ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim đang là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng
tăng. Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên
500.000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [12]. Tại Châu Âu, với trên
500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0.4-2%, do đó có từ 2 đến 10
triệu người suy tim [63]. Đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhân
chính của sự nhập viện và liên quan đến tỉ lệ cao tử vong và tái nhập viện [41]
[59]. Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì đợt mất bù
cấp của suy tim mạn, trong số đó có đến 50% bệnh nhân tái nhập viện trong
vòng 6 tháng [56]. Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy
nhiên nếu dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu , sẽ có từ
320.000 đến 1.6 triệu người suy tim cần điều trị [9].
B-type natriuretic peptide (BNP) đã được nghiên cứu trong những năm
gần đây như là một chỉ điểm tình trạng quá tải cuả tim. BNP được bài tiết chính
từ tâm thất và chịu trách nhiệm trong việc tăng áp suất buồng thất, sức căng
thành cơ tim [13][19][18][20]. ProBNP sẽ phân tách thành hai phần với tỉ lệ
tương đương là NT-ProBNP và BNP [57]. (NT- Pro) BNP thật sự có ích trong
việc hỗ trợ chẩn đoán suy tim, đánh giá tình trạng nặng của bệnh, phân loại
nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, theo dõi tình trạng diễn tiến của bệnh
tim, tiên lượng sự suy giảm chức năng thất trái [44]. Năm 2000, Hội Tim mạch
Quốc gia Việt Nam đã xuất bản khuyến cáo đầu tiên về “Xử trí bệnh nhân suy
tim” và gần đây nhất vào năm 2006 đã có khuyến cáo về “Chẩn đoán và điều
trị suy tim” . Trong đó vai trò của chất chỉ điểm tim mạch BNP và NT-ProBNP
được nhấn mạnh trong chẩn đoán suy tim, nhất là trong trường hợp cấp cứu khi
chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn [9][11][14]. Như vậy, việc sử dụng chỉ điểm
1
sinh học NT-ProBNP trong chẩn đoán suy tim, cũng như tiên lượng bệnh là
cần thiết trong chiến lược chẩn đoán và điều trị bệnh nhân suy tim hiện nay.
Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu tương quan NT-
ProBNP và mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA) như của
tác giả Maise AS (2002), Paulo Bettencourt (2004) công trình nghiên cứu giá
gọi là định luật Frank-Starling. Đây là định luật cơ bản làm tiền đề cho các
nghiên cứu sau này.
- William Wethering (Anh), tiếp đến những năm 1960 là sự xuất hiện
của thuốc lợi tiểu và thập kỷ 1970-1980 là các thuốc giãn mạch, thuốc ức chế
men chuyển và thuốc chẹn beta giao cảm. Trong vòng 20 năm nay là sự phát
triển mạnh mẽ của các kỹ thuật can thiệp tim mạch như thông tim, tim nhân
tạo và ghép tim đã mang đến nhiều hy vọng mới cho bệnh nhân suy tim [87].
1.1.3. Phân loại suy tim
3
1.1.3.1. Suy tim cấp và suy tim mạn
Biểu hiện của suy tim tuỳ thuộc vào tốc độ diễn tiến và thời gian để hiện
tượng tích tụ dịch mô kẽ xảy ra. Nhìn chung nếu bệnh tim gốc diễn tiến chậm,
các cơ chế bù trừ có đủ thời gian để hoạt hoá, bệnh nhân có khả năng điều
chỉnh phù hợp với tình trạng thay đổi cung lượng tim. Nếu bệnh lý gốc diễn
tiến nhanh hoặc kèm yếu tố thúc đẩy suy tim, kết quả có thể là tưới máu cơ
quan không đủ hoặc sung huyết cấp tính. Giường tĩnh mạch dẫn lưu về thất bị
ảnh hưởng, gây ra mất bù tim đột ngột kèm theo giảm cung lượng tim và khởi
phát cấp tính các triệu chứng.
Trong suy tim mạn, cơ chế thích nghi được hoạt hoá một cách từ từ và tim
phì đại dần. Những thay đổi này cho phép bệnh nhân điều chỉnh và dung nạp
hiện tượng giảm cung lượng dễ dàng hơn. Khi suy tim trái xảy ra từ từ, tim
phải tạo ra áp lực cao hơn đáp ứng với tình trạng kháng lực mạch máu phổi
cao; trường hợp kháng lực mạch máu phổi tăng cấp tính tới mức tương tự có
thể gây nên bệnh cảnh suy tim phải cấp. Bệnh nhân suy tim mạn có thể đạt
được tình trạng bù trừ nhưng sau đó có thể mất bù cấp tính nếu có yếu tố thúc
đẩy [7].
1.1.3.2. Suy tim phải và suy tim trái
Suy tim thường chỉ bị một bên nếu khởi đầu đột ngột (ví dụ: trong
NMCT). Khả năng chứa máu của hệ tĩnh mạch bên trái nhỏ hơn hệ tĩnh mạch
toàn thân bên phải, và tăng áp lực tĩnh mạch cũng như các triệu chứng kèm
1.1.3.4. Suy tim phía trước và suy tim phía sau
Tăng áp lực trong hệ thống dẫn máu vào một hay hai thất (suy tim phía
sau), cung lượng tim tống máu đi không đủ (suy tim phía trước), hoặc phối
5
hợp cả hai tình trạng trên giải thích triệu chứng lâm sàng của suy tim. Suy tim
trái gây suy tim phải là mẫu hình quan trọng của lý thuyết “suy tim phía sau”.
Aïp lực tâm trương thất trái, nhĩ trái và tĩnh mạch phổi tăng ảnh hưởng dây
chuyền làm tăng áp lực phía sau dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi, cuối
cùng gây suy thất phải và tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống. Ngoài hậu quả sung
huyết tĩnh mạch các cơ quan, suy tim phía sau có thể gây giảm cung lượng
tim kèm tưới máu cơ quan kém (suy tim phía trước). Suy tim phía trước có
thể lý giải nhiều triệu chứng lâm sàng trong suy tim, như lú lẫn do giảm tưới
máu não, mệt mỏi và yếu do giảm tưới máu cơ vân, và giữ muối, giữ nước với
sung huyết tĩnh mạch thứ phát do giảm tưới máu thận. Tình trạng giữ muối và
nước lại làm tăng thể tích dịch ngoại bào và cuối cùng dẫn đến các triệu
chứng sung huyết của tim, vốn do tích tụ dịch nhiều ở cơ quan và mô ngoại
biên.
Cơ chế gây cả suy tim phía trước và suy tim phía sau hiện diện ở đa số
bệnh nhân bị suy tim mạn tính. Tuy nhiên, quá trình sinh lý bệnh, những bất
thường huyết động học và tính chất khởi phát (ví dụ: NMCT cấp, thuyên tắc
phổi cấp) của bệnh nguyên có thể quyết định kiểu suy tim nào chiếm ưu thế.
Trong giai đoạn đầu, suy tim có thể có cung lượng tim bình thường lúc nghỉ
ngơi. Tuy nhiên khi bị stress, ví dụ như khi hoạt động thể lực và giai đoạn có
tăng nhu cầu chuyển hoá, cung lượng tim không thể tăng lên một cách bình
thường, độ lọc cầu thận giảm xuống và các cơ chế giữ muối và nước ở thận
được hoạt hoá. Áp lực đổ đầy thất cũng như áp lực trong nhĩ và hệ thống tĩnh
mạch phía sau tâm thất bị ảnh hưởng có thể tăng một cách bất thường trong
giai đoạn stress. Điều này có thể gây ra sự thấm dịch và các triệu chứng của
sung huyết mô trong khi vận động. Trong những giai đoạn sớm như vậy, nghỉ
ngơi có thể có tác dụng lợi tiểu và mất đi triệu chứng ở nhiều bệnh nhân suy
- Xơ hoá cơ tim
- Hạn chế đổ đầy
+ Viêm màng ngoài tim co thắt
+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn
+ Bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: amyloidosis)
Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về
phía trước không đủ; hậu quả chính của suy tim tâm trương liên quan đến sự
gia tăng áp lực đổ đầy thất và áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra
sung huyết phổi hoặc sung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm
thu gây ra do suy chức năng co bóp cơ tim mạn tính sau hoại tử cơ tim do
nhồi máu trước đó và sự giảm sức co bóp cơ tim cấp tính trong thiếu máu cục
bộ cơ tim. Mặt khác, suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị bệnh động mạch
vành trước tiên là do giảm độ đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim
bình thường, đàn hồi bị thay thế bởi mô sẹo xơ không căng giãn (ví dụ: vùng
NMCT) cũng như do độ giãn tâm trương của cơ tim bình thường bị giảm cấp
tính trong giai đoạn thiếu máu cơ tim thoáng qua. Suy tim ở các bệnh nhân bị
bệnh động mạch vành thường là kết quả của sự kết hợp giữa rối loạn chức
năng tâm thu và tâm trương [7].
1.1.4. Những yếu tố thúc đẩy suy tim thường gặp
- Không tuân thủ (chế độ ăn, dùng thuốc)
- Tăng huyết áp không kiểm soát được
- Nhồi máu cơ tim hay thiếu máu cơ tim
- Rối loạn nhịp tim
+ Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
+ Rung nhĩ, cuồng nhĩ
+ Nhịp nhanh thất
8
- Quá tải thể tích
- Thuyên tắc phổi
- Nhiễm trùng phổi
và giảm lưu lượng tim.
1.1.5.4. Tần số tim
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho
tình trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim
tăng quá nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và
làm tim suy yếu nhanh chóng [60].
1.1.6. Cơ chế bù trừ trong suy tim
1.1.6.1. Bù trừ tại tim
Giãn tâm thất: là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối
tâm trương của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và
theo định luật Frank-Starling sẽ làm tăng sức co bóp các sợi cơ tim nếu dự trữ
co cơ vẫn còn.
Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các
thành tim nhất là trong các trường hợp tăng áp lực trong buồng tim. Việc tăng
bề dày các thành tim chủ yếu để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh và cải
thiện thể tích tống máu bị giảm trong suy tim [16].
10
Hình 1.1: Tế bào cơ thất ở bệnh cơ tim phì đại và suy tim. Sự kích thích
tăng trưởng dẫn đến sự khác biệt về hình thái học của tế bào cơ [35].
1.1.6.2. Bù trừ ngoài tim
- Kích thích hệ thần kinh giao cảm
Khi có suy tim hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng
catecholamine từ các đầöu tận cùng các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra
nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Cường giao cảm sẽ
co mạch ngoại vi như da, cơ thận và các tạng bụng để ưu tiên tưới máu cho
não và tim.
- Kích thích hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron:
Tăng hoạt hoá giao cảm và tưới máu tới thận sẽ kích thích bộ máy cận
cầu thận chế tiết nhiều renin và làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ
hoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp
tim
Triệu chứng Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
- Khó thở
- Khó thở khi ngồi
- Khó thở khi nằm
- Phù (Bệnh nhân cảm thấy)
- Nhịp tim ? 100 lần/phút
- Tiếng ngưạ phi
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ
- Phù
- Ran ẩm ở phổi
- Bóng tim trên X-quang >50%
66
21
33
23
7
31
17
10
13
62
52
81
76
80
99
91
91
93
- Phình hay giãn thất
Hạn chế đổ đầy thất
- Hẹp 2 lá
- Viêm màng ngoài tim co thắt
- Phì đại thất trái
- Xơ hoá nội mạc cơ tim
Bệnh cơ tim
- Tiên phát
+ Bệnh cơ tim phì đại
+ Bệnh cơ tim hạn chế
+ Bệnh cơ tim giãn nở vô căn
(nguyên nhân gia đình, không gia
đình, chu sinh)
- Thứ phát
+ Bệnh động mạch vành
. Nhồimáu cơ tim
. Thiếu máu cơ tim mạn tính
. Thiếu máu cơ tim im lặng
+ Chuyển hoá
. Bệnh cơ tim do rượu
+ Kim loại
. Quá tải sắt
•Tiên phát (hemochromatosis)
•Thứ phát ( truyền lâu ngày)
. Ngộ độc chì
. Ngộ độc Coban
+ Thấp khớp cấp
+ Nhiễm trùng
. Vi khuẩn (Staphylococcus hay
Streptococcus)
. Pheochromocytoma
+ Thuốc
. Disopyramide hay Flecanamide
. Amphetamine, heroin/cocain
. Anthracyclines (doxorubicin)
+ Bệnh khác
. Xơ hoá nội mạc cơ tim
. Bạch cầu cấp và mạn
. Bệnh cơ tim do tăng ure máu
. Ban xuất huyết Scholein-Henoch
. Bệnh u hạt Wegener
. Bệnh tim do xạ trị
. Bệnh amyloid
Đối với nhiều bệnh nhân bị suy tim mạn, có thể xác định yếu tố thúc đẩy
dẫn đến đợt mất bù cấp của suy tim mạn. Nguyên nhân thường gặp nhất của
các trường hợp mất bù ở bệnh nhân suy tim thường là do không chú ý đầy đủ
đến chế độ điều trị đã được kê toa, ví dụ hạn chế muối không đủ, hoạt động
thể lực quá mức và không tuân thủ chế độ điều trị thuốc. Loạn nhịp tim, bao
gồm rối loạn nhịp nhanh nhĩ hoặc thất có và không kèm bệnh động mạch
vành thường gặp ở các bệnh nhân suy tim mạn và có thể khởi phát hoặc làm
nặng thêm triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn. Nhịp chậm quá
mức và không thích hợp trong trường hợp cung lượng tim giảm và phân ly nhĩ
thất ở các bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn cũng có thể thúc đẩy suy tim
mạn do tần số thất không đủ để duy trì cung lượng tim. Nhiễm trùng cấp tính,
đặc biệt viêm phổi, viêm phế quản hoặc các tình trạng nhiễm trùng phổi khác
cũng có thể thúc đẩy suy tim. Bệnh nhân suy tim tăng nguy cơ thuyên tắc
phổi, đặc biệt khi nằm lâu. Các yếu tố thúc đẩy khác bao gồm stress cảm xúc
và thể chất, viêm tim, các bệnh không liên quan (đặc biệt bệnh lý gan thận),
chất ức chế tim (rượu và các độc chất khác), thuốc gây giữ muối và nước
(thuốc kháng viêm non-steroide), thiếu máu cục bộ cơ tim tái phát và bệnh
tim. Các phương tiện cận lâm sàng như định lượng BNP hoặc NT- ProBNP
trong huyết tương, siêu âm tim góp phần xác định chẩn đoán suy tim trong
16
hầu hết trường hợp. ECG và phim ngực thẳng, nghiêng cũng cần thiết trong
mọi trường hợp nghi ngờ suy tim. ECG, phim ngực và siêu âm tim giúp định
lượng độ nặng và nguyên nhân suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim
được dùng phổ biến nhất.
17
Tiêu chuẩn Châu Âu
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim ( lúc nghỉ hay trong lúc gắng sức)
Và
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)
Và
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn
đoán)
Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp [9].
1.2. Tổng quan về BNP và NT-ProBNP
1.2.1. Lịch sử phát triển
BNP là viết tắt của B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu typ B)
hay Brain Natriuretic Peptide, được phát hiện vào năm 1988. Sở dĩ có chữ
brain vì chất này lần đầu được phân lập từ não heo, tuy nhiên, về sau người ta
nhận thấy BNP xuất phát từ tâm thất nhiều hơn từ não [8][18][37][46] và B-
type Natriuretic Peptide sau đó được dùng rộng rãi hơn. Thứ tự phát hiện ra
NP như sau: ANP, BNP, CNP. Các peptide này còn được gọi chung là peptide
nội tiết tim mạch hay các peptide lợi niệu [18].
1.2.2. Cấu trúc sinh hoá và sinh học phân tử các Natriuretic Peptide (NP)
NP: Có 3 dạng peptide là ANP, BNP, CNP. Dạng tiền chất của mỗi chất
được mã hoá bằng mỗi hệ gen khác nhau nhưng sự phân bố và điều hoà tại tổ
chức của chúng thì giống nhau.
(26 aa)
BNP 77-108
NT-proBNP 1-76
Bỏỳt hoaỷt
Hoaỷt õọỹng (32 aa)
Cồ tim
Maùu
Phỏn
õoaỷn
H
2
N
1
7
6
COO
H
COO
H
H
2
N
77
10
8
Hỗnh 1.5:
Sổỷ hỗnh thaỡnh NT-ProBNP [44]
21
PrePro-BNP có 134 acid amin được loại bỏ 26 acid amin để trở thành
Pro-BNP có 108 acid amin. Pro-BNP gồm 2 phần là NT-ProBNP (từ acid
Thời gian bán huỷ 20 phút 120 phút
Cơ chế thải trừ qua Men endopeptidase trung
tính
Thận
Tăng với tuổi + +++
Tương quan với độ thanh
thải cầu thận
-0.20 -0.60
1.2.3.Cơ chế sự phóng thích NT-ProBNP
Hình 1.6: Cơ chế sự phóng thích NT-ProBNP [25]
URO:Urodilatin;NEP:Neutral Endopeptidase;NPR-A, NPR-B, và NPR-
C Natriuretic Peptide receptors A, B, và C; AVP: Arginine Vasopressin;GFR:
Glomerular Filtration Rate; U
Na
V Urinary Sodium Excretion; UV: Urinary
23
Volume; BP: Blood Pressure. Các receptor trung gian của NP được thể hiện
trong dấu ngoặc đơn.
Tác dụng sinh lý của NP sau khi phóng thích từ tim khi thể tích máu tĩnh
mạch trở về tăng lên. Tăng tiết NP làm giảm thể tích máu và huyết tương qua
tác động hợp đồng ở não, thượng thận, thận và mạch máu. Dấu (-) biểu hiện
sự giảm thể tích huyết tương dẫn đến tăng thể tích máu tĩnh mạch trở về, sau
đó sẽ dẫn đến tăng tiết NP.
Tế bào cơ tim tạo bởi nguồn chính là các peptide liên quan BNP trong hệ
tuần hoàn. Gần đây, các nguyên bào xơ cơ tim cũng cho thấy có sản xuất
BNP [73]. Số lượng các đóng góp của nguồn thứ hai này vào nồng độ lưu
hành trong huyết tương là chưa được rõ. Kích thích tổng hợp và bài tiết chính
của peptide ANP và BNP là sức căng của thành cơ tim [42]. Thêm vào đó,
những nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng một số hormon thần
kinh khác có thể sản xuất BNP ở mức độ cận nội tiết hoặc có thể theo kiểu nội
Không có khả năng tổng hợp (NT-
Pro)BNP liên quan đến mất chức năng toàn
vẹn của tế bào cơ, có thể hồi phục với sự
cải thiện chức năng tâm thu thất phải.
Bảng 1.6: Các chất chỉ điểm sinh hoá của suy tim [67]
Chất chỉ điểm Dạng phân tử Kích thước Nguồn gốc từ mô
Natriuretic peptides (a)
N-Terminal Pro-
ANP
Peptide 98 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP99-126 Peptide 28 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP80-96 Peptide 17 acid amin Tim (tâm nhĩ)
Pro-ANP26-55 Peptide 30 acid amin Tim (tâm nhĩ)
25
Copyright: Tài liệu đại học ©