BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ QUANG ĐÌNH NAM

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM
THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ QUANG ĐÌNH NAM

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ
BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM
THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI
Chuyên ngành:

Chấn thương Chỉnh hình

Lời cam đoan
Mục lục
Từ viết tắt
Danh mục các hình, bảng
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

4

1.1. Những đặc điểm chung về bàn chân khoèo

4

1.2. Giải phẫu bệnh

12

1.3. Bệnh sinh

17

1.4. Phân loại BCK ở trẻ em

18

1.5. Điều trị BCK ở trẻ em


4.1. Các đặc điểm của trẻ và mẹ

91

4.2. Kết quả điều trị

97

KẾT LUẬN

121

KIẾN NGHỊ

124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Hình ảnh lâm sàng minh họa
Phụ lục 2: Bệnh án bàn chân khoèo
Phụ lục 3: Bệnh án theo dõi
Phụ lục 4: Bệnh án bàn chân khoèo (nghiên cứu bệnh chứng)
Phụ lục 5: Phân loại Diméglio
Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 7: Thuật ngữ việt - anh




DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh đại thể ở trẻ 3 ngày tuổi

13

Hình 1.2: Cơ bụng chân của trẻ sinh non 6 tháng với BCK 1 bên

14

Hình 1.3: Bàn chân (T) bình thường (A) và bệnh lý (B) nhìn từ trên

16

Hình 1.4: Bàn chân bình thường (A) và bệnh lý (B) nhìn từ trên

16

Hình 1.5: Mức độ của biến dạng thuổng, vẹo trong, xoay trong và khép

21

Hình 1.6: Bó bột kiểu dép

26

Hình 1.7: Biến dạng của bàn chân khoèo

35


Hình 2.2: Vật liệu bó bột

48

Hình 2.3: Các bước bó bột

49

Hình 2.4: Các lần bó bột

50

Hình 2.5: BCK (P), sau 5 lần bó bột có biến dạng lồi khi gập lưng tối đa

51

Hình 2.6: Cắt gân gót qua da (A) tăng độ gập lưng bàn chân (B)

52

Hình 2.7: Nẹp máng bột sợi thủy tinh

52

Hình 2.8: Nẹp giạng Denis Brown tự chế

52



Hình 3.2: Trước (A) & sau (B) cắt ngắn xương hộp
và kéo dài xương chêm trong bàn chân trái
Hình 4.1: BCK không điển hình
Hình 4.2: Giải phẫu dây chằng chày ghe (CG) & gót ghe (GG)

86
99
100

Hình 4.3: Bé gái 6 tháng tuổi bị cứng khớp bẩm sinh (A)
và hình ảnh gân gót (C) 6 tháng sau khi cắt gân (B)

103


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại theo Ponseti I. và Smoley E.

19

Bảng 1.2: Phân loại theo Harrold A. and Walker C.

20

Bảng 1.3: So sánh kết quả điều trị của Cooper D./Dietz F. và Dobbs M.

34

Bảng 3.1: Nguy cơ BCK theo giới


Bảng 3.9: Nguy cơ BCK theo khu vực

65

Bảng 3.10: Tuổi bắt đầu điều trị

66

Bảng 3.11: Các dị tật phối hợp

67

Bảng 3.12: Các biến dạng, mức độ nặng, và BCK không đặc hiệu

68

Bảng 3.13: Mức độ nặng theo dị tật phối hợp

70

Bảng 3.14: Số lần bó bột

71

Bảng 3.15: Số lần bột theo mức độ nặng và lõm

71

Bảng 3.16: Cắt gân theo mức độ nặng

77

Bảng 3.24: Kết quả ban đầu theo tuổi bắt đầu điều trị

78

Bảng 3.25: Kết quả nắn ban đầu theo mức độ nặng

78

Bảng 3.26: Kết quả ban đầu theo biến dạng lõm

79

Bảng 3.27: Kết quả ban đầu theo số lần bột

79

Bảng 3.28: Kết quả ban đầu theo cắt gân

80

Bảng 3.29: Kết quả ban đầu theo tuột bột

80

Bảng 3.30: Kết quả ban đầu theo ban đỏ

81


Bảng 3.38: Kết quả sau cùng theo chương trình nẹp

88

Bảng 3.39: Kết quả sau cùng theo tái phát

89

Bảng 3.40: Kết quả sau cùng theo thời gian theo dõi

89

Bảng 3.41: Các yếu tố liên quan đến kết quả sau cùng
trong phân tích đa biến

90

Bảng 4.1: Kết quả điều trị BCK tại Việt Nam

109

Bảng 4.2: Kết quả ban đầu của phương pháp Ponseti

110

Bảng 4.3: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti

114

Bảng 4.4: Kết quả theo dõi sau cùng của phương pháp Ponseti

Việt Nam nói riêng.


2

Ở thập niên 50, điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh
bằng tay và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I. hoặc kéo giãn nắn chỉnh bằng tay và nẹp theo Bensahel H., Seringe R.. Tuy vậy, một số bệnh
nhân đã không đạt được nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với điều trị bảo tồn
nên sự quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng, các phương pháp bảo tồn bị
quên lãng trong suốt những thập niên sau đó. Các phẫu thuật bàn chân khoèo
được ưa chuộng là theo Turco V., Goldner J. và Simons G.. Cùng với thời
gian, những biến chứng của phẫu thuật như tái phát, chỉnh sửa quá mức, cứng
và đau đã được ghi nhận. Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật trong các nghiên cứu
loạt ca khá cao, trung bình 24%, và kết quả xấu về chức năng vận động và
đau là 73% khi theo dõi lâu dài trung bình 31 năm. Vì vậy, gần đây xu hướng
nắn chỉnh bằng tay và bó bột đang trở lại, đặc biệt là phương pháp Ponseti.
Nhiều công trình cho thấy kết quả nắn chỉnh ban đầu thành công của phương
pháp Ponseti rất cao 92-98%, với sự duy trì chức năng và không đau ở bàn
chân của phương pháp Ponseti đã được minh chứng trong một công trình theo
dõi 35 năm.
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn bàn chân khoèo với nắn chỉnh bằng tay –
bó bột hoặc kéo giãn – nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều
kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không đúng,
khi lớn lên thì phải phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn thường phối hợp
cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp bột hoặc bó bột và nẹp
chỉnh hình ban đêm. Kết quả của phương pháp điều trị bảo tồn vẫn còn nhiều
bàn chân khoèo cần chuyển sang phẫu thuật từ 10-33,7%. Hơn nữa, các công
trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật khá cao 8-19%.
Mặc dù phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ biến tại Việt Nam,
nhưng chưa có công trình báo cáo chi tiết về kết quả nắn chỉnh ban đầu cũng

[17],[76].
Lovell W. và cộng sự đã mô tả BCK như sau [74]:


Bàn chân giữ ở tư thế vuông góc với cổ chân và trục dọc của xương
chày nếu nhìn từ phía trước.



Thường bờ trên của gót chân không nhìn thấy rõ. Xương sên có thể
sờ thấy ở bờ ngoài mặt mu chân và khoang dưới sên bị lấp đầy. Lồi
củ xương ghe có thể sờ thấy ở bên trong.



Nếu thử giạng nửa trước bàn chân sẽ cảm nhận được sự đối kháng và
có thể sờ thấy co rút phần mềm ở bờ trong bàn chân. Thử gập lưng
bàn chân sẽ thấy rõ co rút đáng kể phần mềm phía sau, bao gồm gân
gót và bao khớp sau cổ chân.



Cuối cùng, nếu giữ trẻ đứng thẳng thì trẻ sẽ chống chân trên cạnh
ngoài của bàn chân chứ không phải trên gan chân.

1.1.2. Tần suất
Có sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, với tần
suất 6,8/1000 ở Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 ở người da trắng, 0,76/1000
ở người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 ở người Nhật Bản và 0,39 ở người Trung



6

Tác giả cho rằng gò bó trong tử cung không phải là nhân tố quan trọng
sau khi đánh giá các yếu tố nguy cơ trong phân tích đa biến như thời gian
mang thai kéo dài, thai nặng ký, mẹ trẻ (
8

 Dịch tễ học BCK bẩm sinh vô căn tại Iowa – Hoa Kỳ, 1997–2005
Mục đích nghiên cứu này của Kancherla V. và cộng sự [66] năm 2010 là
đánh giá tần suất và mô tả dịch tễ học của BCK bẩm sinh vô căn ở mẫu dân số
Trung tây Hoa Kỳ dùng dữ liệu từ một hệ thống theo dõi dựa vào dân số và so
sánh với tần suất của những nghiên cứu trước đây. Vì thấy được những hạn
chế về phương pháp trong những nghiên cứu khác, nhóm nghiên cứu đã giới
hạn mẫu là các trẻ BCK bẩm sinh vô căn biệt lập, sinh đơn đủ tháng, sống.
Có 631 trẻ BCK bẩm sinh vô căn từ tháng 01/1997 đến tháng 12/2005
được ghi nhận. Những trường hợp bị loại trừ khi có bất thường về gien và
nhiễm sắc thể hoặc có ít nhất một dị tật lớn ở một cơ quan riêng biệt (như tật
đốt sống chẻ đôi, chẻ môi), hoặc với thai nhi chết hoặc phá thai có chọn lọc,
sinh đa, sinh non (

10

(TSSC=1,45; KTC95%=1,32-1,60); mẹ hút nhiều (>10 điếu/ngày) có nguy cơ
lớn hơn (TSSC=1,88; KTC95%=1,64-2,14).
1.1.5.2. Tuổi mẹ: theo Parker S. [84], tuổi mẹ trẻ liên quan với nguy cơ BCK
giảm (TSSC=0,90; KTC95%=0,83-0,96) với phân tích điều chỉnh, trong khi
đó nguy cơ tăng trong phân tích đơn biến.
1.1.5.3. Trình độ học vấn: liên quan với BCK trong một số nghiên cứu
[27],[84]. Theo Parker S. [84], nguy cơ BCK giảm khi trình độ giáo dục của
mẹ tăng. Mẹ với trình độ giáo dục từ cao đẳng trở lên có nguy cơ thấp nhất
khi so sánh với mẹ có trình độ giáo dục thấp hơn trung học (TSSC=0,69;
KTC95%=0,64-0,75).
1.1.5.4. Số lần sanh: cũng liên quan với BCK ở một số nghiên cứu [27],[84].
Theo Cardy A. [27], số lần mang thai và sanh mổ liên quan có ý nghĩa với
nguy cơ BCK trong nghiên cứu đa biến. Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho
thấy không có sự liên quan giữa tuổi mẹ, trình độ học vấn, và số lần sanh với
BCK [29],[44],[61],[66],[77],[104].
1.1.5.5. Tiểu đường: theo Parker S. [84], mẹ tiểu đường liên quan có ý nghĩa
với BCK. BCK tăng 2 lần ở mẹ có tiểu đường trước khi mang thai
(TSSC=2,39; KTC95%=1,60-3,57), trong khi nguy cơ BCK liên quan với mẹ
bị tiểu đường trong lúc mang thai là khá khiêm tốn (TSSC=1,40;
KTC95%=1,13-1,72). Nhưng Kancherla V. [66] lại cho rằng không có sự liên
quan giữa tiểu đường với BCK.
Các yếu tố khác không có sự liên quan với BCK ở nhiều nghiên cứu như
tình trạng hôn nhân [16],[84], mùa sinh nở [19],[29],[66],[72],[94]; hơn nữa,
các nghiên cứu không xác định được yếu tố nguy cơ ở cha [83],[100].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về BCK chủ yếu dựa vào bệnh viện và
chưa có nghiên cứu về dịch tễ học. Theo số liệu thống kê chưa được công bố
tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô căn là 0,1%