ĐặT VấN Đề
Nhiễm khuẩn (sepsis) là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối
với nhiễm trùng. Kết quả nghiên cứu của các nhà dịch tế học cho thấy, nhiễm
khuẩn , sốc nhiễm khuẩn là nguyên chính gây tử vong tại các khoa Hồi sức tích
cực. Nhiễm khuẩn, sốc nhiễm khuẩn thường được chẩn đoán qua các tiêu chí:
mạch, nhiệt độ cơ thể, số lượng bạch cầu Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này
thường không đặc hiệu và xuất hiện ở trong nhiều bệnh lý khác nhau.
Thực tế tại các khoa Hồi sức tích cực là nơi có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao:
30% trên tổng số bệnh nhân nội trú, 50% trên tổng số bệnh nhân cần chăm
sóc tích cực, 80% trên tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật. Điều này đòi hỏi cần
phải có chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng nhiễm khuẩn. Khi nghi ngờ
bệnh nhân có nhiÔm khuẩn, việc quyết định có sử dụng kháng sinh hay
không có ý nghĩa rất quan trọng vì nếu lạm dụng kháng sinh hay chỉ định
không kịp thời đều có thể dẫn đÕn hậu quả nghiêm trọng. Nếu việc sử dụng
kháng sinh không đúng dễ gây nên tình trạng vi khuẩn kháng
thuốc( Resistence Antibiotic) rất nguy hiểm.Việc chẩn đoán sớm nhiễm
khuẩn và yếu tố chỉ điểm (marker) nào đáp ứng được yêu cầu này có ý nghĩa
cực kỳ quan trọng đến kết quả điều trị.
Trong Hội nghị về nhiễm khuẩn lần thứ 5(10/2000) tại Canada, người
ta đưa ra các marker được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm khuẩn:
Procalcitonin (PCT), Interleukin 6 (IL-6), số lượng bạch cầu, Endotoxin, C-
Peactive Protein (CRP), Trong số những marker trên, người ta nhận thấy:
IL-6 , CRP có thể thoáng qua bởi nhiều kích thích khác nhau hơn là nhiễm
khuẩn, Endotoxin lại không cho biết mức độ nặng của quá trình viêm, trong
khi Procalcitonin có nhiều ưu điểm hơn hẳn. Procalcitonin là một marker đặc
hiệu cho nhiễm khuẩn và sốc khuẩn huyết. Nã được sản xuất riêng bởi nhiễm
trùng không do siêu vi trùng hoặc các đáp ứng tự miễn khác, có phạm vi định
1
lượng rộng (0,01ng/ml đến 1000 ng/ml), thời gian bán hủy dài, nồng độ trong
máu độc lập với chức năng thận nên có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong biện
luận kết quả. Nhiều nghiên cứu cho thấy, Procalcitonin giúp phân biệt được

của phương pháp thay thế thận liên tục, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
″Nghiên cứu giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn ″ nhằm mục tiêu:
1. Xác định giá trị tiên lượng và dự báo tử vong của procalcitonin ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
2. So sánh sự biến đổi nồng độ procalcitonin ở 2 nhóm bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn điều trị lọc máu liên tục(CVVH) với điều trị bảo tồn.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. NHIỄM KHUẨN - SỐC NHIỄM KHUẨN.
1.1.1. Lịch sử.
- Từ năm 1546 Hieronymus đưa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm
khuẩn.
- Năm 1892 Richard nhận thấy độc tố chính là tác nhân gây sốc.
- Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm
nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng.
- Năm 1992 Bone đã đưa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm
khuẩn nặng và SNK.
- Hiện nay các Hội Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất
đưa ra hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK.
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn.
Khi đánh giá kết quả các nghiên cứu về NK và SNK thường gặp nhiều khó
khăn do các tác giả không sử dụng tiêu chuẩn thống nhất. Bone là người đầu tiên
đưa ra tiêu chuẩn cho các thuật ngữ dùng trong các trường hợp nhiễm khuẩn
huyết và SNK trong một số nghiên cứu năm 1987 và được bổ sung năm 1991.
Theo Bone RC (1991) chuẩn đoán SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- Thở nhanh > 20 lần/phỳt.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phỳt

.
+ Nhịp thở > 20 lần/phỳt.
+ Nhịp tim > 90 lần/phỳt.
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dương tính.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của
bệnh nhân không đáp ứng với bồi phụ thể tích.
- Nước tiểu < 30 ml/giờ.
Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các bệnh nhân SNK khi nhập viện
thường đã được dùng kháng sinh trước đó, nên tỷ lệ cấy máu dương tính thường
thấp. Vì vậy khi bệnh nhân đã có đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
của SNK mà cấy máu âm tính thì vẫn có thể được chẩn đoán là SNK.
- Với các tác nhân gây SNK mà không thể cấy máu được (như
Leptospira, Rickettsia ) thì có thể lấy tiêu chuẩn chẩn đoán huyết thanh.
5
Năm 2003, Hội Lồng Ngực Mỹ, Hội Hồi sức Mỹ, Hội Hồi sức Châu
Âu (American Colleage of Chest Physsican, Sosiety of Critical Care Medicine
viết tắt ACCP/SCCM) đã thống nhất đưa ra một bảng tiêu chuẩn dựa vào đó
phát hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn sớm không những dựa trên triệu chứng
lâm sàng mà cũn trờn các triệu chứng xét nghiệm sớm.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (SIRS - Systemic inflammatory
respone syndrome): khi có 2 trong 4 dấu hiệu sau:
+ Nhiệt độ > 38
o
C hoặc < 36
o
C
+ Mạch nhanh > 90 lần/phỳt
+ Thở nhanh > 20 lần/phỳt hay tăng thông khí với PaCO
2
< 32mmHg

Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn.
7
vi khuẩn
Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể
Tổn thương tế bào nội mạc lan
tỏa, tổn thương vi tuần hoàn
Thiếu ôxy tổ
chức và suy
các cơ quan
Nhiễm khuẩn nặng
Sốc nhiễm
Giảm chức năng
nhiều cơ quan,
tụt huyết áp.
1.1.3.1. Tác nhân.
Nhiễm khuẩn là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm vi
khuẩn với các hệ trung gian vật chủ.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm hệ thống trong nhiễm
trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn gram õm, cỏc peptidoglycan
dẫn chất từ các vi khuẩn gram dương hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm, một số
polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase) hoặc các độc tố
(ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).
1.1.3.2. Giải phóng các chất trung gian trong nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn
Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30
hoá chất trung gian đã được phát hiện, TNF-α (tumor necrosis factor), IL–
1(interleukin - 1), NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hoà tan của
TNF, IL-4, IL-10, trong đó TNF-α và IL– 1 là 2 hoá chất trung gian được
quan tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất.
Với sự tác động của cỏc hoỏ chất trung gian: hệ thống miễn dịch, hệ

xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc.
- Rối loạn vi tuần hoàn: Giảm tưới máu vi tuần hoàn còn tồn tại sau khi
bù đủ khối lượng tuần hoàn do các nguyên nhân sau:
+ Phù tế bào nội mô làm giảm khẩu kính lòng mạch.
+ Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thoát
cả protein ra khỏi lòng mạch làm giảm thể tích mỏu, phự tổ chức.
+ Cơ thắt tiền mao mạch và hậu mao mạch có vai trò quan trọng với
chức năng vi tuần hoàn. Trong sốc nhiễm khuẩn có hiện tượng mở cơ thắt
mao mạch tại các shunt giải phẫu (shunt động – tĩnh mạch) dẫn tới giảm cung
cấp máu cho mô, biểu hiện bằng việc tăng SvO
2
.
+ Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu cầu.
Tình trạng rối loạn trên làm mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi
mạch, giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả
9
là làm giảm khuếch tán ụxy tới tế bào.
1.1.3.4. Các giai đoạn của sốc nhiễm khuẩn.
• Giai đoạn 1: Giai đoạn còn bù.
Huyết áp tụt ở giai đoạn này do giảm cung lượng tim hoặc do giãn
mạch quá mức. Cơ thể có sự tăng tái phân bố dòng máu đến cho các cơ quan
quan trọng (não, tim, thận) và giảm ở các cơ quan kém quan trọng hơn. Các
triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở giai đoạn này thường kín đáo, nếu được
điều trị sớm có thể cho kết quả tốt.
• Giai đoạn 2: Giai đoạn mất bù.
Cơ chế bù trừ bằng tái phân bố lại dòng máu đến các cơ quan ưu tiên bị
suy giảm. Biểu hiện ở giai đoạn này là thiếu máu cơ quan: não (giảm ý thức),
thận (giảm lưu lượng nước tiểu), giảm tưới máu tổ chức (giảm phục hồi mao
mạch: da lạnh, tím, ẩm ướt). Bệnh nhân ở giai đoạn này thường chẩn đoán dễ,
các biện pháp can thiệp điều trị nhanh, tích cực nhằm tái hồi lại cung lượng

. Sự tích lũy H
+
làm nặng
thêm toan chuyển hóa lactic. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng men
ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực màng tế
bào. Na
+
và nước đi vào trong tế bào gõy phự tế bào, nồng độ Ca
2+
trong tế
bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng tế bào.
1.1.3.6. Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn.
- Phổi: tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến
triển (ARDS).
- Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tưới máu thận, nếu kéo dài có
thể tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.
- Hệ thần kinh trung ương: sảng, lú lẫn, hôn mê.
- Tim mạch: suy tim, hạ huyết áp.
- Gan: rối loạn chức năng gan do sốc.
- Huyết học: giảm tiểu cầu, đụng mỏu nội mạch rải rác.
- Hệ tiờu hoỏ: ỉa chảy, loét do stress.
1.1.4. Điều trị sốc nhiễm khuẩn [15]
Theo hướng dẫn điều trị SNK của Suviving Sepsis campaig năm 2008:
- Hồi sức ban đầu và truyền dịch, mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu
 CVP: 8-12mmHg (10-15 cm H
2
0)
11
 MAP ≥ 65mmHg
 lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

(khi có nhiễm khuẩn). Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và TNF-α
là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, với sự có mặt của
mRNA hiện diện trong mọi tế bào, nhưng nơi tổng hợp và giải phóng PCT
chủ yếu vẫn là tại gan.
13
1.2.2. Sơ đồ nguồn gốc PCT
Hình 1.3: Cơ chế tổng hợp procalcitonin
Các nhà nghiên cứu cũng đưa ra một giả thuyết về nguồn gốc của PCT
khi nhiễm khuẩn. Theo đó PCT không phải là một hormone, cũng không phải
là cytokine mà là một hormokine và mô hình biến đổi sau khi phiờn mó của
các tiền tố calcitonin gồm hai hướng:
Theo hướng nội tiết thần kinh truyền thống: vị trí tổng hợp PCT ở
người khỏe mạnh là các tế bào C của tuyến giáp. Sự biểu hiện của CT-mRNA
chỉ xảy ra ở các tế bào nội tiết thần kinh. Quá trình giải phóng calcitonin sau
phiờn mó chỉ xảy ra ở túi Golgi. Theo hướng này calcitonin đóng vai trò quan
trọng trong điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate trong xương.
Theo hướng thay thế trong viêm và nhiễm khuẩn (khả năng tổng hợp
PCT liên quan tới nhiễm khuẩn). Các tác nhân khởi tạo cho sự tổng hợp PCT
là các cytokine tiền viêm như IL-1, TNF-α hoặc những thành tố của màng tế
bào vi sinh vật như peptidoglycan. Hướng tổng hợp này được Muller và cộng
sự mô tả lần đầu tiên năm 2001. Sau khi được khởi tạo bởi nhiễm khuẩn,
lượng mRNA của PCT có thể được phát hiện trong tất cả cỏc mụ nghiên cứu.
Các nhà nghiên cứu cho rằng, đầu tiên các bạch cầu đơn nhân gắn kết được
kích thích bởi cytokine sẽ giải phóng PCT với lượng thấp( trong vòng 2 giờ).
14
Tuy nhiên đây là giai đoạn tổng hợp rất quan trọng và từ đó nhanh chóng tạo
ra một lượng lớn PCT trong tất cả cỏc mụ. Trong nhiễm khuẩn lâm sàng, PCT
được tạo ra ở hướng thay thế ở tất cả các tế bào nhu mô và bài tiết vào hệ
thống tuần hoàn. Hơn nữa, do các tế bào nhu mô là dạng mô phổ biến nhất ở
người, điều này lý giải tại sao có thể tạo ra một nồng độ cực lớn PCT( tăng

đoán và điều trị nhiễm khuẩn. Trong đó dựa trên các dữ liệu từ hơn 700 thử
nghiệm lâm sàng, PCT được đánh giá theo các tiêu chí cho y học bằng chứng.
• Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng như sau:
• Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml
• Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
• Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị
liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
• Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
• Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
• Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ
thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau
chấn thương, sốc tim
16
• Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng
(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết,
chưa có suy đa tạng.
• Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn
huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
17
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu dự định tiến hành từ tháng năm đến năm trên tổng sè
60 bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi sức cấp
cứu(A12)-Bệnh viện TƯQĐ 108 và Khoa Hồi sức tích cực- Bệnh viện Bạch
Mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bờnh nhõn.
- Các BN được chẩn đoán SNK
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán SNK theo Hội Hồi sức và Hồi lồng ngực Mỹ

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài…)
- Bệnh nhân ung thư, điều trị tia xạ, hóa chất
- Bệnh nhân không đồng ý làm xét nghiệm Procalcitonin
- Bệnh nhân tử vong trước 24h
- Nhiễm khuẩn nặng
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có đối chứng
19
- Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm : Nhóm 1(nghiên cứu)-SNK, điều
trị bằng lọc máu liên tục. Nhóm 2(chứng)-SNK, điều trị bảo tồn.
- Phiếu nghiên cứu với các nội dung:
+ Họ tên:
+ Tuổi, giới:
+ Glasgow:
+ APACHE II:
+ Tiền sử, bệnh sử:
+ Chẩn đoán:
+ Thời điểm SNK
+ Thời điểm thoát SNK
+ Thời điểm dùng kháng sinh
+ Thời điểm thay kháng sinh
+ Thời điểm dừng kháng sinh
+ Khớ máu động mạch: lactat, pH, PaCO
2
, PaO
2
, HCO
3
-

: sau lọc máu
- Tiêu chuẩn hết nhiễm khuẩn và thoát sốc:
+ Tỉnh táo.
+ Mạch ≤ 110 lần/phỳt.
+ HATT > 90 mmHg; HATB > 60 mmHg.
+Ngừng thuốc vận mạch được ≥ 2 giờ mà huyết động ổn định.
+ Hết ổ nhiễm khuẩn hoặc cấy máu âm tính
+ Hết sốt trên 3 ngày
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
 Phương tiện
- Máy phõn tích khi mỏu.
- Máy sinh hoá, huyết học.
- Máy chụp Xquang tại dường.
- Máy lọc máu liện tục
- Máy thở.
- Máy theo dừi.
2.3.Tiến hành nghiên cứu
2.3.1.Lựa chọn các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
21
2.3.2.Thu thập số liệu bệnh nhân theo bảng mẫu đã lập
2.3.3.Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn của bệnh nhân theo tiêu chuẩn của
Hội hồi sức và Lồng ngực Mỹ (ACCP/SCCM) năm 2001:
2.3.4. Tiến hành lấy mẫu xét nghiệm procalcitonin theo quy trình đã
được quy định, xét ngiệm tại khoa Hóa sinh, Bệnh viện Trung ương quõn
đội 108 và khoa Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.5. Thu thập tất cả các dữ liệu nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu
mẫu
2.4. Xử lý số liệu:
Số liệu được nhập và xử lý trên máy vi tính với phần mềm SPSS 16.0
22

3 Hệ tim mạch
4 Hệ tiờu hoỏ
5 Hệ da, cơ
6 Không rõ
7 Tổng cộng
Nhận xét:
24
3.2. Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị tương ứng thời điểm
nhiễm khuẩn của bệnh nhân
3.2.1. Diễn biến của nhiệt độ
Bảng 3.5. Diễn biến của nhiệt độ
Nhóm
35 < t
0
< 38,5 38,5 ≤ t
0
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhận xét:
3.2.2. Diễn biễn của bạch cầu trong máu ngoại vi
Bảng 3.6. Diễn biễn của bạch cầu trong máu ngoại vi
Nhóm
4000 < BC< 10.000 10.000 ≤ BC
Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhận xét
25