CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA
VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ
VẠT TỰ DO

Tóm tắt
Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác sĩ
tạo hình.
Mục tiu Nghiên cứu nhằm xác định các biện pháp che phủ và phục
hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích bàn chân mất da vùng gót chịu lực.
Số liệu v phương php Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn
nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2
nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di
chứng. Sau che phủ bệnh nhân có chương trình phục hồi chúc năng thích
hợp. Đánh giá kết quả chung cuộc theo bảng điểm Simon và Tinetti.
Kết quả: Có 84 vạt được sử dụng(52 vạt có cuống mạch liền, 30 vạt
tự do). Theo dõi 12 tháng 82,9%. 2 vạt cơ lưng rộng họai tử tòan bộ. 1trường
hợp phải cắt cụt cẳng chân. Lóet 2 trường hợp. Chức năng chung cuộc:
66,2% tốt, 32,5% chấp nhận được, 1,3% xấu(thang điểm Simon); 73,7% đi
bình thường, 25% nguy cơ té ngã thấp, 1,3% nguy cơ té ngã cao. Chịu lực
trung bình 97,5% so với bên lành. +6
Kết luận Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng
rộng đáng tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng
vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng
bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót. Tránh loét vạt tạo hình ở
vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự bảo vệ gót bị thương của
bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ (cảm giác sâu), làm giảm áp lực khu
trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt.
ABSTRACT
Background: Soft tissue defect of the WBH has been a big challenge
the orthopaedist and plastic surgeon face.
Purpose: the study aims at evaluation of the coverage and

(4,9,12)
. Tạo hình da gót không đơn giản vì không
phải đơn thuần che phủ. Da ghép nếu vừa thiếu cảm giác, máu nuôi vừa
không chịu lực được thì không thể phục hồi chức năng đi đứng chạy nhảy
của bàn chân
(6,9)
. Vạt da tạo hình cũng cần có cảm giác để tự vệ. Phục hồi
cảm giác tự vệ vẫn là vấn đề khó, còn nhiều bàn cãi.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu
ích (có chức năng) bàn chân mất da vùng gót.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những thương tổn mất da vùng gót chịu
lực chấn thương, đơn thuần hay phối hợp với các tổn thương phần mềm hay
xương khớp khác và các biện pháp điều trị các tổn thương đó bao gồm tạo
hình vạt, phục hồi cảm giác vùng vạt che phủ và phục hồi chức năng đi lại,
sinh họat sau tạo hình. Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu
(4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm
chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang. Nghiên cứu trên lâm sàng được tiến hành theo trình
tự các bước sau đây:
- Chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
-Nghiên cứu chọn lựa một vạt thích hợp nhất, một hình thức phẫu
thuật thích hợp nhất. Có phương án dự phòng.
- Thực hiện phẫu thuật tạo hình và các phẫu thuật bổ sung khác khi
cần.
- Điều trị sau mổ: theo dõi tình trạng nuôi dưỡng vạt, quá trình lành sẹo,
những biến chứng sớm và biện pháp xử lý, các biện pháp phục hồi chức năng.
Kiểm tra định kỳ về lâm sàng, đánh giá kết quả che phủ và kết quả phục hồi

-Không được phép đi chân trần (trừ vạt gan chân trong). Kiểm tra bàn
chân hàng ngày.
-Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ.
-Dùng tấm độn Superlon khi bắt đầu tập đi (là tấm xốp dùng để cách
nhiệt trong điện lạnh, sản xuất tại Malaysia) có chiều dày 1-2cm chêm vào giày
dép bệnh nhân khi đi. Khuyến cáo bệnh nhân luôn sử dụng tấm độn cho các
trường hợp tạo hình ở vùng gót chịu lực (trừ vạt da gan chân trong).
-Trường hợp ở gan chân khi bệnh nhân chưa có cảm giác, chúng tôi
hướng dẫn bệnh nhân tự bảo vệ chân như trong trường hợp bàn chân tiểu đường.
Đánh giá kết quả
-Theo bảng điểm chức năng đi lại của Simon cải biên
(8)
(91-100: rất
tốt, 65-90: chấp nhận, <65: xấu), bảng đánh giá dáng đi thăng bằng của
Tinetti
(8)
(24 -28: bình thường, 19 -24: có nguy cơ ngã ít,<19: nguy cơ ngã
cao), đánh giá phục hồi cảm giác theo MRC
(13)
, ghi nhận loét. Đánh giá lực
chịu đối với vùng chịu lực: phương pháp Sommerlad và McGrouther, đứng
trên cân, hoặc trn nệm.
Kết quả
Nguyên nhân
Tổn thương mới 72 (87,8%) trong đó gót vào căm xe 36 (44%), di
chứng chấn thương 10 (12,2%).
Thương tổn
Mất da 31 (37,8%), mất da và lộ xương gót 36 (43,9%), mất da và lộ gân
8 (9,7%), mất da và mất>1/3 xương gót 4 (4,8%), mất da lộ gân gót và xương
gót (2,4%), mất da mất đọan gân gót 1 (1,2%).

chân cu
ống
ngoại vi
7 4 11
Cẳng
chân cu
ống
ngoại vi
3 1 4
Gót
ngoài
1 1 2
Chéo
chân
4 4
Cơ g
ấp
ng
ắn các ngón
1 1
gcl
Gcl
sgg
gc

tc

chân
Vai/c
ạnh

chân loét ở bờ ngoài; 1 biến dạng lật sấp bàn chân loét ở bờ trong.
Phục hồi cảm giác và chức năng chung cuộc
Tất cả các vạt đều có cảm giác sâu (≥ 90% so với bên lành). Có sự
khác biệt về chức năng giữa chi che phủ bằng vạt gan chân trong với vạt bắp
chân cuống ngoại vi (T,a=0,05): vạt gan chân trong cho kết quả chức năng
chung cuộc tốt hơn.
Bảng 2 kết quả chức năng chung cuộc
Tốt

Ch
ấp
nhận
Xấu 24-
28đ
19-
24đ
<19đ

V
ạt
Bắp Chân

7 4 7 4
V
ạt
Gan
Chân
Trong
29 3 30


nhận 32,5%, xấu 1,3%. Kết quả chức năng theo thang điểm Tinetti: bình
thường: 73,7%, nguy cơ té ngã ít 25%, nguy cơ té ngã cao 1,3%.
Khả năng chịu lực
Khảo sát các dấu gan chân có vạt tạo hình khi bệnh nhân đứng và khi
đi trên giấy thấm, chúng tôi nhận thấy các vùng này có chịu lực. 50/80
(62,5%) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực được khảo sát tính chịu
lực khi cho bệnh nhân đứng trên 2 cân. Kết quả cho thấy chịu lực ít nhất là
85%, nhiều nhất là 100%, trung bình là 97,5% so với bên lành. Như vậy sự
chịu lực trên chân tạo hình khi đứng gần như bình thường.
Bàn luận
Lựa chọn kỹ thuật tạo hình
Vùng gót chịu lực
Loại vạt ưu tiên chọn lựa là vạt da cân gan chân trong dưới hình thức
đảo da hoặc bán đảo. Vạt gan chân trong được đánh giá là vạt quan trọng
nhất và hiệu quả nhất trong che phủ vùng gót chịu lực từ khi Harrison và
Morgan (1983) phát hiện kỹ thuật lấy vạt hình đảo. Không chỉ có cấu trúc
gần giống da đệm gót mà vạt còn có cảm giác bảo vệ nên kết quả chức năng
thu được rất tốt. Theo dõi lâu dài không thấy có biến chứng loét. Nhiều tác
giả ngoài nước như Leung PC (1988
)(10)
, Caleffi E. (1989
)(5)
, Baert C
(1990)
(3)
, Baker Gl (1990)
(3)
, Eren S (1992)
(6)
, Masquelet AC, Mjoroh TO

(14)
. Qua
các kết quả thu được trên chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan rõ rệt
giữa mức độ phục hồi cảm giác, chức năng đi lại, thời điểm đi không trợ
giúp và biến chứng loét (phép kiểm T a= 0,05). Vùng tiếp nhận vẫn còn cảm
giác sâu để bảo vệ các vạt tạo hình. Như vậy phục hồi cảm giác da không
phải là điều kiện tiên quyết trong tạo hình các mất mô mềm vùng gót chịu
lực. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả
khác
(8,10,12,13,14,15,17,18)
.
Phục hồi cảm giác sâu phục vụ cho quá trình tập đi. Quan sát bệnh
nhân tập đi bằng chân giả chúng tôi nhận thấy lúc đầu dù có “chân” nhưng
bệnh nhân không đi được vì không hiểu bàn chân mình đang ở vị thế nào.
Hiện tượng này xuất hiện tương tự trong bàn chân mất da gan chân chịu lực
được tạo hình. Chất lượng phục hồi phụ thuộc rất nhiều vào việc tái thiết lập
phân tích ở trung ương các tín hiệu đưa vào theo đường dẫn truyền mới. Các
bài tập thích hợp kích thích sự tiếp nhận và tái phân tích ở trung ương nói
riêng cũng như sự phục hồi thần kinh nói chung
(4)
. Việc tập luyện này cần
được tiến hành thường xuyên liên tục để tạo thành một cung phản xạ có điều
kiện. Quan điểm chúng tôi là nên tập luyện suốt đời.
Phòng chống loét
Tăng áp lực bất thường kéo dài trên một vùng khu trú là nguyên nhân
trực tiếp gây loét. Chính các lực giằng xé lặp đi lặp lại trên những biến dạng
cố định của bàn chân tạo nên loét. Những hiểu biết về hậu quả của tăng áp
lực kéo dài lên mô mềm và việc cải tiến kỹ thuật làm giảm áp hoặc tái phân
bố lực lên bàn chân đã làm giảm đáng kể tỉ lệ loét và cắt cụt chi dưới trên
bệnh nhân tiểu đường ở các nước Âu Mỹ

lành. Kết quả trên cho thấy hiệu quả của chương trình phục hồi.
Để đi lại được bệnh nhân cũng cần sức cơ tốt, tầm hoạt động khớp và
thăng bằng bình thường. Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể
các yếu tố trên nên đã cải thiện chức năng đi lại.
KẾt luận
Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng rộng đáng
tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng vùng cho
vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân
mất mô mềm liên quan đến vùng gót.
Vùng chịu lực có sự phục hồi (đa số là tự phát) cảm giác sâu để bảo
vệ các vạt tạo hình. Kết quả tất cả vùng gót chịu lực đều có cảm giác sâu
bằng hoặc lớn hơn 90% so với bên lành có sự góp phần không nhỏ của các
bài tập phục hồi cảm giác.
Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể chức năng đi lại.
Tránh loét vạt tạo hình ở vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự
bảo vệ gót bị thương của bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ(cảm giác
sâu), làm giảm áp lực khu trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt