TẠO HÌNH NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ
QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

Tóm tắt
Mục tiêu: Trình bày và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật tạo hình
niệu quản trong bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ thực hiện qua ngã nội soi
sau phúc mạc vùng hông lưng qua 2 trường hợp đầu tiên.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Tác giả trình bày hai trường
hợp tạo hình niệu quản trong bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ thực hiện
qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng thực hiện đầu tiên tại Khoa-Phân
môn Niệu bệnh viện Bình Dân trong thời gian qua.
Kết quả: Một bệnh nhân nam, chẩn đoán được trước mổ là niệu quản
sau tĩnh mạch chủ, một bệnh nhân nữ chẩn đoán nhầm trước mổ là sạn niệu
quản phải. Bệnh nhân nằm tư thế nghiêng mổ thận cổ điển. Dùng bong bóng
bóc tách vùng sau phúc mạc làm bằng một găng mổ, bơm 500ml không khí
trong trường hợp đầu và không dùng bong bóng trong trường hợp sau. Số
trocar sử dụng: 3-4, đặt theo đường nách. Thời gian mổ trung bình: 140
phút, thời gian khâu nối trong cơ thể: 70 phút. Trong trường hợp đầu phải
cắt rời và để lại đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ bị dính chặt, khâu nối gặp
khó khăn do đầu niệu quản quá nhỏ. Trường hợp sau cắt rời ở đoạn niệu
quản gần (bể thận) để lấy sạn và kéo tuột đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ
xuống và tiến hành khâu nối dễ dàng. Ước lượng máu mất: 23ml. Hậu phẫu:
Đau sau mổ ít; Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 5 ngày; Có nhu động
ruột trở lại: 1,5 ngày; Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 5,5, nằm viện sau mổ:
5,5 ngày.
Kết luận: Hai trường hợp tạo hình thành công của chúng tôi cho thấy
tính khả thi của nội soi sau phúc mạc trong điều trị bệnh lý niệu quản sau
tĩnh mạch chủ. Chúng tôi đã không dùng đến kỹ thuật khâu nối ngoài cơ thể
mà thời gian mổ vẫn ngắn hơn của nhiều tác giả. Thời gian mổ tương đương
với loạt tạo hình khúc nối bể thận -niệu quản trước đây của chúng tôi.
ABSTRACT

trên
(8)
, tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản
(9)
. Bài viết này trình bày hai trường
hợp tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ vừa được thực hiện trong thời gian
qua.
Y văn
Baba và cộng sự (1994)
(2)
lần đầu tiên công bố tạo hình niệu quản sau
tĩnh mạch chủ trên một bệnh nhân nam 52 tuổi bằng nội soi ổ bụng qua phúc
mạc. Sau đó Matsuda (1996)
(12)
, Polascik (1998)
(14)
, Ramalingam (2003)
(15)
báo
cáo 1-2 trường hợp cũng phẫu thuật qua nội soi qua phúc mạc.
Salomon và cộng sự (1999)
(17)
lần đầu tiên phẫu thuật qua nội soi sau
phúc mạc điều trị bệnh lý này. Sau đó là những Ameda (2001)
(1)
, Gupta
(2001)
(6)
, Tobias-Machado (2004)
(19)

Phương pháp phẫu thuật: tạo hình niệu quản phải qua nội soi sau phúc
mạc vùng hông lưng. Cắt rời niệu quản để lại đoạn niệu quản sau tĩnh mạch
chủ, nối hai đầu bể thận-niệu quản tận-tận ra trước tĩnh mạch chủ, đặt thông
niệu quản số 5 Fr. lưu. Một tuần sau soi bàng quang thay thông niệu quản
bằng thông JJ số 7 Fr. Lưu 6 tuần.
Thời gian mổ: 160 phút, thời gian khâu nối: 80 phút
Ước lượng máu mất: 40 ml
Hậu phẫu: Đau sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 7
ngày.
Có nhu động ruột: ngày hậu phẫu 2
Rút ống dẫn lưu ngày hậu phẫu 8, nằm viện sau mổ: 8 ngày.
Theo dõi sau mổ 9 tháng: bệnh nhân hết đau, UIV kiểm tra: cải thiện
rất tốt (Hình 2. A,B)
2A
2B
Hình 2. A, UIV trước mổ: niệu quản hình chữ J điển hình. B, UIV sau
mổ 9 tháng: cải thiện tốt
BỆNH ÁN 2
Bệnh nhân
Phạm Thị Gi., nữ, 48 tuổi). Số hồ sơ: 206/ 00663
Địa chỉ: 150 Yersin, phường Cầu Ông Lãnh, quận I, thành phố Hồ Chí
Minh.
Lý do vào viện: đau hông lưng phải
Lâm sàng
Ấn đau hố thắt lưng phải.
Cận lâm sàng
Siêu âm: sỏi niệu quản phải phần ba giữa gây thận ứ nước độ II-III.
UIV: sỏi niệu quản phải lưng ngang LIII, 11 mm, thận phải kém chức
năng (Hình 3).
Phẫu thuật

chữ J ngược, niệu quản đoạn gần chạy xuống rồi quặt ngược lên và vòng ra
sau tĩnh mạch chủ dưới ở ngang khoảng LIII (Hình 2.A). Đoạn niệu quản xa,
không giãn, nổi lên ở bờ trong tĩnh mạch chủ dưới, chạy xuống bắt chéo
phía trước bó mạch chậu bên phải. Còn gọi là “niệu quản vòng quanh tĩnh
mạch chủ” (circumcaval ureter).
Thể II: “quai cao”, hiếm gặp hơn, khúc nối bể thận-niệu quản chạy
gần như nằm ngang phía sau tĩnh mạch chủ dưới. Còn gọi là “niệu quản sau
tĩnh mạch chủ” (retrocaval ureter).
Về mặt chẩn đoán, ngày nay các tác giả
(18,19)
nêu bật vai trò của CT
xoắn ốc và gần đây hơn là MSCT (Multislice CT)
(7)
. MRI cũng là một
phương tiện chẩn đoán chính xác
(11)
.
Về chỉ định mổ, các tác giả cho rằng chỉ thể I là có chỉ định phẫu thuật
vì sự bế tắc đường tiểu trên là rõ ràng. Trong 2 trường hợp nêu trên, rõ ràng
trường hợp 1 thuộc thể I, còn trường hợp 2 không chẩn đoán được trước mổ,
chỉ định mổ trong trường hợp này là bế tắc do sạn thứ phát do bế tắc đường
tiểu trên. Như vậy cả 2 trường hợp trên đều có chỉ định phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ
Nguyên tắc phẫu thuật là tạo hình bể thận theo phương pháp cắt rời.
Trong trường hợp đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ bị dính chặt thì cắt rời
và để lại đoạn này tại chỗ
(13,16)
. Nếu đoạn này không dính thì cắt rời phía
trên chỗ niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ và kéo tuột niệu quản xuống rồi
nối niệu quản với bể thận.

bể thận-niệu quản trong cơ thể gặp khó khăn do đầu niệu quản rất nhỏ, cắt vát
rộng miệng không được nên chỉ đặt thông nòng bằng một thông niệu quản số 5
Fr. Chính thời gian khâu nối khá lâu trong trường hợp này ảnh hưởng nhiều
đến thời gian mổ.
Trường hợp 2: sau khi cắt mở bể thận lấy sạn và cắt ngang khúc nối
phía trên chỗ bắt chéo tĩnh mạch chủ, kéo tuột đoạn niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dễ dàng nên khâu nối bể thận-niệu quản trong cơ thể không gặp khó
khăn gì. Miệng nối đầu niệu quản vì được cắt cao phía bể thận nên rất rộng,
không cần cắt vát thêm.
Thời gian khâu nối trong cơ thể trung bình trong 2 trường hợp là 70
phút, không quá lâu so với kỹ thuật khâu ngoài cơ thể của Tobias-Machado:
40 phút
(19)
. Thời gian mổ trung bình là 140 phút, gần tương đương với loạt
24 trường hợp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản của chúng tôi:136 phút
(9)
,
và cũng không lâu hơn trường hợp khâu nối ngoài cơ thể của Tobias-
Machado bao nhiêu: 130 phút
(19)
. Nếu so với nhiều tác giả trước thì thời gian
mổ của chúng tôi cũng ngắn hơn nhiều (bảng 1).
Bảng 1: Các thông số của cuộc mổ
Tác
giả
S
ố
B
N
Đư

a PM
5
56
0
1
50
- -
Mats
uda, 1996
1
Qu
a PM
5
45
0
- - -
Polas
cik, 1998
1
Qu
a PM
3
22
5
- - -
Salo
mon, 1999

1
Sau

2005
1
Sau
PM
3
13
0
4
0
5
0
2
2
trư
ờng hợp
này
2
Sau
PM
3 -
4
14
0
7
0
2
3
5,5

KẾT LUẬN