B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH LAN ANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA CHỉ
Số
đuôi SAO chổi TRÊN SIÊU ÂM PHổI ở BệNH
NHÂN
SUY TIM có PHÂN Suất TốNG MáU GIảM
Chuyờn ngnh
Mó s

: Tim mch
: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Th Bch Yn
2. TS. Khng Nam Hng


HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với tất cả sự kính trọng và lòng
biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác
và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018

Phan Thị Lan Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA

: Trường môn tim mạch Hoa kỳ/ Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

AIS

: Alveolar-interstitial syndrome – Hội chứng kẽ -phế nang

A-lines

: Đường A

ALTTĐMP

: Áp lực tâm thu động mạch phổi

B-lines

: Đường B hay còn gọi là dấu hiệu “đuôi sao chổi”

BN


NYHA

: New York Heart Association
Phân độ khó thở theo Hiệp hội Tim Mạch New York

HR(CI 95%)

: Tỷ số nguy cơ, khoảng tin cậy 95%.

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

PCWP

: Áp lực mao mạch phổi bít

PHGTMC (+)

: Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính

RL

: Rối loạn


trị ước đoán 27,9 tỷ đô la Mỹ[1].
Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu kết hợp với điều trị can thiệp đã giúp cải
thiện đáng kể các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim nhưng kết cục sau ra
viện của các bệnh nhân (BN) suy tim vẫn còn rất tồi. Nghiên cứu ESC-HF
pilot (2010) cho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 12 tháng ở BN
suy tim sau nhập viện là 17%, suy tim mạn tính ổn định theo dõi ngoại trú là
7% và tỉ lệ tái nhập viện lần lượt trên 2 quần thể này là 44% và 32%[3].
Trong suy tim cấp hay những đợt mất bù cấp của suy tim mạn, tình trạng
sung huyết phổi do tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái là nguyên nhân dẫn đến
các triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết, đây là một trong những lý
do chính khiến các BN suy tim phải nhập viện[4],[5]. Tình trạng sung huyết
phổi được chứng minh là xảy ra trước khi có các biểu hiện lâm sàng khởi phát
vì vậy đánh giá được ứ huyết phổi sẽ giúp tiên lượng sớm tình trạng suy tim
mất bù sắp xảy ra, là vấn đề chính trong chẩn đoán và tiên lượng cho các BN
suy tim. Tuy nhiên việc đánh giá tình trạng ứ huyết phổi sớm vẫn còn là thách
thức và chưa có tiêu chuẩn vàng.
Siêu âm phổi được xem như là một phần mở rộng thêm của siêu âm tim,
ứng dụng chủ yếu của siêu âm phổi trong thực hành tim mạch là đánh giá dấu
hiệu “đuôi sao chổi” (Ultrasound Lung Comets: ULCs) hay còn gọi dấu hiệu
B-lines, đây là dấu hiệu siêu âm đặc trưng cho hội chứng kẽ - phế nang [6].
Tổng số “B-lines” thu được trên các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ta tính được


9

chỉ số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng nhanh
mức độ ứ huyết phổi [7, 8]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy, siêu
âm phổi là một phương tiện chẩn đoán nhanh, rất dễ thực hiện với độ chính
xác cao và không gây hại [7],[9].
Siêu âm phổi đã được công nhận trong báo cáo khoa học của Hội Tim

10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim
Theo khuyến cáo ESC 2016: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc
trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà
có thể đi kèm với các dấu hiệu (VD: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù
ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến
cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng
sức/tress ”[15],[16].
1.1.2. Dịch tễ học suy tim
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc suy tim
Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở
nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi
80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 22/1000 người
trong độ tuổi 80-89[17]. Một nghiên cứu lớn khác được tiến hành tại Scotland
từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới độ
tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới
tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85[18].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong trong suy tim
Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy
bơm và rối loạn nhịp. Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao. Tỷ lệ này cũng
tăng lên theo tuổi. Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân trong 1 năm của BN suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống
sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [17]. Nghiên cứu tại Scotland trên
các BN suy tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ra viện là 10,41% ở nhóm BN
tuổi dưới 55 và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 46,75%, ngược lại tỷ lệ này ở nhóm

hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn
(acute decompensation of chronic HF).


12

- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn
hoặc cấp với bằng chứng quá tải thể tích.
- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu
chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng.
- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và
hình ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch
phổi bít.
1.1.3.2. Phân độ chức năng và giai đoạn trong suy tim
Bảng 1.1. Các giai đoạn của suy tim theo AHA/ACCF 2013 và phân độ suy
tim theo NYHA [20]
Các giai đoạn của suy tim theo
AHA/ACCF
A
Có nguy cơ cao bị suy tim
nhưng chưa có bệnh lý về
cấu trúc tim hoặc triệu
chứng của suy tim
B
Có bệnh lý về cấu trúc tim
nhưng chưa có dấu hiệu
hoặc triệu chứng của suy
tim
C
Có bệnh lý cấu trúc tim đi

lực nào. Triệu chứng cơ năng của suy
tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một
vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu
chứng cơ năng gia tăng.

III

D

Suy tim kháng trị cần có IV
những biện pháp can thiệp
đặc hiệu


13

1.1.4. Chẩn đoán suy tim
1.1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ESC 2016[15],[16] có 3 nhóm tiêu chuẩn chính giúp chẩn đoán suy
tim là:
- Tiêu chuẩn thứ 1: Triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim gộp lại thành 1
tiêu chuẩn.
- Tiêu chuẩn thứ 2: Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn thu
- Tiêu chuẩn thứ 3: Có bất thường cấu trúc và/ hoặc chức năng thất trái
(dày thất trái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương).
Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúp phân làm 3 loại suy tim. Và khi
BN có EF < 40% cùng với triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim thì không
cần các tiêu chuẩn khác.
Bảng 1.2. Định nghĩa suy tim theo EF[15],[16]
Tiêu

trong giai đoạn sớm của
suy tim hoặc ở những BN
đã điều trị lợi tiểu)

EF 40-49%
1. Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35 pg/ml,
NT-proBNP > 125 pg/ml)
2. Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương

EF ≥ 50%
1.Peptide lợi niệu Na
tăng (BNP > 35 pg/ml,
NT-proBNP > 125 pg/ml)
2.Có ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn thêm vào sau:
a. Dày thất trái và/hoặc
lớn nhĩ trái
b. RL chức năng tâm
trương

1.1.4.2. Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim
Bảng 1.3. Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim[2],[15, 16].
Triệu chứng
Điển hình


Thở khò khè

Giảm cân (trong HF tiến triển)

Cảm giác sưng phồng

Tiếng thổi tim

Ăn mất ngon

Phù ngoại biên

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Ran phổi

Trầm cảm

Tràn dịch MP

Đánh trống ngực

Nhịp tim nhanh

Choáng váng

Mạch không đều

Ngất

thì dịch từ lòng mạch sẽ thoát quản và tích tụ trong khoang mô kẽ phổi gọi là phù
mô kẽ phổi (giai đoạn đầu). Khi áp lực mao mạch phổi tăng nặng thêm thì các phế
nang sẽ tràn ngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử khi đó được gọi
là lụt phế nang, dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu[5],[21].
Các nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi: Suy thất trái do hậu quả
của nhiều bệnh, do cản trở dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, kẹt van 2
lá, u nhầy nhĩ trái), các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [5] ,[20].
Ứ huyết phổi là tình trạng phổ biến ở các BN có những đợt mất bù cấp
của suy tim mạn. Nó liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: Tình
trạng quá tải dịch trong thất trái ở BN phân suất tống máu giảm hoặc sự tái
phân bố dịch trong phổi. Triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho tình
trạng ứ huyết phổi thường biểu hiện muộn. Việc xác định ứ huyết phổi sớm
bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn đáng tin cậy và khách
quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho
bác sĩ lâm sàng. Ở những BN suy tim mạn khi tình trạng mất bù cấp sắp xảy
ra, thường có thời gian ủ bệnh nhiều ngày và nhiều tuần, trong đó có sự tích tụ


16

dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang. Phát hiện và điều trị ứ huyết
phổi trước khi nó thực sự có các biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng có thể ngăn
ngừa được việc tái nhập viện và tiến triển của suy tim. Khi tình trạng ứ huyết
phổi được giải phóng tiên lượng BN sẽ tốt hơn.
Một số phương pháp vẫn đang được dùng để đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi như: X-quang ngực (ứ huyết phổi thường biểu hiện trên X-quang ở giai
đoạn muộn và không chính xác, với độ nhạy và độ đặc hiệu không cao), chụp
cắt lớp vi tính (phức tạp và không được chỉ định rộng rãi), đo áp lực mao
mạch phổi bít qua catherter (phương pháp này có độ chính xác cao tuy nhiên
đây là phương pháp xâm lấn, và không được sử dụng rộng rãi. Đánh giá tình

Roberto, tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt ở những BN suy tim mãn có nồng độ NT –
pro BNP > 1000 mg/ml [27].
Troponin T đặc hiệu cho cơ tim và có liên quan trực tiếp đến mức độ
hoại tử của cơ tim đang được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng trong việc chẩn
đoán và tiên lượng nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, trong những năm gần đây
nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh việc tăng nồng độ Troponin T
làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong
nhóm BN suy tim mạn [28]. Theo Eduardo R. Per và cộng sự tăng Troponin T
là yếu tố tiên lượng xấu cho BN suy tim mạn . Theo Stanton, Eric B và cộng
sự trên 211 BN suy tim mãn NYHA III, IV theo dõi sau 1 tháng cho thấy BN
có troponin T tăng sẽ tăng nguy cơ tử vong [29].
1.3.4. Một số thang điểm tiên lượng ở BN suy tim
- Thang điểm MUSIC [25],[30]: Năm 2003 Rafael Vazquez và cộng sự
tiến hành khảo sát trên 992 BN suy tim mạn từ 4/2003 đến 12/2004, với thời
gian theo dõi trung bình là 44 tháng. Trong quá trình nghiên cứu các nhà
nghiên cứu đã chọn ra 10 thông số có giá trị tiên lượng độc lập. Bằng thuật
toán phân tích hồi quy đa biến các nhà nghiên cứu đã xây dựng lên thang
điểm MUSIC
Bảng 1.4. Thang điểm MUSIC[25],[30]
Thành phần

Tử vong

Tử vong

Suy

chung

do tim

5

5

5

Rung nhĩ

3

(M4)
8
11

LBBB hoặc IVCD

7

NTT/T hoặc NNTKBB

3

4

7

MLCT < 60 ml/phút/1,73 m2

4


40

40

40

7
40

BN nguy cơ cao nếu tổng điểm >
20
20
20
20
- Thang điểm Seattle Heart Failure Model (SHFM)[31]: Ra đời năm
2006 dựa trên nghiên cứu PRAISE1[32], SHFM dự đoán khá chính xác khả
năng sống còn của những BN với việc sử dụng 21 thông số thông dụng. Thời
điểm đánh giá biến cố tử vong 6 tháng và 1 năm.
Bảng 1.5. Thang điểm Seattle Heart Failure Model
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10



19

13 Allopurinol
14 Statin
15 Máy tạo nhịp hai buồng
16 ICD
17 Máy tạo nhịp hai buồng + ICD
18 Natri máu (138 – natri máu, mEq/l)
19 100/cholesterol (dl/mg)
20 Nếu hemoglobin < 16, 16 – hemoglobin (g/dl)
21 Nếu hemoglobin > 16, hemoglobin – 16 (g/dl)
22 Bạch cầu lympho (mỗi 5 %)
23 Acid uric (mg/dl)
- Thang điểm Élan – HF [33]: Thang điểm Élan – HF

1,571
0,630
1,000
0,730
0,790
1,050
2,206
1,124
1,336
0,897
1,064
là một thang


NYHA khi ra viện III/IV
Phân tầng nguy cơ tử vong theo thang điểm Élan-HF

Điểm
1
1
3
4
1
1
1
1
1
1


20

Bảng 1.7. Nguy cơ tử vong theo thang điểm Élan-HF[33]
Điểm Élan-HF
Mức độ nguy cơ Tỷ lệ tử vong (%)
≤2
Thấp
3,6
3-4
Trung bình
9,2
5-7
cao
23,5



21

1.1A). Khi phổi ứ huyết trong hội chứng kẽ - phế nang biểu hiện trên siêu âm
phổi là sự xen lẽ giữa màu đen và màu trắng tức là có sự xuất hiện của dấu
hiệu đuôi sao chổi hay dấu hiệu B-lines (hình 1.1B). Trường hợp có phù phế
nang thì phổi trắng hoàn toàn là sự kết hợp và hoà lẫn vào nhau của các
đường B-lines (hình 1.1C)
1.4.1.2. Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu B-lines .
Hình ảnh siêu âm phổi bản thân nó là những hình ảnh giả do phản xạ của
sóng siêu âm từ đường màng phổi lá thành theo mặt phân cách giữa khí và dịch
của vách liên thùy. Sóng siêu âm đi qua tổ chức phổi bình thường ứ khí sẽ hình
thành các hình ảnh giả do phản xạ hoàn toàn của sóng siêu âm tạo ra các đường
nằm ngang lặp đi lặp lại với những khoảng cách bằng với khoảng cách từ lá
thành màng phổi đến da. Những đường đó gọi là đường A-Lines (hình 1.1A).
Trong hội chứng mô - kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phế
nang, nhiều hơn dịch tích tụ trong lòng các phế nang. Sóng âm khi đến màng
phổi, gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại. Sóng âm di chuyển
tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng
hưởng, tạo ra dấu hiệu đuôi sao chổi hay B-Lines.(hình 1.2)


22

Hình 1.2. Cơ sở vật lý của sự hình thành B-lines trên siêu âm phổi [35, 36]
- Chẩn đoán đường B-lines (Hình1.3): Đường B-lines trên siêu âm phổi
cần thỏa mãn đủ 4 đặc điểm sau [35],[36]:
- Bắt đầu từ đường màng
phổi đến gờ màn hình

cho thấy B-lines rất hữu ích trong chẩn đoán các nguyên nhân khó thở cấp tại
các phòng cấp cứu với độ nhạy là 94,1% và độ đặc hiệu là 92,4% trong chẩn
đoán suy tim mất bù cấp [41]. Các kết quả này cũng được chứng minh trong một
nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 BN từ 07 trung tâm của Italya và
cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với các triệu chứng lâm
sàng, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trong đánh giá tình trạng ứ huyết
phổi [42]. Siêu âm phổi cũng là một công cụ hữu ích để đánh giá sự thay đổi
của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều trị[34],[43].
1.4.2.2. Vai trò của chỉ số ULCs trong tiên lượng BN suy tim.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy vai trò của B-line trong tiên
lượng BN suy tim[12],[13],[44],[45]: Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra
viện có liên quan đến tiên lượng tái nhập viện của BN suy tim, chỉ số ULCs và
có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như: mức
độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP.
Các BN suy thận giai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ huyết
phổi rất nặng (chỉ số ULCs > 60 ) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với BN
ứ huyết phổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line) [46].


24

1.4.3. Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-lines
1.4.3.1. Ưu điểm
- Siêu âm phổi là phương pháp an toàn, BN không phải chịu một lượng
ion phóng xạ như chụp X-quang, CT- scanner.
- Thời gian tiến hành kỹ thuật nhanh thường chỉ mất có vài phút, trung bình
từ 5-7 phút, nhiều tác giả đã ghi nhận thời gian tiến hành kỹ thuật < 3 phút.
- Đối với các BN được nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm
tim, và các khoa chăm sóc đặc biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là
100%, sự thay đổi B-line giữa những lần quan sát liên tục là
- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khi
siêu âm phổi trên BN có bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá
phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với
nhu mô phổi bị xơ và khô)[48]. Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào
các thăm khám lâm sàng, siêu âm tim. Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng Blines theo tư thế BN, với số B-lines ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư
thế ngồi [49].
1.5. Các nghiên cứu về chỉ số ULCs trên thế giới và Việt Nam
1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về giá trị tiên lượng của chỉ số ULCs
trên BN suy tim
Nghiên cứu Fencesca Frassi và cộng sự năm 2007[45], trên 290 BN nhập
viện vì khó thở và/hoặc đau ngực, siêu âm phổi được đánh giá tại thời điểm nhập
viện trên 28 cửa số siêu âm, tất cả BN được theo dõi trong khoảng thời gian
trung bình 16 tháng. Kết quả 62 BN có biến cố: 19 BN tử vong, 3 BN nhồi máu
cơ tim không tủ vong, 20 BN suy tim cấp nhập viện, 20 BN tử vong không do
tim mạch. Xác suất sống sót không có biến cố trong vòng 16 tháng cao nhất ở
nhóm BN có chỉ số ULCs nhập viện 30 (19%) với p< 0,001, kiểm định Log-rank. Chỉ số ULCs có