NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA ĐIỆN THẾ
GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

Tóm tắt
Cơ sở: Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs) giúp đánh giá tiên lượng
phục hồi chức năng trong đột quỵ.
Phương pháp: Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã ghi xét nghiệm
SEPs bằng kích thích dây thần kinh giữa trên 35 bệnh nhân đột quỵ lần đầu
trong giai đọan cấp và tổn thương trên lều. Đánh giá vận động và mức độ hồi
phục chức năng theo thang điểm sức cơ của hội đồng nghiên cứu y học Anh
(MRC Scale), thang điểm đột quỵ NIHSS, thang điểm đột quỵ Bắc Âu (SSS)
và chỉ số Barthel.
Kết quả: cho thấy rằng tỉ lệ biên độ N20 được đánh giá trong giai
đọan cấp đột quỵ là một tiêu chí tốt đánh giá phục hồi vận động và chức
năng của bệnh nhân sau 3 tháng.
Kết luận: biên độ N20 giúp tiên lượng phục hồi chức năng trong đột
quỵ.
SUMMARY

Background: Somatosensory Evoked Potentials help to make a
prognosis of rehabilitation in stroke patients.
Method: Median Somatosensory Evoked Potentials (SEPs) were
performed on 35 patients during the first week after a first acute
supratentorial stroke. The relation ship with motor and functional outcome
as mesured by Bristish Medical Scale, National Institute of Health Stroke
Scale, Scadinavian Stroke Scale and Barthel Index were searched.
Result: the N20 amplitude ratio mesured during one week after a
stroke is a good indicator of motor and funcional outcome after three
months.
Conclusion: the N20 amplitude help to make a prognosis of
rehabilitation in stroke patients.

sốt và tiểu đường Các yếu tố tiên lượng này đã được nhiều tác giả nghiên
cứu và công bố tại Việt nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng SSEPs trong tiên
lượng đột quỵ mới có công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hữu Công
vào năm 2001.
Với hy vọng đóng góp một phần nhỏ bé trong việc ứng dụng điện sinh
lý thần kinh để tiên lượng khả năng phục hồi của bệnh nhân đột quỵ, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhỏ này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
35 bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy
thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân bị đột quỵ lần đầu, xác định chẩn đóan bằng CT Scan hoặc
MRI.
Chẩn đóan hình ảnh: Tổn thương não trên lều và chỉ ở một bên (chỉ
tổn thương một bán cầu).
Thời gian ghi SSEPs trong vòng 7 ngày sau khởi phát đột quỵ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có Urê và/ hoặc Creatinin máu cao.
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tiểu đường.
- Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tiểu đường, nhưng đường huyết
lúc đói kể từ khi nhập viện cho tới lúc ra viện luôn luôn ở mức cao (> 6,1
mmol/L) trong 3 lần thử cách quãng nhau vài ngày.
- BN có tiền căn bị đột quỵ trước đó, hoặc bị cơn thiếu máu não cục
bộ thoáng qua (do nghiên cứu BN bị đột quỵ lần đầu).
Phương pháp nghiên cứu
- Số hoá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: Đánh giá lần 1 ngay lúc
ghi SSEPs (trong giai đoạn cấp), lần 2 vào thời điểm 3 tháng sau đó. Tính độ
liệt theo thang điểm sức cơ MRC scale. Đánh giá mức độ nặng của đột quị
bằng thang điểm đột quị NIHSS, thang điểm đột quị Bắc Âu (SSS). Đánh


Fpz
Với kích thích dây giữa bên phải, thì vị trí C3’ (2cm sau C3) thay cho
C4’, và đổi EP1 cho EP2. Như vậy, kênh 1 ghi từ đám rối cánh tay(N9),
kênh 2 ghi từ tủy cổ(N13), kênh 3 và 4 ghi các điện thế từ vỏ não cảm giác
(N20). Ghi SSEPs cả hai bán cầu trên cùng một người. Mỗi bên ghi 2 lần rồi
tính trung bình. Đo các thông số : biên độ(mV), thời gian tiềm (ms), hiệu số
thời gian tiềm N20 - N13(ms), còn gọi là thời gian dẫn truyền trung ương.
Trên bệnh nhân đột quỵ, định nghĩa SSEPs bên lành là SSEPs có được khi
kích thích điện vào dây giữa của tay không liệt và ghi trên não khônng tổn
thương, SSEPs bên bệnh là ngược lại.
- Xử lý thống kê: Xử lý số liệu thống kê dựa vào phần mềm Stata/ E
8.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Số liệu chung: Ghi SSEPs được trên 35 bệnh nhân đột quỵ, 25 nam,10
nữ, tuổi trung bình là 56,75.
(SD =12,85), 25 nhồi máu não (71,43%),10 xuất huyết não (28,57%).
Có 6 người biên độ N20 bên bệnh = 0mV. trên những bệnh nhân này vẫn ghi
được N13 và N9, nhưng không tính được thời gian tiềm N20 và thời gian
dẫn truyền trung ương.
Bảng 1: Tương quan giữa tỷ lệ biên độ N20 với tình trạng lâm sàng
của đột quỵ. MRC lần 1

MRC lần 2

SSS lần 1


29,40
Hệ số b

2,10

1,58

32,09

32,2

29,83

57,59
SE

1,65

1,403

14,28

11,04

7,42

6,79
2SE

3,30

p
Sức cơ lần 2

4,5 ± 0,51

2,6 ± 1,341

<0,0011
Điểm đột quỵ lần 2

54,15 ± 4,42

30,2 ± 11,67

0,00114
Chỉ số Barthel lần 2

78 ±10,93

67 ±10,046

0,0037
(trung bình ± SD)
Nhận xét: Sau 3 tháng đột quỵ, nhóm có tỷ lệ biên độ N20 ³ 0,5 có sức
cơ tay (MRC) và điểm đột quỵ (SSS), điểm số Barthel cao hơn hẳn so với
nhóm có tỷ lệ biên độ < 0,5. khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Như
vậy, bệnh nhân đột quỵ có tỷ lệ biên độ N20 từ 0,5 trở lên, thì có tiên lượng
hồi phục khá hơn.
Từ bảng trên, ta lập phương trình hồi quy dựa theo tỷ lệ biên độ N20
và có thể dự đóan được tình trạng lâm sàng 3 tháng sau đột quỵ của BN :


36 ± 22,08

63,47 ± 13,58
0,3

2,654 ±2,81

39 ± 22,08

66,41 ± 13,58
0,4

3,012 ± 2,81

41 ± 22,08

69,35 ± 13,58
0,5

3,370 ± 2,81

43 ± 22,08

72,29 ± 13,58
0,6

3,728 ± 2,81

45 ± 22,08

Một vài hình ảnh minh họa:

Trần Văn H. -29 tuổi. Chẩn đoán: NMN ĐM cảnh P / Hẹp hai lá hậu
thấp.
Hình SSEPs của cả bên lành và bệnh trên cùng một bản ghi.
Nhận xét: BN bị NMN nhưng chừa vùng chi phối vận động và cảm
giác nên biên độ N20 tương đối cân xứng nhau giữa bên phải và bên trái. Và
mặc dù trên CT Scan ta thấy tổn thương nhiều như vậy nhưng trên bản ghi
điện thế gợi cảm giác thân thể ta tính được tỷ lệ biên độ N20 ngày thứ 4 của
đột quỵ là 1,04, và dự đóan là kết quả hồi phục tốt. Thực tế trên lâm sàng,
sau 3 tháng đột quỵ BN có sức cơ tay(MRC)= 5/5, Barthel = 100, NIHSS =
0. Kết luận hồi phục tốt.
BÀN LUẬN
SSEPs giúp khảo cứu được hệ thống hướng tâm từ các dây thần kinh
ngoại vi, qua rễ sau vào trong tủy sống, tới đồi thị rồi vỏ não cảm giác thân
the bên đối diện.Trong não, có những khu vực đường dẫn truyền vận động
và cảm giác đi sát gần nhau. Ngòai ra theo Aminoff, SSEPs đôi khi cũng bất
thường trong các bệnh nguyên phát của hệ vận động, ví dụ bệnh xơ cột bên
teo cơ. Điều này giải thích phần nào cho việc sử dụng N20 để đánh giá tổn
thương vận động trong bệnh lý đột quỵ, dù điện thế này thuộc về đường dẫn
truyền cảm giác. Aminoff gọi N20 là chỉ số về đáp ứng vỏ não đầu tiên đối
với kích thích dây giữa bên đối diện, biểu thị hoạt hóa đồi thị – vỏ não có
thời gian tiềm ngắn (short – latency thalamocortical activation) ở vùng 3b,
trên bờ sau của khe Rolando. Theo Aminoff và Fierro(4), ghi SSEPs có thể
cung cấp thêm cho thầy thuốc lâm sàng một chỉ số đo lường khách quan.
Mặt khác SSEPs đặc biệt có giá trị ở những BN rối loạn ngôn ngữ, không
hợp tác hay hôn mê. Trên thế giới , người ta dùng phép ghi SSEPs để thăm

SSEPs liên quan với tổn thương thiếu máu chặt chẽ hơn so với thời gian
tiềm của chính nó. Mauguiere và cộng sự cũng nghiên cứu và chứng minh
rằng tổn thương vỏ não có liên quan chủ yếu tới bất thường về biên độ hoặc
thời khỏang của các thành phần vỏ não của SSEPs, trong khi thời gian tiềm
(latency) thì thường là bình thường hoặc tăng nhẹ. Các dẫn chứng vừa nêu
trên hòan tòan phù hợp với các kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chứng tỏ
thời gian tiềm của N20 và thời gian dẫn truyền trung ương ít có giá trị trong
đánh giá và tiên lượng đột quỵ.
Vào năm 1999, Fierro và cộng sự(4) đã sử dụng SSEPs của dây giữa
và dây chày sau nghiên cứu trên những BN đột quỵ vào thời điểm 3 tuần và
12 tuần sau khởi phát đột quỵ. Các tác giả đánh giá sức cơ bằng MRC, đánh
giá phục hồi chức năng bằng Barthel Index. Sử dụng phép phân tích hồi quy
bội, các tác giả đã chứng minh các yếu tố như tuổi, giới tính, bên (phải hay
trái) bị đột quỵ không phải là những yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục của
đột quỵ. Trong biên độ và thời gian tiềm của N20, các tác giả thấy biên độ
của N20 có liên quan chặt chẽ tới khả năng hồi phục hơn so với thời gian
tiềm. Kết luận có được từ nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với Fierro và
tác giả Nguyễn Hữu Công ở chỗ không nên lấy biên độ tuyệt đối, mà nên
dùng tỷ lệ biên độ. Fierro chỉ ghi SSEPs sau 3 tuần, còn chúng tôi ghi SSEPs
ngay trong tuần đầu. Chúng tôi thấy biên độ N20 ghi ngay trong tuần đầu
tương quan chặt chẽ với cả sức cơ lẫn chỉ số chức năng (SSS), chỉ số Barthel
của 3 tháng sau đột quỵ.
Từ các kết quả nghiên cứu trong bảng 4, ta thấy trong tuần đầu của
đột quỵ, tỷ lệ biên độ N20 tương quan không chặt chẽ với sức cơ, thang
điểm đột quỵ, chỉ số Barthel nhưng lại tương quan rất chặt vào thời điểm 3
tháng sau đột quỵ. Vậy nếu bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng, nhưng tỷ
lệ biên độ N20 > 0,50 thì có thể hy vọng hồi phục nhiều sau 3 tháng. Ngược
lại nếu tỷ lệ biên độ bằng 0, tức là mất N20 ở bên bệnh, khả năng hồi phục