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc trợ tim sau phẫu thuật
Việc cải thiện lưu lượng tim và cung cấp đủ ôxy cho các cơ quan có
thể làm giảm tỉ lệ tử vong và rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân sau
phẫu thuật tim với THNCT. Sử dụng thuốc trợ tim, nhất là các
catecholamine, là rất quan trọng để hỗ trợ cho việc tăng lưu lượng tim, tăng
cung cấp ôxy cho các cơ quan sau phẫu thuật.
Mục đích điều trị của thuốc trợ tim [6],[49]
- Bình thường hóa lưu lượng tim
- Giảm sung huyết phổi
- Giảm kích thước tâm thất
- Tối ưu hóa huyết áp và tưới máu mô
- Cải thiện dung nạp gắng sức
Thuốc trợ tim
Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng tăng lực co bóp của tim
dùng trong các trường hợp suy tim [5]. Các thuốc được chia thành 2 nhóm:


17


norepinephrine nội sinh như dopamine. Tác dụng phức tạp do dobutamine
có hai đồng phân: đồng phân (-) dobutamine có tác dụng cường 1 mạnh
gây tăng huyết áp, trong khi đồng phân (+) dobutamine có tác dụng đối lập
hủy 1. Cả hai đồng phân đều có tác dụng cường  nhưng đồng phân (+)
mạnh hơn đồng phân (-) 10 lần [5].
*Chỉ định
Sốc do nguyên nhân tim: Nhồi máu cơ tim, hội chứng giảm lưu lượng tim
sau mổ tim...Có thể dùng trong các trường hợp có suy vành, suy tim sung
huyết, trơ với các thuốc khác kèm theo.
Dùng trong nghiệm pháp siêu âm gắng sức khi thăm dò suy mạch vành.
* Tác dụng phụ
- Trên huyết động: Tăng huyết áp, tăng nhịp tim có thể dẫn tới loạn nhịp
tim, đặc biệt trên bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đáp ứng thất nhanh bởi
dobutamine làm tăng dẫn truyền nhĩ thất.
- Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nôn, khó thở, hồi hộp.
- Cảm giác đau đầu, choáng váng, ngứa, chuột rút.
- Phản ứng dị ứng tại vùng tiêm truyền (sảy ra khi truyền đường ven ngoại vi)
- Dobutamine tiêm có chứa sodium bisulfit, một sulfit có thể gây ra phản
ứng dị ứng.

18


Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa phòng mổ- gây mê hồi sức bệnh

34209 Melsungen Germany
- Dobutamine (Zacutex) Sản xuất bởi : Fisopharma S.R.L. Nucleo
Industriale- 84020. Palomonte. (SA) ITALY
- Các phương tiện phục vụ gây mê hồi sức tim mạch
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu
* Chuẩn bị trước mổ:
Tất cả bệnh nhân trong các nhóm nghiên cứu đều được:
- Khám nội khoa tim mạch, đo ECG, chụp X quang tim phổi, làm siêu
âm 2 chiều với Doppler màu để xách định chẩn đoán và chụp mạch vành cho
tất cả bệnh nhân trên 50 tuổi để phát hiện những bệnh nhân có bệnh mạch
vành kèm theo, có hội chẩn quyết định phẫu thuật van tim với THNCT.
- Trước mổ 1 tuần và ngày trước mổ, bệnh nhân được bác sĩ gây mê
khám tiền mê để đánh giá toàn trạng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ:
+ Chụp X quang phổi thẳng.
+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
+ Siêu âm tim theo quy trình, ghi nhận các thông số: Kích thước thất trái
(Dd), phân xuất tống máu của thất trái (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu
(PAPs), bệnh lý van tim và mức độ tổn thương (hẹp, hở, cả hẹp và hở van).
+ Xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ bao gồm: nhóm máu và Rhesus,
công thức máu, đông máu toàn bộ (tỉ lệ Prothrombine, APTT, Fibrinogen)
điện giải đồ máu (Na+, K+), ure huyết, đường huyết, xét nghiêm tìm viêm
gan siêu vi, HIV, giang mai.
- Thuốc ức chế β, ức chế calci duy trì cho tới ngày mổ

20


* Quá trình tiến hành cuộc mổ:
Tiền mê:

0,1mg/kg trước khi rạch da. Duy trì mê bằng Sevoran đảm bảo MAC theo
tuổi, Sevoran được ngừng khi bắt đầu THNCT và được thay thế bằng
Propofol truyền liên tục qua bơm tiêm điện với liều 3-5mg/kg/giờ đến khi
kết thúc cuộc mổ.
- Chống tiêu sợi huyết với acid tranexamic liều 20mg/kg tiêm tĩnh
mạch sau khi mở xương ức và nhắc lại liều 10mg/kg sau khi trung hoà xong
protamine.
- Kháng sinh dự phòng trong mổ là Cephazoline 30mg/kg, nhắc lại
sau mỗi 2 giờ phẫu thuật với liều 15mg/kg.
- Trong mổ được theo dõi lượng nước tiểu trước, trong và sau
THNCT
- Hằng số khí máu động mạch pH máu, PaCO2, PaO2, EtCO2, thăng
bằng kiềm toan, dung tích hồng cầu, Natri, Kali máu.
Trong khi chạy THNCT
Trước khi chạy THNCT, Heparine tiêm tĩnh mạch với liều 3mg/kg
cân nặng. Kiểm tra ACT (activated coagulation time : thời gian đông máu
hoạt hóa) sau khi tiêm Heparine 5 phút,đảm bảo ACT > 400 giây trước khi
chạy THNCT . Tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện với máy Sarn, bộ
phân trao đổi màng oxy loại Metronic hoặc Capiox . ACT được duy trì >
400 giây trong suốt quá trình chạy THNCT . Dung tích hồng cầu trong quá
trình chạy THNCT giữ trong khoảng 28% đến 30% . Huyết áp động mạch
trung bình của bệnh nhân được duy trì trong khi chạy THNCT là 40- 80
mmHg . Nếu huyết áp trung bình cao hơn 80 mmHg, bệnh nhân sẽ được hạ
huyết áp bằng thuốc giãn mạch loại nicardipine tiêm tĩnh mạch. Nếu huyết
áp trung bình dưới 40 mmHg, bệnh nhân sẽ được nâng huyết áp bằng thuốc
co mạch ephedrine tiêm tĩnh mạch. Cho thuốc lợi tiểu Lasix 5- 10mg để duy
trì lượng nước tiểu trong quá trình mổ > 1ml /kg/giờ.

22


23


Tăng dần Dobutamine 2µg/kg/phút mỗi 10 phút đến khi đạt được giá
trị về huyết động (CI > 2,4 L/phút/m2; Huyết áp động mạch tâm thu >
90mmHg). Nếu ở liều Dobutamine là >10µg/kg/phút mà tình trạng huyết
động không cải thiện thì bệnh nhân được nhận thêm Nor-adrenaline truyền
liên tục qua bơm tiêm điện liều khởi phát là 0,1µg/kg/phút.
Đo lưu lượng tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi
bít tại các thời điểm: trước dùng Dobutamine, sau 1h, 6h, 12h, 24h, 48h.
2.2.4. Thu thập kết quả:
 Trước mổ:
- Tuổi - Giới - Chiều cao - Cân nặng - Diện tích cơ thể
- Phân độ suy tim theo NYHA
- Chỉ số tim - ngực
- Dd - EF - PAPs
- Créatinine - SGOT - SGPT
 Trong mổ:
- Thời gian cặp động mạch chủ
- Thời gian THNCT
- Tai biến, phiền nạn nếu có.
- Các thông số về huyết động theo các thời điểm:
+ Huyết áp động mạch tâm thu, tâm trương, trung bình.
+ Tần số tim.
+ Lưu lượng tim.
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm.
+ Áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít.
+ Lượng nước tiểu trung bình trong 24-48h
- Các thời điểm theo dõi:
+ Sau ngừng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời điểm sử dụng Dobutamine