B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ
NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s:8720106
LUN VN THC S Y HC

Hà Nội, ngày

tháng

Tác giả
Phan Thị Kiều Oanh

năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thị Kiều Oanh, học viên lớp Bác sĩ Nội trú khóa 41, chuyên ngành
Nhi khoa của Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Nguyễn Thị Quỳnh Nga.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2018

Người viết

Phan Thị Kiều Oanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


SHH

: Suy hô hấp

SIRS

: Systemic inflammatory respone syndrome
(Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống)

TV

: Tử vong

TVSS

: Tử vong sơ sinh

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)

XHN-MN

: Xuất huyết não – màng não

CRP

: C – Reactive Protein

CHƯƠNG2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU...........24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu ...........................................................................................24
2.4. Các biến số thu thập trong quá trình nghiên cứu ..................................25


2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..........................................25
2.4.2. Các biến số của thang điểm CRIB .................................................25
2.4.3. Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng .............................................26
2.4.4. Biến số về tình trạngnặng ...............................................................28
2.5. Phương pháp tiến hành .........................................................................29
2.6. Xử lý số liệu .........................................................................................30
2.7. Nội dung nghiên cứu ............................................................................31
2.7.1. Cho mục tiêu 1 ...............................................................................31
2.7.2. Cho mục tiêu 2 ...............................................................................32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................32
2.9. Khống chế sai số. .................................................................................33
CHƯƠNG3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai và cân nặng ...............................34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc vào viện ......................................34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị ........................................35
3.1.4.Phân bố kết quả điều trị theo giới ...................................................35
3.1.5. Phân loại bệnh lý trong nhóm nghiên cứu .........................................36
3.1.6. Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu tại thời điểm nhập viện
...................................................................................................................36
3.1.7. Phân bố kết quả điều trị theo mức độ giảm albumin máu tại thời điểm nhập

4.2.3. So sánh khả năng phân tách của nồng độ albumin máu với thang điểm
CRIB và một số yếu tố khác ....................................................................57
4.3. Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non ..............59
4.3.1. Đặc điểm chung của nhóm giảm albumin máu và nhóm có nồng độ
albumin máu bình thường. .......................................................................59
4.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng giảm albumin máu và một số bệnh lý ........62
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng ..................................65
4.4. Hạn chế của nghiên cứu .......................................................................66
KẾT LUẬN ...................................................................................................67
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai và cân nặng .........................34

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi ....................................................34

Bảng 3.3.

Phân bố kết quả điều trị theo giới ............................................35

Bảng 3.4.

Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu ................36


Phân bố diện tích dưới đường cong ROC của điểm CRIB theo nhóm
tuổi ............................................................................................44

Bảng 3.13.

Phân bố tình trạng nặng theo nồng độ albumin của 2 nhóm trẻ < 28
tuần và 28-32 tuần ....................................................................46

Bảng 3.14.

Đặc điểm chung của nhóm giảm albumin máu và nhóm albumin máu
bình thường.............................................................................. 48

Bảng 3.15.

Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh.................. 49

Bảng 3.16.

Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối liên quan giữa giảm albumin
máu và một số bệnh lý .............................................................50

Bảng 3.17.

Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định một số yếu tố nguy cơ của
tình trạng nặng ..........................................................................51

Bảng 4.1.



Biểu đồ 3.7.

Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm CRIB ........43

Biểu đồ 3.8.

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin, điểm
số CRIB, cân nặng và tuổi thai ...............................................45

Biểu đồ 3.9.

Nồng độ albumin trung bình theo tình trạng nặng của 2 nhóm trẻ < 28
tuần và 28-32 tuần ..................................................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012.........................5

Hình 1.2.

Dạng điện di protein huyết thanh bình thường..........................15

Hình 1.3.

Cấu trúc phân tử albumin..........................................................16

Hình 1.4.

thu nhập cao. Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có rất nhiều: ngạt, đẻ non,
chấn thương sản khoa, dị tật, nhiễm khuẩn từ mẹ… trong đó nguyên nhân do
đẻ non, nhẹ cân chiếm tới 25%. Tỷ lệ TVSS trong những năm gần đây đã có
xu hướng giảm, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên
10.000 trường hợp TVSS. Do đó, trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh, tử vong, tiên
lượng tình trạng nặng của trẻ luôn là vấn đề được được quan tâm. Nghiên cứu
tỷ lệ tử vong,tiên lượng tình trạng nặng của trẻ đẻ non là vấn đề rất quan
trọng, bởi vì đây là nhóm trẻ có tỷ lệ tử vong cao nhất trong TVSS nói chung
[1] [2].
Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ở
những bệnh nhi nặng tại các đơn vị hồi sức với tỷ lệ là 30% ở người lớn và
56,7% ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng [3]. Albumin đóng vai trò
rất quan trọng trong việc duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất


2

phân tử nhỏ, tham gia hệ đệm giữ pH trong giới hạn bình thường, “dọn dẹp”
các gốc tự do trong viêm hay tham gia chức năng đông máu [4]. Do đó giảm
albumin máu ảnh hưởng đến thăng bằng toan kiềm, làm giảm khoảng trống
anion âm, làm lu mờ tình trạng toan chuyển hóa, nặng thêm rối loạn đông
máu [3]. Một vài nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng giảm albumin máu làm
trầm trọng thêm tình trạng bệnh và tăng nguy cơ tử vong [5][6][7][8]. Tuy
nhiên, tại Việt Nam tầm quan trọng của hạ albumin máu ở trẻ đẻ non vẫn còn
là một vấn đề rất lớn và cần được quan tâm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào
về giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ
non. Vì vậy tôi thực hiện đề tài“Nghiên cứu giá trị tiên lượng của nồng độ
albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện
Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Đẻ cực non
Đẻ rất non

nhiều nguy cơ: suy hô hấp liên quan đến bệnh màng trong hoặc chậm tiêu
dịch phổi, xuất huyết não – màng não do sự chưa trưởng thành về mặt cấu
trúc và chức năng não nói chung và hệ thống mạch máu não nói riêng, các
bệnh lý tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt do trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh,
viêm ruột hoại tử do nhu động ruột còn yếu hay các bệnh lý rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh…
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (TVSS)
trong 4 tuần đầu của cuộc đời, trong đó 98% các trường hợp TV này xảy ra ở
các nước đang phát triển. Trong số TVSS thì 70% TV trong tuần đầu sau sinh
(TVSS sớm) và 30% TV trong giai đoạn sơ sinh muộn. TVSS chiếm khoảng
40% trong tổng số trẻ TV dưới 5 tuổi và chiếm trên 50% số trẻ TV dưới 1


6

tuổi. Năm 2015 có trên 850.000 trẻ tử vong ở 22 và 23 tuần tuổi thai. Chính vì
vậy ĐN thực sự là vấn đề rất đáng lo ngại, với hơn 1 triệu trẻ em tử vong mỗi
năm do biến chứng của đẻ non, hầu hết ở các nước đang phát triển [11].
Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng
18/1000 số trẻ sinh ra. Theo các thống kê hàng năm, TVSS chiếm tới 1/3 tổng
số TV chung và nguyên nhân chính gây TVSS vẫn là ĐN. Theo Vũ Thị Vân
Yến và Nguyễn Ngọc Lợi (2012) nghiên cứu trong tổng số hơn 29.000 trẻ
sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ TVSS chiếm 13,7%. Trong
đó, đa số là ĐN (< 28 tuần tuổi thai) và có cân nặng thấp (< 1000g). Theo Chu
Văn Tường, tỷ lệ TVSS do ĐN chiếm 50% tổng số TVSS nói chung. Còn
theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương, mỗi năm có khoảng 4000 –
5000 trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Sơ sinh và có khoảng 700 trẻ TV và nặng
xin về. Những năm gần đây tỷ lệ này đang có xu hướng giảm dần, năm 2008
là 21,8%, năm 2009 là 17,59%, năm 2010 là 14,76% và năm 2012 còn dưới
10%. Còn tính chung cả nước, theo thống kê của tổ chức Save the Children tại


2000

2010

2012

Hình 1.1. Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngoài
- Cân nặng < 2500 g
- Chiều dài < 45 cm
- Da: càng non tháng da càng mỏng, đỏ, nhiểu mạch máu dưới da nổi rõ,
tổ chức mỡ dưới da phát triển kém. Trên da có nhiều lông tơ, tổ chức vú và
đầu vú chưa phát triển.


8

- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm. Móng chi mềm, ngắn
không chùm các ngón.
- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền,
thóp rộng, cơ nhẽo, trương lực cơ giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.
- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non tháng chi càng duỗi thẳng).
- Thần kinh: luôn li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ
bẩm sinh yếu hoặc chưa có.
- Sinh dục ngoài: trẻ trai tinh hoàn chưa xuống hạ nang, trẻ gái môi lớn
chưa phát triển không che kín âm vật và môi nhỏ, không có hiện tượng biến
động sinh dục như sưng vú, ra huyết…
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh
+ Hô hấp:

10 ml dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, các men tiêu hóa nói chung ít nên khả
năng hấp thu kém, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (< 28
tuần), nhu động ruột yếu dễ viêm ruột hoại tử.


10

Gan chưa trưởng thành, chức năng gan kém, hầu như không có glycogen
vì glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35 bào thai, gan không sản xuất
được một số men chuyển hóa như carboic anhydrase, glucuronyl –
transferase… do đó trẻ đẻ non thường có vàng da đậm kéo dài, dễ hạn đường
máu, thiếu oxy, tan máu.
+ Chức năng thận:
Thận chưa trưởng thành, hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa
hoàn chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị
phù, giữ các chất độc, điện giải nên kali thường cao.
+ Chức năng chuyển hóa các chất:
Tỷ lệ nước trong cơ thể của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gian
bào nhiều, thải kali chậm, dự trữ sắt ít, thiếu hầu hết các vitamin, chuyển hóa
protid kém vì thiếu men, sự hấp thụ và chuyển hóa lipid đều hạn chế, do đó
càng cần sữa mẹ.
+ Nội tiết:
Tuyến yên hoạt động ngay sau sinh giúp trẻ nhanh chóng thích nghi với
môi trường bên ngoài.
Tuyến giáp hoạt động từ tháng thứ 3 trong thời kỳ bào thai, thyroxin xuất
hiện từ tháng thứ 6 – 8 thai kỳ. Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp
tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp năng lượng. Nhưng khả


11

lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/hoặc
tuổi thai < 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến
số: tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max.
+ CRIB – II: là thang điểm được cải tiến từ thang điểm CRIB và được
công bố gần đây, chưa được sử dụng rộng rãi. Thang điểm này áp dụng cho
trẻ có tuổi thai < 32 tuần và gồm 5 biến số: cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ,
giới tính, kiềm dư. Tuy nhiên cách tính điểm khá phức tạp vì ứng với mỗi cân
nặng và tuổi thai tương ứng với 1 điểm khác nhau.
+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): là thang điểm sinh lý
cấp cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh. Thang điểm này gồm 28 biến số
được thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét
nghiệm máu.
+ SNAP – PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối


13

với trẻ sơ sinh mở rộng. Thang điểm này gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
biến: cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai.
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu
sinh. Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ gồm 6
biến số: HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO 2/FiO2, pH, co giật phức
tạp, lượng nước tiểu.
+ SNAPPE – II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng
2000: bệnh từ trung bình đến
nặng. Thang điểm này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó