LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi đã nhận được sự
giúp đỡ tận tình của Viện nghiên cứu Sức khỏe trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung
ương, trường Đại học Y Hà Nội, và thầy cô giáo.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương,
Phòng đào tạo Viện Nghiên cứu Sức khỏe trẻ em, tập thể anh chị em Khoa
Phẫu thuật Gây mê Hồi sức, Khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung ương
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi trường Đại học
Y Hà Nội, những người thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi trong
quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Tiến sỹ Trần Minh
Điển - Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương - Chủ nhiệm khoa Hồi sức
Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã tận tình dạy dỗ và truyền
đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong học tập. Thầy đã luôn động viên,
chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và các bệnh nhi đã hợp tác giúp
đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Lời cảm ơn sau cùng, tôi xin gửi đến những người thân yêu nhất trong
gia đình, bạn bè tôi, những người đã luôn động viên, khích lệ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành tốt luận văn này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 01 năm 2017
Bác sĩ

Nguyễn Trọng Thành


LỜI CAM ĐOAN


congenital heart surgery-1)
TA (truncus arteriosus)
TAPVC (Total anomalous pulmonary
venous connection)
TBS
TGA (Transposition of the great arteries)
TOF (Tetralogy of Fallot)
THNCT
VIS (Vasoactive-inotropic score)

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
Hồi sức Ngoại
Phương pháp điều chỉnh yếu tố nguy
cơ của phẫu thuật tim bẩm sinh.
Thân chung động mạch
Bất thường hoàn toàn đổ về tĩnh mạch
phổi.
Tim bẩm sinh
Chuyển gốc động mạch.
Tứ chứng Fallot.
Tuần hoàn ngoài cơ thể.
Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường
co bóp cơ tim

VSD (Ventricular septal defect)

Thông liên thất.

MỤC LỤC
1.1. Đại cương tim bẩm sinh trẻ em...............................................................3

2.5. Kỹ thuật thu thập thông tin...................................................................33


Số liệu được lấy là biến định lượng và biến phân loại; sau đó, mã hóa tiếp
để xử lý theo các phương pháp thống kê. Đáng chú ý, trong nghiên cứu
này, lượng máu chảy sau phẫu thuật được đo tại 3 thời điểm: sau 4 giờ, 8
giờ và 12 giờ...................................................................................................33
2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu...............................................33
2.7. Sai số và khống chế sai số......................................................................33
2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu..............................................................33
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................35
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi, cân nặng............................35
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và cân nặng...............................35
Chỉ số......................................................................................................35
N..............................................................................................................35
%.............................................................................................................35
p25...........................................................................................................35
Trung vị..................................................................................................35
p75...........................................................................................................35
Tuổi (tháng)............................................................................................35
291...........................................................................................................35
100...........................................................................................................35
2,3............................................................................................................35
3,8............................................................................................................35
9,2............................................................................................................35
≤ 2 tháng.................................................................................................35
65.............................................................................................................35
22,3..........................................................................................................35
>2 tháng..................................................................................................35
226...........................................................................................................35

TGA.........................................................................................................36


24.............................................................................................................36
8,3............................................................................................................36
TOF.........................................................................................................36
22.............................................................................................................36
7,6............................................................................................................36
VSD – CoA hoặc IAA.............................................................................36
21.............................................................................................................36
7,2............................................................................................................36
DORV......................................................................................................36
19.............................................................................................................36
6.5............................................................................................................36
TAPVC....................................................................................................36
19.............................................................................................................36
6.5............................................................................................................36
AVSD.......................................................................................................36
10.............................................................................................................36
3,4............................................................................................................36
ASD.........................................................................................................36
8...............................................................................................................36
2,8............................................................................................................36
ALCAPA..................................................................................................36
5...............................................................................................................36
1,7............................................................................................................36
TA............................................................................................................36
4...............................................................................................................36
1,4............................................................................................................36
Khác........................................................................................................36



74.............................................................................................................39
102...........................................................................................................39
133...........................................................................................................39
< 120.......................................................................................................39
196...........................................................................................................39
67,4..........................................................................................................39
≥ 120.......................................................................................................39
95.............................................................................................................39
32,6..........................................................................................................39
Thời gian cặp ĐMC (phút)....................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
49.............................................................................................................39
67.............................................................................................................39
96.............................................................................................................39
< 100.......................................................................................................39
227...........................................................................................................39
78,0..........................................................................................................39
≥ 100.......................................................................................................39
64.............................................................................................................39
22,0..........................................................................................................39
Thời gian phẫu thuật.............................................................................39
( phút).....................................................................................................39
291...........................................................................................................39
100...........................................................................................................39
180...........................................................................................................39
240...........................................................................................................39


Bảng 3.7: Chỉ số ACT khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể............................40
3.1.3.6 Một số đặc điểm cận lâm sàng sau mổ tại thời điểm khi ra khoa
Hồi sức ngoại (n = 291).................................................................................40
Bảng 3.8: Một số đặc điểm cận lâm sàng sau mổ khi ra khoa hồi sức.....40
Số lượng tiểu cầu (x 106/ mm3)............................................................40
163 ± 57..................................................................................................40
Prothrombin (%)....................................................................................40
61 ± 11.....................................................................................................40
APTT (giây)............................................................................................40
41 ± 12....................................................................................................40
INR..........................................................................................................40
1,5 ± 0,2..................................................................................................40
Anti – Thrombin III (%)........................................................................40
59 ± 14....................................................................................................40
3.2 Mô tả chảy máu sớm và một số yếu tố liên quan..................................41
3.2.1 Lượng máu chảy qua dẫn lưu sau phẫu thuật qua các thời điểm
.....................................................................................................................41
Bảng 3.9: Lượng máu chảy trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật...................41
Chỉ số......................................................................................................41
N..............................................................................................................41
%.............................................................................................................41
p25...........................................................................................................41
Trung vị..................................................................................................41
p75...........................................................................................................41
Lượng máu chảy 4 giờ sau phẫu thuật (ml/kg/ giờ).............................41
291...........................................................................................................41
100...........................................................................................................41
0,56..........................................................................................................41



24,1..........................................................................................................41
Chảy máu ít (< 0,78 ml/kg/giờ)..............................................................41
219...........................................................................................................41
74,9..........................................................................................................41
3.2.2 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu sớm sau phẫu thuật
.........................................................................................................................43
3.2.2.1 Một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật.....................................43
Bảng 3.10: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật
ảnh hưởng đến chảy máu sớm sau phẫu thuật...........................................43
3.2.2.2 Một số yếu tố trong phẫu thuật liên quan chảy máu sớm sau
phẫu thuật...................................................................................................43
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến một số yếu tố trong phẫu thuật liên quan
đến chảy máu sớm sau phẫu thuật..............................................................43
3.2.2.3 Một số yếu tố sau phẫu thuật liên quan đến chảy máu sau phẫu
thuật............................................................................................................44
Bảng 3.12: Phân tích đơn biến một số yếu tố cận lâm sàng khi ra hồi sức
liên quan đến chảy máu sớm sau phẫu thuật..............................................44
3.2.2.4 Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến chảy máu sớm
mức độ nhiều sau phẫu thuật 12 giờ........................................................46
Bảng 3.13: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy
máu sớm sau phẫu thuật...............................................................................46
3.3. Giá trị tiên lượng của chảy máu sau phẫu thuật đến kết quả điều trị
.........................................................................................................................47
3.3.1 Một số kết quả điều trị sau phẫu thuật tim....................................47
Bảng 3.14: Thời gian thở máy và thời gian nằm tại khoa hồi sức ngoại
sau phẫu thuật ( n = 291)..............................................................................47
Kết quả điều trị.......................................................................................47
Trung vị..................................................................................................47



3.3.2.2 Phân tích đa biến một số yếu tố tác động đến thời gian thở máy
.....................................................................................................................51
Bảng 3.17: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian thở máy..................................................................................................51
3.3.3 Phân tích một số yếu tố tác động lên thời gian nằm hồi sức.............52
3.3.3.1 Phân tích tác động của một số yếu tố đến thời gian hồi sức......52
Bảng 3.18: Phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian nằm hồi sức............................................................................................52
TGHS ngắn (< 6 ngày)..............................................................................52
TGHS dài (≥ 6 ngày).................................................................................52
n (%)...........................................................................................................52
n (%)...........................................................................................................52
Tuổi (tháng)...............................................................................................52
≤ 2...............................................................................................................52
Chảy máu trong 12h đầu..........................................................................52
Ít..................................................................................................................52
170(78,0).....................................................................................................52
48(22,0).......................................................................................................52
1..................................................................................................................52
1,2 – 3,7......................................................................................................52
0,012...........................................................................................................52
3.3.3.2 Phân tích đa biến một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hồi
sức................................................................................................................53
Bảng 3.19: Phân tích đa biến một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến thời
gian nằm hồi sức............................................................................................53
3.3.4 Phân tích ảnh hưởng của chảy máu sau phẫu thuật đến kết quả xấu
.........................................................................................................................53
3.3.4.1 Phân tích ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả điều trị xấu
.....................................................................................................................53



sinh có tắc nghẽn (bất thường trở về tĩnh mạch phổi, gián đoạn quai
động mạch chủ) có tình trạng suy tim, phù phổi, cần thiết phải thở máy
và phẫu thuật cấp cứu. Kết quả nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy, 8,3%
bệnh nhân phải thở máy trước phẫu thuật, 5,1% bệnh nhân thở oxy, và
6,9% bệnh nhân phải mở cấp cứu chủ yếu là các bệnh nhân bất thường
trở về tĩnh mạch phổi hoàn toàn có tắc nghẽn và tình trạng phù phổi
cấp trước phẫu thuật. Phẫu thuật trong tình trạng toàn trạng của bệnh
nhân nặng, viêm phổi là một trong những lý do làm tăng thời gian thở
máy và thời gian làm hồi sức , .................................................................59
4.1.4 Đặc điểm của bệnh nhân trong phẫu thuật...................................59
4.1.5 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật..............................................61
4.2 Chảy máu sớm sau phẫu thuật và một số yếu tố liên quan.................63
4.2.1 Chảy máu sớm sau phẫu thuật............................................................63
4.2.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chảy máu sớm sau phẫu thuật
tim mở tim bẩm sinh.....................................................................................65
4.2.2.1 Các yếu tố trước phẫu thuật........................................................65
4.2.2.2 Các yếu tố trong và sau phẫu thuật.............................................66
4.3 Giá trị tiên lượng của chảy máu sớm sau phẫu thuật đến kết quả điều
trị phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh............................................................68


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tần suất các bệnh lý tim bẩm sinh.........................................................................4
Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu..............................................................................................29
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và cân nặng.........................................................35
Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo bệnh lý tim bẩm sinh..................................................36
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ phẫu thuật..........................................37
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật..................................................38
Bảng 3.5: Đặc điểm bệnh nhân trong phẫu thuật.................................................................39


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo tuần hoàn ngoài cơ thể............................................................................14
Hình 1.2: Sơ đồ đông máu...................................................................................................19
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim bẩm sinh là những khuyết tật ở tim và mạch máu lớn trong
lồng ngực do ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong
thời kỳ bào thai , . Tỉ lệ tim bẩm sinh chiếm khoảng 0,8% trẻ sinh ra sống. Tỉ
lệ này cao hơn ở trẻ chết chu sinh (3 - 4%), thai lưu (10 - 25%), và trẻ sinh
non (loại trừ những trường hợp còn ống động mạch) . Phẫu thuật là phương
pháp điều trị triệt để đối với nhiều loại tim bẩm sinh. Trong đó, phẫu thuật tim
bẩm sinh với tuần hoàn ngoài cơ thể là một bước tiến quan trọng cùng với sự
tiến bộ vượt bậc của ngành ngoại khoa.
Tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là hệ thống sử dụng máy tim phổi
nhân tạo nối với hệ thống mạch máu của bệnh nhân nhằm thay thế tạm thời
chức năng tim phổi. Hệ thống này cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa
những tổn thương tim trong phẫu trường bất động và không có máu do tim
ngừng co bóp và làm khô các khoang tim , . Tuần hoàn ngoài cơ thể không
phải là một hệ thống sinh lý nên có thể gây ảnh hưởng đến một số cơ quan
chức năng của cơ thể như gan, thận, phổi, thần kinh trung ương, cũng như các
thành phần hữu hình của máu và các yếu tố đông máu. Ngoài chấn thương do
phẫu thuật, máu phải lưu thông tạm thời qua hệ thống nhân tạo làm khởi phát
các phản ứng bảo vệ của cơ thể. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc trong máy tim
phổi có thể dẫn đến một số biến chứng rối loạn đông cầm máu sau mổ như

1. Đánh giá mức độ chảy máu sớm và xác định một số yếu tố nguy cơ gây
tăng chảy máu sau phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Nghiên cứu giá trị tiên lượng của chảy máu sớm đối với kết quả điều trị
phẫu thuật tim bẩm sinh có tuần hoàn ngoài cơ thể.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương tim bẩm sinh trẻ em
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật tim và mạch máu lớn tạo nên do
những bất thường trong bào thai ở tháng thứ 2-3 của thai kỳ, vào giai đoạn
hình thành các mạch máu lớn từ ống tim nguyên thủy .
1.1.2. Tình hình bệnh tim bẩm sinh

Tim bẩm sinh là một bệnh lý tim mạch ngày càng phổ biến trong thực
hành nhi khoa. Tại các nước phát triển, tỉ lệ tim bẩm sinh từ 0,7% đến 1% trẻ
sinh ra còn sống . Ở Việt Nam, theo báo cáo của các bệnh viện nhi, tim bẩm
sinh chiếm khoảng 1,5% trẻ vào viện và chiếm khoảng 30% đến 55% các
bệnh nhi nhập khoa tim mạch. Theo thống kê của Hoàng Trọng Kim trong 10
năm (1984 – 1994), tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2, có 5.542 trẻ nhập viện do
bệnh tim bẩm sinh, chiếm khoảng 54% số trẻ nhập viện do bệnh lý tim mạch;
trong đó, thông liên thất chiếm 40% bệnh tim bẩm sinh, tứ chứng Fallot 16%,
thông liên nhĩ 13%, còn ống động mạch 7,4%, hẹp eo động mạch chủ 7,3%,
thông sàn nhĩ thất 2,3% . Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010
cho thấy trong tổng số 1.124 bệnh nhân nhập khoa Sơ sinh, có dị tật tim bẩm
sinh được phát hiện là 272 trẻ chiếm 24,2% .
Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tử vong


5–7

Hẹp van động mạch phổi

5–7

Hẹp van động mạch chủ

4–7

Chuyển gốc động mạch

3–5

Thiểu sản thất trái

1–3

Thiểu sản thất phải

1–3

Thân chung động mạch

1–2

Bất thường đổ về tĩnh mạch phổi

1–2

 Tắc nghẽn đường ra thất: hẹp van động mạch phổi; hẹp van động
mạch chủ; hẹp eo động mạch chủ.
 Tắc nghẽn đường vào thất: teo van hai lá; teo van ba lá; nhĩ ba
buồng; tắc nghẽn tĩnh mạch phổi.
Tim bẩm sinh tím
• Tổn thương có giảm dòng máu lên phổi: teo van ba lá; tứ chứng
Fallot; một số hình thái của bệnh một thất có hẹp động mạch phổi.
• Tổn thương có tăng dòng máu lên phổi: Chuyển gốc động mạch.
• Tổn thương phối hợp: bất thường tĩnh mạch phổi; thân chung động mạch.
1.1.4. Điều trị tim bẩm sinh
Tiến bộ của phẫu thuật tim mạch và thông tim chẩn đoán giúp điều trị
các bệnh lý tim mạch trẻ em phát triển song song với các tiến bộ của chuyên
ngành hồi sức nhi khoa. Số bệnh nhi được điều trị bệnh lý tim bẩm sinh trong
các đơn vị hồi sức nhi khoa nói chung và hồi sức tim mạch nhi khoa nói riêng
ngày càng nhiều hơn tại các đơn vị ngoại khoa và hồi sức người lớn so với
các phẫu thuật tim mạch mắc phải. Tối ưu hoá việc chăm sóc cho trẻ nhỏ cần
phải có những hiểu biết tinh tế về các bất thường tim bẩm sinh phức tạp, cơ
chế hô hấp và các sinh lý học, chuyển đổi tuần hoàn ở trẻ sơ sinh, dược lý, cơ


6

học của hỗ trợ tuần hoàn, ảnh hưởng của THNCT đến tim, phổi, não và các
tạng trong ổ bụng, các vấn đề xử lý đường thở, thở máy và suy đa phủ tạng.
Các kiến thức này không chỉ các nhà hồi sức nhi khoa cần biết, mà hơn hết
các bác sĩ nội tim mạch, phẫu thuật tim mạch, và gây mê nhi khoa cần phải
nắm được và hiểu rõ .
Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có thể đưa ra quyết định điều trị tạm
thời hay triệt để. Cụ thể, điều trị tạm thời trong quá trình chờ đợi phẫu thuật
sửa chữa triệt để bao gồm các phương pháp Raskind phá vách liên nhĩ trong