B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH LAN ANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ
Số
đuôi SAO chổi TRÊN SIÊU ÂM PHổI ở BệNH
NHÂN
SUY TIM có PHÂN Số TốNG MáU GIảM
Chuyờn ngnh
Mó s

: Tim mch
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và
lòng biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác
và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018

Phan Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

AIS

: Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng phế nang-kẽ

A-lines

: Dòng A

ANP

: Atrial Natriuretic Peptide

B-lines

: Dòng B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BLUE

: Electrocardiogram - điện tâm đồ

EF

: Ejection fraction - Phân suất tống máu thất trái

ESC

: European Society of Cardiology - Hội Tim mạch châu Âu

KLS

: Khoang liên sườn

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

NT-proBNP

: N-Terminal proBNP

NYHA

: New York Heart Association
Phân độ khó thở theo hiệp hội Tim mạch New York

OR(CI 95%)

: Tỷ suất chênh, khoảng tin cậy 95%.

cao. Do vậy suy tim hiện vẫn là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức
khỏe cộng đồng. Theo ESC (2012) tần suất suy tim 1-2% trên quần thể người
trưởng thành ở các quốc gia phát triển và tăng đến > 10% trên dân số những
người > 70 tuổi. Thống kê tại Mỹ năm 2005 có trên 5 triệu người bị suy tim với
chi phí điều trị ước đoán 27,9 tỷ đô la Mỹ [1, 2].
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp đã giúp cải
thiện đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng kết cục sau ra
viện của các bệnh nhân (BN) suy tim vẫn còn rất tồi. Nghiên cứu ESC-HF
pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN
suy tim sau nhập viện là 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú là
7% và tỉ lệ tái nhập viện tương ứng trên 2 quần thể này là 44% và 32%[3].
Suy tim cấp hay những đợt mất bù cấp của suy tim mạn là nguyên nhân
chính dẫn đến tái nhập viện, trong đó tình trạng sung huyết phổi do tăng áp lực
của thất trái và nhĩ trái là một trong những lý do chủ yếu khiến các BN suy
tim phải nhập viện [4]. Tình trạng sung huyết phổi được chứng minh là xảy ra
trước khi có các biểu hiện lâm sàng khởi phát vì vậy đánh giá tình trạng ứ
huyết phổi sẽ giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim mất bù sắp xảy ra, là vấn
đề chính trong chẩn đoán và tiên lượng cho các BN suy tim. Tuy nhiên việc
đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm vẫn còn là thách thức và chưa có tiêu
chuẩn vàng.


siêu âm phổi được xem như là một phần mở rộng thêm của siêu âm tim,
Ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi trong thực hành tim mạch là đánh giá dấu
hiệu “đuôi sao chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay còn gọi là dấu
hiệu B-lines. Tổng số các “B-line” thu được trên các của sổ siêu âm phổi sẽ
cho ra chỉ số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng
mức độ ứ huyết phổi. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy, siêu âm
phổi là một phương tiện chẩn đoán nhanh (chỉ cần khoảng 5 phút), rất dễ thực
hiện với độ chính xác cao và không gây hại [9]. Siêu âm phổi đã được công



CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà
có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/tress ”[16]
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim
Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở
nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi
80-89. Tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 22/1000 người
trong độ tuổi 80-89[17]. Gần đây một nghiên cứu lớn được tiến hành tại
Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam
giới độ tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85. Với
nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85[18]
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim
Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm
và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng tăng
lên theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân trong 1 năm của BN suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam. Tỷ lệ sống sót sau
5 năm ở nam 25% và ở nữ 38%[17]. Trong một nghiên cứu tại Scotland, tỷ lệ tử
vong trong 30 ngày sau ra viện là 10,41% ở nhóm tuổi dưới 55 và tỷ lệ tư vong
trong 5 năm là 46,75%[18]. Ngược lại tỷ lệ này ở nhóm tuổi 75-84 tuổi là

hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.


- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.
1.1.3. Phân độ chức năng và giai đoạn trong suy tim
Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF 2013 và phân độ suy
tim theo NYHA[22, 23]
Các giai đoạn của suy tim theo Phân độ chức năng theo NYHA
AHA/ACCF
A
Có nguy cơ cao bị suy tim Khôn
nhưng chưa có bệnh lý về cấu g
trúc tim hoặc triệu chứng của
suy tim
B
Có bệnh lý về cấu trúc tim I
Không giới hạn về hoạt động
nhưng chưa có dấu hiệu hoặc
sinh. Các hoạt động sinh lý
triệu chứng của suy tim
bình thường không gây ra
các triệu chứng của suy tim
C
Có bệnh lý cấu trúc tim đi I
Không giới hạn về hoạt động
kèm với các triệu chứng

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ESC 2016: có 3 nhóm tiêu chuẩn chính tham gia trong chẩn đoán
suy tim là
-Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành 1
tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn thu
- Tiêu chuẩn thứ 3: Có bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng thất trái
(dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương).
Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim. Và khi BN có
EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các
tiêu chuẩn khác.
Bảng 1.2: Định nghĩa suy tim theo EF[16, 24]
Tiêu
chuẩn

1

2

3

Suy tim EF
giảm(HFrEF)
Triệu chứng ±
dấu hiệu (dấu hiệu
có thể không có
trong giai đoạn
sớm của suy tim
hoặc ở những BN

và/hoặc lớn nhĩ trái
b. RL chức năng
tâm trương

EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35
pg/ml, NT-proBNP >
125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong
các tiêu chuẩn thêm
vào sau:
a. Dày thất trái
và/hoặc lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương


EF được dùng phân loại suy tim và khi BN có EF < 40% cùng với triệu
chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác.
Bảng 1.3: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim[16]
Triệu chứng
Điển hình
Khó thở
Khó thở tư thế
Khó thở kịch phát về đêm
Giảm dung nạp gắng sức
Mệt mỏi
Phù chân
Ít điển hình

Thiểu niệu
HA kẹt

1.2. Ứ huyết phổi ở BN suy tim
Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng
áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong các
mao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sự
phân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặc
trưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi [21].
Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi bao gồm khó thở, phù, rales ẩm ở phổi
và tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng và dấu hiệu điển hình khiến
phần lớn BN suy tim phải nhập viện [21] [22].


Tình trạng tiến triển của suy tim thường thường không được để ý cho
đến khi những triệu chứng hay dấu hiệu này xuất hiện và tăng lên, mặc dù
phần lớn BN suy tim đều có tình trạng quá tải dịch, đặc biệt là tình trạng
sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh X-quang ngực (bóng tim to,
rốn phổi đậm, đường Kerley B đáy phổi, có thể có tràn dịch màng phổi...).
Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10
mmHg. Khi áp lực mao mạch phổi tăng cao vượt quá các kháng lực duy trì dịch
bên trong lòng mạch máu: Áp lực keo của huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh của mô kẽ
thì dịch từ lòng mạch sẽ thoát quản và tích tụ trong khoang mô kẽ phổi gọi là phù
mô kẽ phổi (giai đoạn đầu). Khi áp lực mao mạch phổi tăng nặng thêm thì các phế
nang sẽ tràn ngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử khi đó được gọi
là lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu [21] [23].
Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái hậu quả của
nhiều bệnh, do cản trở dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, kẹt van 2 lá, u
nhầy nhĩ trái), các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [21] [17].
Ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến ở các BN có những đợt mất bù cấp

1.3.2. Tiên lương qua các chỉ số siêu âm tim: EF, Dd, LA
Dd và EF là các thông số có giá trị dự báo mạnh tỷ lệ tử vong đặc biệt
khi BN có độ NYHA III và IV. Những BN có độ NYHA IV và EF < 25% tỷ
lệ sống sót trong 2 năm nếu Dd < 70 mm. Nhưng nếu cùng nhóm BN đó có
Dd > 85 mm thì tỷ lệ sống sót lại giảm xuống rất nhanh còn 20%. Dd lớn và
EF giảm phản ánh trung thực tình trạng suy cơ tim và suy bơm[26]
Theo Rafael Vazquez và cộng sự LA > 26 mm/m2 có ý nghĩa tiên lượng tử
vong ở BN suy tim mạn tính[10, 27].
1.3.3. Một số dấu ấn sinh học (NT- pro BNP, troponin T)
BNP và NT- ProBNP được sinh ra do sự căng dãn quá mức của tế bào cơ
tim. Chính vì vậy mà nồng độ BNP và NT – pro BNP tỷ lệ thuận với mức độ


suy tim. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh NT – Pro BNP là yếu tố tiên
lượng độc lập ở BN suy tim mạn tính. Theo Masson Serger và Latini Roberto,
tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những BN suy tim mãn có nồng độ NT – pro BNP
> 1000 mg/ml [28].
Troponin T đặc hiệu cho cơ tim và có liên quan trực tiếp đến mức độ
hoại tử của cơ tim đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, trong những năm gần đây
nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong
nhóm BN suy tim mạn [29]. Theo Eduardo R. Per và cộng sự tăng Troponin T
là yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn . Theo Stanton, Eric B và cộng
sự trên 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau 1 tháng cho thấy BN
có troponin T tăng sẽ tăng nguy cơ tử vong [30].
1.3.4. Thang điểm tiên lượng
- Thang điểm MUSIC: Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự tiến hành
khảo sát trên 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời gian theo
dõi trung bình là 44 tháng. Trong quá trình nghiên cứu các nhà nghiên cứu đã

20

Tử vong
do tim
(M2)
3
9
5
4
4
3
7
5
40
20

Suy
bơm
(M3)
9
5

Đột tử
(M4)
8
11
7
7

5

6
Huyết áp tâm thu (mỗi 10 mmHg)
7
Liều lợi tiểu (mg/kg/ngày)
8
ƯCMC
9
Chẹn beta giao cảm
10 ƯCTT
11 KTTA
12 Statin
13 Allopurinol
14 Statin
15 Máy tạo nhịp hai buồng
16 ICD
17 Máy tạo nhịp hai buồng + ICD
18 Natri máu (138 – natri máu, mEq/l)
19 100/cholesterol (dl/mg)
20 Nếu hemoglobin < 16, 16 – hemoglobin (g/dl)
21 Nếu hemoglobin > 16, hemoglobin – 16 (g/dl)
22 Bạch cầu lympho (mỗi 5 %)
23 Acid uric (mg/dl)
Thang điểm Élan – HF[31]

HR
1,090
1,089
1,600
1,030
1,354

Bảng 1.6. Thang điểm Élan – HF
STT
1

Yếu tố tiên lượng
Mức độ giảm NT – proBNP ≤ 30%

Điểm
1

NT – proBNP khi ra viên, pg/ml
1500 – 5000

1

5001 – 15000

3

> 15000

4

3

Tuổi ≥ 75

1

4


1.4. Tổng quan về siêu âm phổi [60-61-62]
1.4.1. Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi »
1.4.1.1. Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi’’
Năm 1989 khi Daniel Lichtenstein đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một
dấu hiệu siêu âm của hội chứng phế nang – kẽ. Cho đến nay đã có rất nhiều
tác giả nghiên cứu về vấn đề này: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi,
Lichtenstein, Soldati, Copetti, Mallamaci, Donadio… [27], [28]. Đuôi sao
chổi là tên ban đầu được các tác giả đặt sau đó nhiều tác giả đã đồng thuận về


thuật ngữ ‘’B-line’’ là tên chính thức được chọn để đặt cho các đuôi sao chổi
này [27] [22].

A: Phổi bình thường
Dấu hiệu A-Line

B: Phổi ứ huyết
(Dấu hiệu B-lines)

C: Phù phổi ( B-line
hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.2. A: Phổi bình thường , B: Dấu hiệu “Đuôi sao chổi”, C: Phù phổi
Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơ
bản của nhu mô phổi theo trục ngang: Dấu trượt màng phổi, A-line. Khi phổi
ứ huyết trong hội chứng kẽ - phế nang biểu hiện trên siêu âm phổi là sự xen lẽ
giữa màu đen và màu trắng (tức là có sự xuất hiện của dấu hiệu đuôi sao chổi)
.Trường hợp có phù phế nang thì phổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn
toàn và hoà lẫn của các B-line). ( chú thích hình)


Hình 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines
Cần lưu ý rằng siêu âm phổi thấy 1 - 3 B-line có thể là bình thường, đặc
biệt B-lines là ở vùng sau dưới khi BN nằm lâu. Thực chất cơ chế của việc xuất
hiện B-line là tất cả các nguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như:
Phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [9].
Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng 3mm, khoảng
cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm. Do đó khi siêu âm phổi
nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng là phù mô kẽ, nếu
khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đã tràn vào các phế
nang (phù phế nang). Khi theo dõi BN khoảng cách giữa các B-lines càng
ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [9].
1.4.1.2. Vai trò của B-line trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy, B-line tương quan
chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scaner [34] và Xquang [30] [35]. B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng (NYHA),
với NT-proBNP, EF [36] và áp lực mao mạch phổi bít [37] [32].
Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 BN từ 07 nghiên cứu khác nhau
cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp tại các


phòng cấp cứu với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 92% trong chẩn đoán suy tim
mất bù cấp(). Các kết quả này cũng được chứng minh trong một nghiên cứu đa
trung tâm tiến hành trên 1005 BN từ 07 trung tâm của Italya và cho thấy phương
pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu chứng lâm sàng, X-quang ngực
và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi [6]. Siêu âm phổi
cũng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự thay đổi của tình trạng ứ huyết
phổi sau khi có can thiệp của điều trị [39] [47], [48].
Bảng 1.7. Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong đánh
giá suy tim sung huyết.
Nghiên

giá xung huyết phổi.
Agricola et Nghiên cứu trên 72 BN: Siêu âm phổi được
al 2006 53 BN có EF
ra viện.

BN nằm ngửa.
Ngực được chia
thành 11 khu vực: 3
trước, 3 bên (Bên
phải) và 2 trước, 3
bên( bên trái).

Mallamaci
và cộng sự
2010
[61]

Nghiên cứu 75 BN chạy
thận nhân tạo, siêu âm
phổi và siêu âm tim được
làm trước và sau chạy
thận. Tổng lượng nước
cơ thể được ước tính
bằng cách phân tích trở
kháng điện sinh học.

Siêu âm phổi được
tiến hành trên 28
cửa
sổ.B-lines
được chia thành
các mức độ:
Nhẹ: 5-15 B-lines

tim.
Số điểm B-lines trên siêu
âm phổi tương quan với
X-quang, lâm sàng và
BNP khi nhập viện. Có
sự giảm đáng kể số Blines sau điều trị. Thay
đổi về số điểm B-lines
tương quan với X-quang,
lâm sàng và BNP.
Tình trạng sung huyết
phổi liên quan chặt chẽ với
chức năng tâm thu thất trái
trước và sau điều trị.
Không liên quan giữa xung
huyết phổi và tổng lượng
nước dư thừa trong cơ thể.
ULCs có tương quan
tuyến tính với NYHA và
nồng độ NT-ProBNP,
EF (nhóm BN EF

thời điểm 3 tháng và
6 thang. Tiêu chí
chính là nhập viện vì
suy tim và tử vong
do mọi nguyên nhân

Kỹ thuật siêu âm
phổi
Đầu dò siêu âm bỏ túi
BN tư thế nằm ngửa
hoặc ngồi. Lồng ngực
2 bên chia thành 8
vùng. Lấy lát cắt dọc
có số B-line cao nhất
đại diện cho mỗi
vùng. Tổng B-line 8
vùng phân 3 nhóm:0
B-line,1-2 B-line,
≥3B-line
Siêu âm phổi được
tiến hành trên 28 của
sổ quét.
Chỉ số ULCs là tổng
số B-Line trên 28 cửa
sổ siêu âm.

Kết quả
27% BN tái nhập viện
va tử vong sau 6
tháng.