1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương thận (CTT) là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong
chấn thương hệ tiết niệu. CTT có thể đơn thuần nhưng tỷ lệ CTT có tổn
thương phối hợp cũng rất cao, đặc biệt là các tổn thương ổ bụng. Trong vài
thập kỷ gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế và giao thông đô thị ở Việt
Nam, tỷ lệ chấn thương nói chung và CTT nói riêng ngày càng gia tăng.
Trong giai đoạn 1982 - 1995, chỉ có 236 trường hợp CTT được điều trị tại
bệnh viện Việt Đức thì chỉ trong vòng 6 năm tiếp theo (1995 – 2001), số
lượng này tăng lên tới 324 trường hợp [23], [24], [30]. Bên cạnh sự gia tăng
về số lượng thì mức độ nặng và tính chất phức tạp của bệnh cảnh CTT cũng
ngày càng tăng mà tai nạn giao thông là nguyên nhân chính chiếm tới 65,5% 87,5% [30].
Là một chấn thương với bệnh cảnh đa dạng và phức tạp nên đòi hỏi việc
chẩn đoán CTT, phân loại mức độ tổn thương cũng như phát hiện và đánh giá
các tổn thương phối hợp phải nhanh chóng, chính xác để đưa ra biện pháp xử
trí kịp thời và thích hợp nhất. Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho
phép đánh giá một cách khách quan và chính xác mức độ tổn thương thận và
các tạng. Từ năm 1989, Moore đã sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn
thương giải phẫu thận chấn thương thành 5 mức độ. Phân loại này được áp
dụng rộng rãi trên thế giới và đến năm 2001 đã được Hiệp hội phẫu thuật chấn
thương Mỹ (AAST) công nhận là phân độ chính thức để phân loại và đánh giá
mức độ CTT. Tuy vậy, chụp cắt lớp vi tính thông thường cũng có những hạn
chế nhất định. Với những đường vỡ thận nhỏ, ở sâu trong nhu mô thận; những
tổn thương thận bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cận
trong ổ bụng và đặc biệt là với các tổn thương ở cuống thận thì chụp cắt lớp vi
tính thông thường khó phát hiện được. Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa
dãy (multidetector computed tomography) đã khắc phục được những hạn chế


2

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ LIÊN QUAN CỦA THẬN

1.1.1. Giải phẫu của thận
1.1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Thận là tạng đặc có hình hạt đâụ, màu đỏ nâu, trơn láng, nằm ở sau phúc
mạc giữa góc xương sườn VI và cột sống, ngang phía trước cơ thắt lưng. Nhu
mô thận được bọc xung quanh bởi bao thận mỏng, dai và đàn hồi. Thận ở
người trưởng thành có kích thước trung bình 12cm x 6cm x 3cm, trọng lượng
khoảng 150gram.
1.1.1.2. Hình thể trong
+ Xoang thận là 1 khoang nhỏ có kích thước 3 - 5cm nằm trong thận, dẹt
theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa bờ
trong gọi là rốn thận, cao khoảng 1,2 - 3,7cm. Bao quanh xoang là nhu mô
thận. Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh
và tổ chức mỡ đệm.
+ Nhu mô thận gồm 2 vùng là tủy thận và vỏ thận.
Vùng tủy thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thận
(Maplighi), đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh tháp hướng về xoang thận
tạo thành nhú thận và tập trung vào hệ thống bài xuất của thận.
Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ở ngoại vi và lan rộng vào giữa các tháp
thận cho tới xoang thận, đây là nơi mạch máu vào, ra khỏi nhu mô thận.
1.1.1.3. Các khoang sau phúc mạc
Các khoang này tạo bởi lá trước được tăng cường bằng mạc dính sau phúc
mạc. Lá sau hay lá Zuckerkand trải dài từ cơ hoành phía trên xuống đến cơ vuông
thắt lưng và cân chậu. Thận và tuyến thượng thận nằm trong khoang sau phúc mạc
hai bên cột sống, được bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ quanh thận và đều được bọc
một cách lỏng lẻo bằng mạc quanh thận thường được gọi là mạc Gerota.

tương ứng với mỏm ngang đốt sống thắt lưng I.
1.1.2. Hệ mạch máu thận
1.1.2.1. Động mạch thận
+ Nguyên ủy của động mạch thận
Thông thường mỗi bên thận phải và trái có 1 ĐMT cấp máu tách ra từ bờ
bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo
tràng trên 1cm, ngang mức đốt sống thắt lưng I – II.
+ Đường đi, liên quan, kích thước của động mạch thận
Chiều dài trung bình của ĐMT trái là từ 2 - 4cm, còn ĐMT phải dài hơn
ĐMT trái khoảng 1 cm. ĐMT phải chạy ngang trước đốt sống thắt lưng I và đi
chếch xuống dưới ở sau TMCD, chạy dọc sau TMT tới rốn thận. ĐMT trái
chạy ngang hoặc đi xiên xuống dưới vào rốn thận. Trên đường đi, thân ĐMT
chia những nhánh nhỏ phía trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể
thận và phần trên niệu quản. ĐMT chính còn tách những nhánh cho bao thận
và lớp mỡ quanh thận.
1.1.2.2. Tĩnh mạch thận
+ Đường đi, liên quan, tận cùng của tĩnh mạch thận
TMT phải có chiều dài 1,5-3cm, đổ trực tiếp vào bờ phía TMCD và
không nhận nhánh TM khác. TMT trái dài 4,1-7cm, phần lớn chạy vắt ngang
trước ĐMCB ngay dưới nguyên ủy động mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào
bờ trái TMCD ở ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1-2. Trên đường đi,


6
TMT trái sẽ nhận TM thượng thận trái ở phía trên, TM thắt lưng ở phía sau và
TM sinh dục trái ở phía dưới. Mặc dù cả 2 TMT nằm trực tiếp phía trước
ĐMT đi cùng thì mối tương quan này vẫn mang tính chất tương đối. ĐMT ở
sau có thể đi ra trước hơn hoặc dưới hơn so với mức TMT.
1.1.3. Hệ thống đài bể thận
Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Các

Đái máu là dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương hệ tiết niệu trong đó có
CTT. Tuy nhiên, có thể không gặp đái máu trong CTT, mức độ đái máu không
tương quan với mức độ của CTT và cũng không phải là yếu tố chính để đánh
giá tiến triển của CTT. Những tổn thương nặng như đứt vỡ chỗ nối BT-NQ
hoặc huyết khối ĐMT sẽ không biểu hiện đái máu [66], [72], [97]
1.2.1.3. Tình trạng bụng, máu tụ hố thắt lưng
Đa số các bệnh nhân CTT có dấu hiệu đau tức và co cứng cơ vùng thắt
lưng. Kèm theo bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc, bụng chướng và nôn.
Đây là dấu hiệu biểu hiện có tụ máu - nước tiểu ở khoang sau phúc mạc. Bụng
chướng còn kéo dài trong tiến triển của CTT
1.2.1.4. Tình trạng sốc và tổn thương phối hợp
Sốc gặp trong 30-60% trường hợp do tổn thương thận nặng, dập nát, đứt
cuống thận hay CTT đi kèm với bệnh cảnh đa chấn thương. Biểu hiện da xanh
niêm mạc nhợt, mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa tụt dưới 90
mmHg. Xét nghiệm thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương thận
+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Có thể thấy các dấu hiệu gián tiếp của thương tổn thận như bóng thận
bên tổn thương to ra, bờ thận không đều hoặc mất giới hạn, bờ cơ thắt lưng
chậu không rõ nét hoặc mất. Có thể phát hiện tình trạng trong ổ bụng như các
quai ruột non giãn hơi, thành quai ruột dày, cũng như phát hiện thấy sỏi tiết
niệu kèm theo. Có thể phát hiện thấy gãy thân đốt sống thắt lưng đi kèm mà
phần lớn do chấn thương trực tiếp.
+ Siêu âm. Từ năm 1971, siêu âm đã được sử dụng để đánh giá chấn thương
bụng kín. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thuận lợi, an toàn và


8
nhanh tại phòng cấp cứu hoặc trong khi hồi sức. Siêu âm như một thăm khám

9
+ Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp vi tính đa dãy
- Nguyên lý chung của chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính gồm nguồn phát tia X và những bộ phận tiếp
nhận được đặt đối diện với nguồn phát tia X. Hệ thống này quay quanh một
vòng tròn của mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể bệnh nhân.
Chùm tia X được phát ra từ bóng Xquang có cường độ xác định đi qua
một cửa sổ hẹp khoảng vài mm, xuyên qua một bộ phận cơ thể cần thăm
khám, một phần chùm tia X bị cơ thể hấp thụ, phần còn lại đi sang bên đối
diện được bộ phận cảm ứng điện ghi lại, kết quả ghi ở nhiều vị trí khác nhau
của bộ phận cần thăm khám được truyền về trung tâm thu nhận dữ liệu để mã
hóa và chuyển vào bộ phận xử lý số liệu của máy tính phân tích, tạo ảnh, hiện
lên màn hình, sao chép lên phim hoặc ghi vào đĩa từ. Kết quả này cho phép ta
nhận biết được các cấu trúc có độ chênh lệch có tỷ trọng khoảng 0,5% [51]
Việc tái tạo ảnh dựa vào số liệu thu được của nhiều lần đo các đơn vị thể
tích của lớp cắt gọi là ma trận, tức là hàng và cột. Trên một lớp cắt, đơn vị
càng chia thành nhiều hàng và nhiều cột bao nhiêu thì hình ảnh thu được có
độ phân giải càng cao bấy nhiêu. Các ma trận thường được các hãng dùng
hiện nay là 252², 340², 512² và 1024². Cột và hàng tạo ra các đơn vị thể tích
còn gọi là nguyên tố thể tích (Voxel), tập hợp các nguyên tố thể tích sẽ cho ta
một quang ảnh của lớp cắt[53]
Tùy theo sự hấp thụ tia X của mỗi đơn vị thể tích, máy sẽ tính ra tỷ trọng
trung bình của thể tích đó theo đơn vị Hounsfield và chuyển thành hình ảnh,
giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc của bộ phận cần nghiên cứu. Vì vậy
còn gọi phương pháp chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chụp cắt lớp đo tỷ
trọng. Cấu trúc nào hấp thụ tia X càng nhiều thì có tỷ trọng càng cao[51,53]
- Sự phát triển của các máy chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên được G.N. Hounsfield phát minh và
trình bày vào năm 1972, từ đó đến nay đã trải qua bốn thế hệ máy. Thế hệ sau
có nhiều ưu điểm hơn thế hệ trước như thời gian chụp một quang ảnh ngày

nhu mô thận cản quang liền kề trên phim chụp cản quang.


11
- Tổn thương vỡ thận biểu hiện là đường rách vỡ hoàn toàn nhu mô làm
tách rời các cực thận. Các phần thận vỡ còn hoặc mất nuôi dưỡng.
- Tổn thương đường bài tiết với biểu hiện thoát thuốc cản quang ra
ngoài, cần phân biệt với chảy máu do tổn thương mạch có thể thấy được ở thì
chụp sớm ĐM trước khi thuốc cản quang ra đường bài tiết.
- Tụ máu dưới bao là vùng giảm tỷ trọng có hình thấu kính nằm khu trú
giữa vùng vỏ và bao thận.
- Tụ máu quanh thận xâm nhập máu vào lớp mỡ, lan rộng ra vòng quanh
chu vi và có thể đẩy lệch vị trí thận ra trước hoặc phát triển vào khoang chậu
dưới thận.
- CLVT có thể phát hiện chính xác các bệnh lý kèm theo của thận chấn
thương như nang thận, các dị dạng thận.

Hình 1.2. CLVT thấy đường vỡ giữa thận (hình trái) và thoát nước tiểu cản
quang ở thì bài tiết qua đường vỡ giữa thận phải độ IV (hình phải)
Chụp cắt lớp vi tính thông thường là phương pháp có nhiều ưu điểm
trong chẩn đoán CTT. Tuy nhiên, với những đường vỡ nhỏ, ở sâu trong nhu mô
thận hoặc bị che lấp bởi máu tụ hoặc bởi tổn thương các tạng lân cận trong ổ
bụng, đặc biệt là tổn thương cuống thận thì chụp cắt lớp vi tính thông thường khó
phát hiện được. Mặt khác, chụp cắt lớp vi tính thông thường có thời gian thăm
khám tương đối dài, đòi hỏi phải có sự phối hợp tốt của bệnh nhân.
* Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Công nghệ chụp đa dãy cho phép chụp các lớp cắt với độ dày dưới 1mm
và khả năng tái tạo 3D, nâng cao độ phân giải của ảnh đã làm tăng giá trị chẩn




13
Mặt khác, do CLVTĐD thực hiện trong thời gian ngắn nên chụp được
thuốc cản quang trong lòng mạch với đậm độ cao, đồng đều, làm cơ sở tốt cho
dựng ảnh 3D và hình ảnh MIP mạch máu đạt chất lượng cao, không những có
thể tương đương với hình chụp mạch máu mà còn có thể đánh giá được hình
ảnh tổn thương ở nhiều góc độ không gian khác nhau. Đây là ưu điểm lớn của
CLVTĐD trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu, nó đã làm thu hẹp các chỉ
định của chụp mạch chẩn đoán. Trong chẩn đoán CTT, CLVTĐD có thể phát
hiện được các tổn thương nặng như tổn thương cuống thận, huyết khối động
mạch thận, đụng dập hay tổn thương nội mạc động mạch.

Hình 1.3. CLVTĐD cho thấy khối máu tụ dưới bao thận trong CTT độ I,
lớp cắt ngang (hình trái), hình MPR theo mặt phẳng đứng dọc (hình phải)

Hình 1.4. CLVTĐD cho thấy đường vỡ thận và khối máu tụ quanh thận
trong CTT độ III, lớp cắt ngang (hình trái), hình MIP (hình phải)


14

Hình 1.5. CLVTĐ trong CTT độ IV, hình MPR theo mặt phẳng đứng ngang
(hình trái), hình MIP (hình phải): đường vỡ xuyên qua nhu mô lan vào
đường bài tiết.

Hình 1.6 . CLVTĐD cho thấy CT mạch thận, lớp cắt ngang (hình trái) thấy
thận không ngấm thuộc, hình dựng 3D thấy tắc ĐM thận cách nguyên ủy
1,5cm (hình phải)
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI cho thấy rõ hệ thống bài tiết như chụp NĐTM nhưng không

trị phù hợp và tiên lượng bệnh nhân.
Năm 1981, Federle và Mc Aninch [85] phân chia mức độ CTT thành 4
loại trên cơ sở những dữ kiện tìm thấy trên chụp CLVT.
Năm 1989, Moore E và Mc Aninch JW (1992) trên cơ sở những thông
tin chẩn đoán hình thái và chức năng CTT trên chụp CLVT đã đánh giá tổng
thể mức độ CTT và xây dựng phân loại tổn thương giải phẫu CTT thành 5 độ.
Phân loại này được áp dụng rộng rãi tại Mỹ và châu Âu. Đến năm 2001, Ủy
ban phân độ chấn thương tạng (OISC) của Hiệp hội phẫu thuật chấn thương


16
Mỹ (AAST) đã xác nhận là phân loại chính thức để chẩn đoán, tiên lượng và
xác định nhanh các phương pháp điều trị CTT thích hợp [105]
* Bảng phân độ chấn thương thận theo AAST [105]
Độ I: Đụng dập: đái máu đại thể hoặc vi thể, thăm dò tiết niệu bình thường.
Tụ máu: tụ máu dưới bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận.
Độ II: Tụ máu: tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc.
Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, không thoát nước tiểu.
Độ III: Tụ máu: quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí
thận. Đường vỡ: vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, không thoát nước tiểu.
Độ IV: Đường vỡ: đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận
vào đường bài tiết, có thoát nước tiểu ra quanh thận.
Độ V: Đường vỡ: đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp
máu. Mạch máu: chấn thương ĐMT, TMT chính hoặc đứt rời cuống thận.
* Tăng thêm 1 độ đối với chấn thương thận 2 bên cho tới độ III.

Hình 1.7. Phân loại 5 độ chấn thương thận theo AAST (Trích từ [105])


17


18
thận nhưng các phần mạch thường không bị xé rách. Hơn nữa, thể tích hạn
chế của vùng sau phúc mạc xung quanh thận cũng giúp cho việc ngăn chặn sự
chảy máu của các tổn thương thận. Những tổn thương thận nặng có thể được
điều trị nội khoa bảo tồn vì trong phần lớn các trường hợp, sự chảy máu có
thể dừng lại khi hình thành nhiều máu tụ trong cân Gerota [84]. Mặt khác,
thận rất giàu yếu tố mô, các phân tử khởi động quá trình đông máu ngoại sinh,
giúp cho sự cầm máu của các tổn thương thận [100].
Từ những năm 1990, điều trị nội bảo tồn được áp dụng cho cả CTT nặng
độ IV, V có tình trạng lâm sàng ổn định mà không cần tính đến có thoát nước
tiểu và mảnh vỡ mất nuôi dưỡng với hy vọng phần lớn những tổn thương thận sẽ
ổn định mà không cần phẫu thuật [92]. Đánh giá lại chức năng thận bằng chụp
xạ hình thận sau điều trị các chấn thương thận nặng cho thấy sự giảm chức năng
thận sau chấn thương tương ứng với CTT độ III,IV,V là 15%, 30% và 65%
không phụ thuộc vào phương pháp điều trị nội khoa bảo tồn hay phẫu thuật [97].
Những chấn thương phối hợp không ngăn cản điều trị nội bảo tồn mặc dù
tỷ lệ cần thăm dò bụng nhiều hơn chiếm 8,5% so với CTT đơn thuần là 2,1%.
Margenthaler ghi nhận điều trị nội với tỷ lệ thành công cao mặc dù có tới 49,5%
có chấn thương phối hợp. Nghiên cứu của Wessells năm 2000 về điều trị CTT ở
Mỹ trên 1360 bệnh nhân vỡ thận thì chỉ có 23% cần phải phẫu thuật với tỷ lệ cắt
thận lên tới 64% . Điều trị không mổ nên được xem xét đối với tất cả CTT không
có biểu hiện rõ chảy máu từ thận ra ngoài.
Đánh giá đúng các biểu hiện lâm sàng và chỉ định thực hiện sớm chẩn
đoán hình ảnh cho phép phân loại đầy đủ và chính xác các tổn thương thận.
Đây là cơ sở quan trọng nhất để quyết định các phương pháp điều trị với xu
hướng hiện nay là điều trị bảo tồn được đặt lên hàng đầu [45], [66].
1.3.1.1. Chỉ định
+ Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III
Chấn thương thận phần lớn là nhẹ độ I-III và có đến 80-85% CTT có thể

Chảy máu thứ phát là biến chứng sớm thường gặp và nặng nhất của CTT.
Tổn thương độ III và IV được điều trị không phẫu thuật thì tỷ lệ chảy máu
muộn hay thứ phát có thể gặp tới 25% và khoảng thời gian trung bình từ sau


20
chấn thương là 12 ngày (2-36 ngày). Phần lớn nguyên nhân là do rò ĐTMT
hoặc giả phình ĐMT sau chấn thương. Rò ĐTMT có thể đơn thuần hoặc kết
hợp với giả phình ĐMT. Những tổn thương này khi không điều trị sẽ có nguy
cơ vỡ vào đường bài tiết gây đái máu nặng và có thể dẫn đến suy thận, suy
tim và tử vong.
+ Cao huyết áp
Đây là biến chứng muộn sau điều trị bảo tồn CTT liên quan đến bài tiết thái
quá Renin mà nguyên nhân là tình trạng thiếu máu thận do huyết khối ĐMT, hẹp
ĐMT có hoặc không có tổn thương nội mạc, dập nhu mô thận nặng, do khối máu
tụ dưới bao mạn tính và xơ hóa quanh thận đè ép ĐM, nhu mô thận. Chẩn đoán
xác định cần phải chụp ĐMT và lấy mẫu thử Renin để đánh giá, chụp ĐVPX để
tính riêng chức năng từng thận [46], [110].
Chỉ định cắt thận là biện pháp điều trị thường xuyên nhất của tăng huyết
áp do mạch thận sau chấn thương. Phục hồi hẹp ĐMT hoặc cắt thận bán phần
thu được thành công trong một số hiếm các trường hợp. Tăng huyết áp do rò
ĐTMT có thể điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật mở phục hồi. Khối máu
tụ mạn tính dưới bao được dẫn lưu qua da. Đối với xơ hóa quanh thận thì điều
trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi bóc vỏ thận xơ [70].
+ Suy thận
Tỷ lệ suy thận sau CTT nặng là khoảng 6,5% và tăng tới 10% sau mổ chấn
thương mạch thận. Bảo tồn thành công phần nhu mô thận còn chức năng là có
thể thực hiện được. Theo dõi lâu dài chức năng thận bằng chẩn đoán hình ảnh
để có thái độ xử trí lâm sàng thích hợp.
1.3.1.4. Xử trí các biến chứng trong điều trị bảo tồn.

tình trạng mạch máu cuống thận và nhu mô. Chụp CLVTĐD chẩn đoán với
hình ảnh không ngấm thuốc nhu mô thận và không bài xuất cản quang vào
ĐBT. Thăm dò bằng chụp ĐMT là cần thiết để khẳng định chẩn đoán vỡ
cuống thận có hoặc không có huyết khối ĐM. Năm 1973, Cass thực hiện đầu
tiên phục hồi mạch trong mổ, thái độ điều trị này cho phép cứu thận tới 33%
trường hợp [65]. Những kết quả thấp của phẫu thuật đã đưa tới bàn luận về lợi


22
ích của phương pháp đặt stent mạch máu. Sau khi đặt stent, tỷ lệ biến chứng
thấp và tỷ lệ hẹp lại là khoảng 20% [94].
c.Dẫn lưu khối tụ dịch qua da, đặt ống thông niệu quản ngược dòng
Khối tụ dịch hay gặp thường xuyên ở quanh thận. Chỉ định can thiệp
trong trường hợp thoát nước tiểu dai dẳng, nhiễm trùng khối máu tụ nước tiểu
và hình thành áp xe quanh thận.
Wilkinson báo cáo đầu tiên dẫn lưu qua da khối máu tụ ở 2 CTT trẻ em
vỡ rộng giữa thận và đường bài tiết, khối nước tiểu phát triển tách rời hai cực
trên và dưới được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp CLVT. Điều trị dẫn lưu
khối dịch qua da bằng sonde J đặt vào trung tâm vỡ của đường bài tiết dưới
hướng dẫn của siêu âm. Hút liên tục trong 1 tuần, rút bỏ sau 1 và 2 tuần. Các
phần thận vỡ áp sát ngay vào nhau trên siêu âm. Thận vỡ liền nhanh chóng
trên chụp thận sau 1 tuần và thuốc xuống niệu quản tốt. Chụp ĐVPX theo dõi
sau 10 tuần thấy thận bảo toàn chức năng tốt ở cực trên và dưới. Năm 1998,
Hass [67] báo cáo tính an toàn và hiệu quả của sử dụng ống thông niệu quản
điều trị thoát nước tiểu dai dẳng trong CTT nặng và không cần phẫu thuật,
không có biến chứng nhiễm khuẩn, tăng huyết áp và suy thận
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
McAninch (1991) và một số tác giả khác đã thống nhất đưa ra những chỉ
định phẫu thuật như sau:

- Chấn thương trên thận bệnh lý. Dị dạng bẩm sinh tiết niệu sinh dục
phát hiện ở bệnh nhân CTT có tỷ lệ gặp từ 1% đến 23%. Những dị tật này làm
tăng nguy cơ bị CTT với mức độ nặng hơn [55].


24
1.3.2.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
+ Khâu thận bảo tồn
Khâu bảo tồn thận là kỹ thuật phục hồi thông thường nhất, được áp dụng
trong chấn thương vừa và nhỏ ở bất cứ vị trí nào cũng như với chấn thương
lớn vùng giữa thận. Cắt bỏ tổ chức dập nát ở vùng này có thể vào đường bài
tiết và cần khâu lại.
+ Cắt thận bán phần
Chỉ định cắt thận bán phần trong chấn thương cực thận lan rộng phải lấy
bỏ nhiều tổ chức mất nuôi dưỡng. Cắt bỏ cực thận kiểu khoanh tròn và cầm
máu bằng khâu vắt, đóng kín đường bài tiết. Dẫn lưu vùng mổ được đặt ở vị
trí khâu đường bài tiết [78].
+ Phục hồi chấn thương mạch máu thận
Tổn thương cuống thận do chấn thương là ít gặp, theo Cass [69] thì tỷ lệ
là 2,6% trong 1698 CTT, và Carroll [62] là 2,7% trong 1361 CTT. Huyết khối
ĐMT là biến chứng rất hiếm gặp sau CTT kín.
Khi nghi ngờ tổn thương mạch thận trên chẩn đoán hình ảnh cần phải
thăm dò phẫu thuật và phục hồi mạch máu cấp cứu [74], [82]. Thận bắt đầu
tổn thương không hồi phục khi thời gian thiếu máu nóng trên 30 phút. Nếu
thực hiện trong khoảng 12 giờ thì với huyết khối ĐMT thường xuyên chỉ có
1/3 thận bảo tồn được. Ngay khi chẩn đoán và phục hồi mạch sớm, khả năng
bảo tồn chức năng thận chỉ đạt tối đa là 29% [51], [66]
+ Chấn thương bể thận và chỗ nối bể thận niệu quản
Rách chỗ nối BT-NQ không hoàn toàn có thể điều trị theo dõi thành công
hoặc khâu phục hồi. Tổn thương giật dứt chỗ nối sẽ không thể liền mà cần phẫu